Nefrite lúpica em pediatria

Pinheiro, Sergio Veloso Brant; Dias, Raphael Figuiredo; Fabiano, Rafaela Cabral Gonçalves; Araujo, Stanley de Almeida; Silva, Ana Cristina Simões e

doi:10.1590/2175-8239-JBN-2018-0097

Sergio Veloso Brant Pinheiro

Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Raphael Figuiredo Dias

Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Rafaela Cabral Gonçalves Fabiano

Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Stanley de Almeida Araujo

Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Ana Cristina Simões e Silva Correspondência para: Ana Cristina Simões e Silva. E-mail: acssilva@hotmail.com

Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Belo Horizonte, MG, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-9222-3882

Correspondência para: Ana Cristina Simões e Silva. E-mail: acssilva@hotmail.com

Figuras (3)
Tabelas (3)

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Figura 1
Esquema da patogênese da nefrite lúpica.

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Figura 2
Características e especificidade da histopatologia da nefrite lúpica. Adaptado de Jennette et al. (1983).⁶⁸68 Jennette JC, Iskandar SS, Dalldorf FG. Pathologic differentiation between lupus and nonlupus membranous glomerulopathy. Kidney Int 1983;24:377-85.

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Figura 3
Classificação histopatológica da nefrite lúpica segundo os critérios estabelecidos pela Sociedade Internacional de Nefrologia e pela Sociedade de Patologia Renal (ISN/RPS) em 2003 e revisados em 2018.⁴⁸48 Wilhelmus S, Alpers CE, Cook HT, Ferrario F, Fogo AB, Haas M, et al. The revisited classification of GN in SLE at 10 years: time to re-evaluate histopathologic lesions. J Am Soc Nephrol 2015;26:2938-46.,⁴⁹49 Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel GB, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241-50.,⁵¹51 Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, Bruijn JA, Colvin RB, Cook HT, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 2018;93:789-96. DOI: 10.1016/j.kint.2017.11.023
https://doi.org/10.1016/j.kint.2017.11.0...

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Tabela 1
Critérios clínicos e imunológicos utilizados no sistema de classificação do grupo The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)

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Tabela 2
Modificações propostas pelo National Institutes of Health (NIH) no sistema de escore de atividade e cronicidade na nefrite lúpica

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Tabela 3
Resumo do tratamento proposto para a nefrite lúpica pediátrica de acordo com a classificação histopatológica⁴4 Mohan C, Putterman C. Genetics and pathogenesis of systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Nat Rev Rheumatol 2015;11:329-41.^,²⁷27 Vachvanichsanong P, McNeil E. Pediatric lupus nephritis: more options, more chances? Lupus 2013;22:545-53.^,⁴⁰40 Klumb EM, Silva CA, Lanna CCD, Sato EI, Borba EF, Brenol JCT, et al. Consensus of the Brazilian Society of Rheumatology for the diagnosis, management and treatment of lupus nephritis. Rev Bras Reumatol 2015;55:1-21.^,⁴⁵45 Kashgarian M. Clinical significance of renal biopsy in subacute lupus erythematosus. Transfusion Sci 1992;13:135-44.^,⁶⁰60 Nasr SH, D'Agati VD, Park HR, Sterman PL, Goyzueta JD, Dressler RM, et al. Necrotizing and crescentic lupus nephritis with antineutrophil cytoplasmic antibody seropositivity. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:682-90.

61 Kettritz R. Vasculitis: A CLEAR argument for targeting complement in ANCA vasculitis. Nature Rev Nephrol 2017;13:448-50.^-⁶²62 Austin HA 3rd, Klippel JH, Balow JE, le Riche NG, Steinberg AD, Plotz PH, et al. Therapy of lupus nephritis. Controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. New Engl J Med 1986;314:614-9.

