1) Atividade de vida: manter um ambiente seguro
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Desmaio |
Desmaio ausente |
Acompanhar durante a mobilização no leito e/ou deambulação |
Aconselhar a não ficar em posição ortostática sem auxílio dos profissionais de enfermagem e/ou acompanhantes |
Aconselhar o acompanhante a comunicar qualquer alteração sensorial |
Manter seguro no leito por meio da elevação das grades de proteção |
Garantir a permeabilidade das vias aéreas durante a ocorrência do desmaio |
2) Atividade de vida: comunicar-se
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Confusão |
Confusão ausente |
Avaliar o risco de quedas |
Avaliar o nível de consciência |
Manter seguro no leito por meio da elevação das grades de proteção |
3) Atividade de vida: respirar
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Arritmia |
Arritmia ausente |
Auscultar as bulhas cardíacas |
Avaliar a pressão arterial, ritmo, frequência cardíaca, frequência de pulso e a frequência e profundidade das respirações |
Avaliar o nível de consciência |
Avaliar o ritmo cardíaco mostrado no monitor multiparamétrico |
Manter as vias aéreas pérvias |
Monitorar a ocorrência de arritmias e instabilidade hemodinâmica |
Monitorar sinais e sintomas de baixo débito cardíaco (alteração do nível de consciência, hipotensão ou choque, congestão pulmonar e dor torácica anginosa) |
Puncionar acesso intravenoso |
Realizar eletrocardiograma de 12 derivações no leito |
Débito cardíaco prejudicado |
Débito cardíaco adequado |
Avaliar a coloração e temperatura das extremidades |
Avaliar a pressão arterial, ritmo, frequência cardíaca, frequência de pulso e a frequência e profundidade das respirações |
Avaliar o nível de consciência |
Investigar a presença de dor torácica |
Manter a cabeceira do leito elevada de 30º a 45º |
Realizar balanço hídrico |
Dispneia |
Dispneia ausente |
Auscultar os sons respiratórios |
Avaliar a coloração e temperatura das extremidades |
Avaliar a pressão arterial, ritmo e frequência de pulso e a frequência e profundidade das respirações |
Instalar oxigenoterapia, conforme necessidade |
Manter a cabeceira do leito elevada de 30º a 45º |
Manter as vias aéreas pérvias |
Dor irradiada |
Dor irradiada ausente |
Avaliar a intensidade, localização e o tempo da dor |
Avaliar pressão arterial, ritmo, frequência cardíaca, frequência de pulso e a frequência e profundidade das respirações |
Investigar a satisfação com o controle medicamentoso da dor |
Dor no peito |
Dor ausente no peito |
Avaliar resposta da dor (escala de dor) após uso do analgésico. |
Investigar a satisfação com o controle medicamentoso da dor |
Investigar atitude em relação à dor |
Manter a cabeceira do leito elevada de 30º a 45º |
Manter o ambiente calmo e tranquilo |
Realizar eletrocardiograma de 12 derivações no leito |
Parada cardiorrespiratória |
Parada cardiorrespiratória ausente |
Iniciar a ressuscitação cardiopulmonar precoce |
Perfusão tissular periférica prejudicada |
Perfusão tissular periférica adequada |
Avaliar a coloração e temperatura das extremidades |
Instalar oxigenoterapia, conforme necessidade |
Monitorar a saturação de oxigênio |
Monitorar enchimento capilar |
4) Atividade de vida: comer e beber
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Náusea |
Náusea ausente |
Avaliar controle da náusea |
Auxiliar na realização da higiene oral |
5) Atividade de vida: eliminar
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Função renal prejudicada |
Função renal adequada |
Avaliar condição geniturinária |
Instalar cateter urinário, se necessário |
Realizar balanço hídrico |
6) Atividade de vida: higiene pessoal e vestir-se
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Capacidade para executar o autocuidado prejudicada |
Capacidade para executar o autocuidado adequada |
Avaliar capacidade para tomar banho |
Auxiliar durante a troca de roupas |
Auxiliar na higiene corporal e oral |
Estimular mobilidade na cama |
Facilitar a capacidade para comunicar necessidades e sentimentos |
7) Atividade de vida: controlar a temperatura do corpo
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8) Atividade de vida: mobilizar-se
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Fadiga |
Fadiga ausente |
Investigar as causas da fadiga |
Manter o ambiente sem estímulos luminosos, sonoros e olfativos de grande intensidade |
Solicitar avaliação do serviço de fisioterapia |
9) Atividade de vida: trabalhar e distrair-se
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Ansiedade |
Ansiedade ausente |
Solicitar avaliação do serviço de psicologia |
Facilitar a capacidade para comunicar necessidades e sentimentos |
Emoção negativa |
Emoção negativa ausente |
Solicitar avaliação do serviço de psicologia |
10) Atividade de vida: exprimir sexualidade
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11) Atividade de vida: dormir
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Insônia |
Insônia ausente |
Agrupar os horários para os procedimentos de enfermagem, evitando a interrupção do sono noturno |
Instruir sobre a importância do sono noturno para sua recuperação |
Manter o ambiente sem estímulos luminosos, sonoros e olfativos de grande intensidade |
Proporcionar conforto no leito |
12) Atividade de vida: morrer
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Medo da morte |
Medo da morte ausente |
Facilitar capacidade da família para participar no plano de cuidado |
Facilitar capacidade para comunicar necessidades e sentimentos |
Promover uma escuta ativa |