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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234On-line version ISSN 1980-220X

Abstract

GOTTEMS, Leila Bernarda Donato; SANTOS, Maria do Livramento Gomes dos; CARVALHO, Paloma Aparecida  and  AMORIM, Fábio Ferreira. Estudo dos casos notificados como incidentes em um hospital público de 2011 a 2014. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2016, vol.50, n.5, pp.861-867. ISSN 0080-6234.  https://doi.org/10.1590/s0080-623420160000600021.

OBJETIVO

Analisar os incidentes notificados em um hospital público do Distrito Federal, segundo as características e os desfechos quando envolveram pacientes.

MÉTODO

Estudo descritivo e retrospectivo dos incidentes notificados entre janeiro de 2011 e setembro de 2014.

RESULTADOS

Notificados 209 incidentes categorizados em ocorrência comunicável (n = 22, 10,5%), quase evento (n = 16, 7,7%), incidente sem dano (n = 4, 1,9%) e incidente com dano (eventos adversos) (n = 167, 79,9%). A idade média dos pacientes foi de 44 anos e o tempo da internação até o momento do incidente teve média de 38,5 dias. Os enfermeiros foram os que mais notificaram (n = 55, 67%). Nenhum desfecho resultou em morte.

CONCLUSÃO

Os incidentes relacionados a sangue/hemoderivados, dispositivos/equipamento médico, acidentes do doente e medicação/fluidos endovenosos foram os mais frequentes. Recomenda-se padronizar os processos de notificação e potencializar a participação dos profissionais no manejo dos incidentes.

Keywords : Segurança do Paciente; Gestão de Riscos; Qualidade da Assistência à Saúde; Avaliação de Serviços de Saúde.

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