Critérios clínicos
1. Lúpus cutâneo agudo, incluindo:
Eritema malar do lúpus (não conta se lúpus malar discoide)
Lúpus bolhoso
Variante necrólise epidérmica tóxica do lúpus
Eritema maculopapular do lúpus
Eritema fotossensível do lúpus
na ausência de dermatomiosite
OU lúpus cutâneo subagudo (lesões psoriaformes não enduradas e/ou policíclicas anulares que se resolvem sem cicatrizes, embora ocasionalmente com despigmentação pós-inflamatória ou telangiectasias)
2. Lúpus cutâneo crônico, incluindo:
Eritema discoide clássica
Localizado (acima do pescoço)
Generalizado (acima e abaixo do pescoço)
Lúpus hipertrófico (verrucoso)
Paniculite lúpica (profunda)
Lúpus mucoso
Lúpus eritematoso túmido
Lúpus eritematoso pérnio
Lúpus discoide/líquen plano pilar
3. Úlceras orais
Palato
Bucal
Língua
OU úlceras nasais
na ausência de outras causas, tais como vasculite, doença de Behçet, infecção
(herpesvírus), doença inflamatória intestinal, artrite reativa, e alimentos ácidos
4. Alopecia não transportadora (diluição difusa ou fragilidade dos cabelos, com cabelos quebrados visíveis)
na ausência de outras causas, como alopecia areata, drogas, deficiência de ferro e
alopecia androgênica
5. Sinovite envolvendo 2 ou mais articulações, caracterizada por edema ou derrame
OU hipersensibilidade em 2 ou mais articulações com, pelo menos, 30 minutos de rigidez matinal
6. Serosite
Pleurisia típica, por mais de 1 dia
OU derrames pleurais
OU atrito pleural
Dor pericárdica típica (dor com decúbito que melhora na posição sentada e inclinada para a frente), por mais de 1 dia
OU derrame pericárdico
OU atrito pericárdico
OU pericardite por eletrocardiografia
na ausência de outras causas, como infecção, uremia e pericardite de Dressler
7. Renal
Proteinúria de 24 horas maior ou igual a 500 mg de proteína/24 horas (ou relação proteína-creatinina na urina maior ou igual a 0,5) OU cilindros hemáticos
8. Neurológico
Convulsões
Psicose
Mononeurite múltipla
na ausência de outras causas conhecidas, como a vasculite primária
Mielite
Neuropatia periférica ou craniana
na ausência de outras causas conhecidas, como vasculite primária, infecção e diabetes mellitus
Estado confusional agudo
na ausência de outras causas, incluindo tóxico/metabólico, uremia, drogas
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia (< 4.000/mm³ pelo menos uma vez)
na ausência de outras causas conhecidas, como síndrome de Felty, drogas e hipertensão portal
OU Linfopenia (< 1.000/mm³ pelo menos uma vez)
na ausência de outras causas conhecidas, como corticosteroides, drogas e infecção
11. Trombocitopenia (< 100.000/mm³ pelo menos uma vez)
na ausência de outras causas conhecidas, como drogas, hipertensão portal e púrpura trombocitopênica trombótica
Critérios imunológicos
1. FAN acima do valor de referência do laboratório
2. Anti-dsDNA acima do valor de referência do laboratório (ou 2 vezes acima do valor
de referência, se for determinado por ELISA)
3. Anti-Sm: presença de anticorpo contra o antígeno nuclear Sm
4. Positividade para anticorpo antifosfolípide, determinada por qualquer um dos seguintes métodos:
Anticoagulante lúpico positivo
Resultado falso-positivo para o teste rápido da reagina plasmática
Títulos moderados a altos de anticorpo anticardiolipina (IgA, IgG ou IgM)
Resultado positivo para o anticorpo anti-ß2-glicoproteína I (IgA, IgG ou IgM)
5. Hipocomplementenemia
C3 baixo
C4 baixo
CH50 baixo
6. Teste de Coombs direto positivo na ausência de anemia hemolítica

Índice de atividade	Definição	Escore
Total		0-12
Hipercelularidade endocapilar	Hipercelularidade endocapilar em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) dos glomérulos	0-3
Neutrófilos/cariorrexe	Neutrófilos e/ou cariorrexe em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) dos glomérulos	0-3
Necrose fibrinoide	Necrose fibrinoide em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) dos glomérulos	(0-3)x2
Depósitos hialinos	Lesões tipo “wire loop” e/ou trombos hialinos em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) dos glomérulos	(0-3)x2
Crescentes celulares/ fibrocelulares	Crescentes celulares e/ou fibrocelulares em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) dos glomérulos	0-3
Inflamação intersticial	Leucócitos intersticiais em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) do córtex	0-3
Total		0-24
Índice de cronicidade		0-3
Escore de glomerulosclerose	Esclerose global e/ou segmentar em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) dos glomérulos	0-3
Crescentes fibrosas	Crescentes fibrosas em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) dos glomérulos	0-3
Atrofia tubular	Atrofia tubular em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) dos túbulos corticais	0-3
Fibrose intersticial	Fibrose intersticial em < 25% (1+), 25-50% (2+), ou > 50% (3+) do córtex	0-3

TREATMENT SUMMARY
NL Classe I	A) Prednisona/prednisolona (< 0,5 mg/kg/dia - máximo de 30 mg/dia). B) A HCQ geralmente não é necessária, mas, assim como outros DMARD, é recomendada conforme manifestação clínica do LES.
NL Classe II	A) Prednisona/prednisolona (0,25-0,5 mg/kg/dia - máximo de 30 mg/dia), com redução gradual.* B) A HCQ (ou outra DMARD) geralmente é necessária em caso de proteinúria persistente, na ausência de remissão após 3 meses de dose baixa de prednisona/prednisolona ou para controle de manifestações extrarrenais.
NL Classes III e IV, associadas ou não à Classe V	Terapia de indução: MMF ou CFM + Corticosteroides Regime quimioterápico (MMF ou CFM) - 3 opções A) Euro-Lupus: CFM intravenosa (doses fixas de 500 mg, a cada 15 dias, durante 3 meses - dose total de 3.000 mg); seguida de manutenção com AZA. B) NIH: CFM intravenosa (500 mg/m², com elevação das doses para 750 mg/m² se tolerável, a cada 30 dias, por 6 meses - dose máxima de 1 g); seguida de aplicações trimestrais por mais 18 meses. C) SHARE: MMF oral (1.200 mg/m²/dia, podendo-se ajustar a dose até 1.800 mg/m²/dia, por 6 meses - dose máxima de 3.000 mg/dia). Regime corticosteroide - 2 opções A) Metilprednisolona intravenosa (30 mg/kg/dose por 3 dias consecutivos - dose máxima de 1 g); seguida de prednisolona/prednisona oral (0,5-1 mg/kg/dia - máximo de 40 mg/dia, por 4 semanas), com retirada gradual.* B) Doses altas de prednisona/prednisolona oral (1-2 mg/kg/dia - máximo de 60 mg/dia, por 4 semanas), com retirada gradual.* Terapia de manutenção A) AZA oral: doses de 2-3 mg/kg/dia, máximo de 150 mg/dia. B) MMF oral: doses de 500-3.000 mg/dia (teratogênico).
NL Classe V	Terapêutica de indução A) SHARE: MMF oral + prednisona/prednisolona com doses de 0,5 mg/kg/dia, com retirada gradual.* B) CFM, CNI (ciclosporina/tacrolimus) ou rituximabe devem ser considerados como opções alternativas ou para não respondedores Terapêutica de manutenção A) SHARE: MMF oral ou AZA oral.
Nefroproteção	A) IECA e ou BRA para controle da hipertensão arterial sistêmica e da proteinúria.
Recidivas e casos refratários	NL Classes III ou IV associada ou não à Classe V Surto leve A) Aumento da dose de prednisona e considerar mudança do DMARD (HCQ, AZA, MTX). Surto grave A) Metilprednisolona intravenosa. B) Prednisolona/prednisona oral em doses altas (1-2 mg/kg/dia - máximo de 60 mg/dia), com retirada gradual após resposta.* Doença refratária A) Verificar a adesão ao tratamento e seguir com tratamento atual, em caso de má-aderência. B) Substituir o agente terapêutico (MMF, CFM intravenosa ou rituximabe). C) Considerar CNI (ciclosporina ou tacrolimus) em casos selecionados.
Tratamento adjuvante	A) Uso diário de protetor solar; B) Rastreio laboratorial de rotina para atividade lúpica; C) Avaliação ocular periódica, no caso do uso de antimaláricos; D) Exercícios diários para ajudar a prevenir doenças cardiovasculares; E) Dieta balanceada, rica em cálcio e com baixo teor de sal; F) Suplementação de vitamina D, para que os níveis séricos de 25-OH-vitamina D fiquem acima de 30 ng/mL; G) Controle rigoroso da pressão arterial pressão arterial e da proteinúria com IECA e/ou BRA, quando possível; H) Controle da displipidemia; I) Evitar medicamentos nefrotóxicos (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais-AINE); J) Discussões sobre saúde reprodutiva, incluindo controle de natalidade, anticoncepcionais e doenças sexualmente transmissíveis; K) Avaliação de vacinação contra influenza, pneumocócica e meningocócica; L) Avaliação de mudanças no desempenho cognitivo na escola ou em casa.

[1] Correspondência para: Ana Cristina Simões e Silva. E-mail: acssilva@hotmail.com