| Wallis & Dovey 32 (2011) |
Nova Zelândia |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes de médicos, de família e de pacientes |
Não houve definições relevantes para o estudo |
Em 83% das notificações encontrou-se danos de menor gravidade e 12% com danos de maior gravidade. A medicação é o cuidado com maior risco ao paciente |
Limitações do estudo; interpretação dos resultados |
| McKay et al. 19 (2009) |
Reino Unido |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes de GPs |
O estudo usou o termo erro decorrente do cuidado que pode ter causado dano ou não paciente |
Em 32,5% das notificações encontrou-se erro de diagnóstico (mais frequente), sendo que em 25,1% houve dano ao paciente. Em 80,1% das notificações de EAs havia medidas sugeridas para melhorar a prática clínica, como: divulgação de protocolos de Práticas Seguras; capacitação dos profissionais da equipe de saúde; programas para melhorar a comunicação médico/paciente |
Não houve |
| Gaal et al. 22 (2010) |
Europa |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; questionário aplicado em 10 países europeus |
Não houve definições relevantes para o estudo |
Foram analisadas 10 dimensões de segurança do paciente, em que medicação e segurança nas estruturas físicas apresentaram associação mais potente com a segurança do paciente |
Financiamento |
| Parnes et al. 9 (2007) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes de médicos e funcionários |
O estudo usou o termo erro medicamentoso que pode ter causado dano ou não ao paciente |
De 754 ocorrências notificadas, foi possível identificar que em 60 houve interrupção de uma cascata de erros antes que estes afetassem pacientes na atenção primária à saúde. Em um participante foi possível interromper a progressão do evento antes de alcançar ou afetar o paciente. Apesar de muitos métodos individuais e sistemáticos para evitar erros, um sistema para evitar todos os potenciais erros não é viável |
Limitações do estudo; interpretação dos resultados |
| Kuo et al. 13 (2008) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de erros de medicamentos registrados por médicos de família e profissionais de saúde |
O estudo usou o termo erro decorrente do cuidado que pode ter causado dano ou não ao paciente |
Setenta por cento dos erros de medicação foram por prescrição, 10% por erros na administração da medicação, 10% erros de documentação do paciente, 10% erros de distribuição e controle do medicamento. 24% dos erros atingiram pacientes. Concluiu-se que o envolvimento de médicos, das equipes multidisciplinares e dos pacientes, combinado com a tecnologia, melhora o processo de gestão de medicamentos, reduzindo erros de medicação |
Desfecho |
| Graham et al. 14 (2008) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes; 8 clínicas da AAFP |
Não houve definições relevantes para o estudo |
25% de erros tinham evidência de mitigação; estes erros mitigados resultaram em danos menos frequentes e graves aos pacientes. A capacitação de médicos e demais profissionais e desenvolvimento de protocolos para orientar são as melhores medidas para reduzir EAs |
Não houve |
| Hickner et al. 15 (2008) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes; 243 médicos e pessoal administrativo de oito unidades de saúde da AAFP |
O estudo não fez distinção se o EA representou dano ou não ao paciente |
Em 18% houve algum dano. As perdas foram financeiras e de tempo (22%), atrasos no atendimento (24%), dor/ sofrimento (11%) e consequências clínicas adversas (2%). As notificações de EAs devem ser integradas aos registros médicos eletrônicos |
Não houve |
| Bowie et al. 38 (2012) |
Reino Unido |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de erros |
O estudo usou o termo EA significando que houve lesão decorrente do cuidado |
O método utilizado na pesquisa não conseguiu identificar riscos de erros no cuidado, de alta relevância para os GPs. É importante a realização de novas pesquisas nesta área |
Participantes |
| Buetow et al. 23 (2010) |
Nova Zelândia |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; grupo focal; 11 grupos homogêneos de 5-9 pessoas, sendo 8 grupos de pacientes e 3 grupos de profissionais de saúde do norte da Nova Zelândia |
O estudo usou o termo erro decorrente do cuidado que pode ter causado dano ou não ao paciente |
Apontadas quatro questões relacionadas à segurança do paciente: melhora nos relacionamentos interprofissionais, permitir que pacientes e profissionais reconheçam e gerenciem EAs, capacidade compartilhada de mudanças na equipe, e motivação para agir em prol da segurança do paciente. Essa metodologia pode ajudar a reduzir a tensão entre profissionais e o paciente no processo de trabalho e o erro no cuidado em saúde |
Não houve |
| Manwellet al. 20 (2009) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; grupo focal; 9 grupos focais com 32 médicos de família e clínica geral de 5 áreas do Meio-oeste americano e da cidade de Nova York |
Não houve definições relevantes para o estudo |
Os médicos descreveram fatores que afetam a segurança do paciente na atenção primária à saúde: pacientes são clinicamente e psicossocialmente complexos; pressão do seguro saúde; comunicação é complicada devido a vários idiomas; pressão de tempo no atendimento; sistemas de informação inadequados; falta de insumos; falta de medicamentos; resultados de testes diagnósticos demorados; principais decisões administrativas são tomadas sem participação |
Contexto/Justificativa do método |
| Wallis et al. 33 (2011) |
Nova Zelândia |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; entrevistas com 12 médicos de família |
Cultura de segurança é definida como valores compartilhados, atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento indivídual ou coletivo |
The Manchester Patient Safety Framework adaptado foi testado e pode ser utilizado para avaliar a cultura de segurança da atenção primária à saúde na Nova Zelândia |
Não houve |
| Balla et al. 39 (2012) |
Reino Unido |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; entrevistas com 21 GPs |
O estudo usou o termo EAs significando que houve lesão decorrente do cuidado |
Os GPs descreveram fatores de risco para a segurança do paciente: incerteza no diagnóstico dos pacientes e pressões relacionadas ao tempo de trabalho. As melhorias na atenção primária à saúde poderiam ser alcançadas com feedback entre GPs e médicos especialistas. Os autores recomendaram reuniões regulares para discutir casos clínicos |
Contexto/ Justificativa do método |
| Gaal et al. 24 (2010) |
Holanda |
Estudo observacional prospectivo descritivo; entrevistas semi-estruturadas com 29 médicos e enfermeiros |
As definições foram dadas pelos profissionais entrevistados |
Médicos e enfermeiros da atenção primária à saúde descreveram problemas com medicamentos, como a questão de segurança mais importante. Alguns profissionais citaram “não prejudicar o paciente” como uma breve definição para a segurança do paciente |
Não houve |
| Gaalet al. 25 (2010) |
Holanda |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; entrevistas semiestruturadas com 68 GPs |
Não houve definições relevantes para o estudo |
Os GPs descreveram como fatores de risco para a segurança do paciente: registros médicos e prescrição de medicamentos. Dos 10 casos clínicos apresentados para o GP, 5 foram considerados inseguros (50%) |
Não houve |
| Ely et al. 40 (2012) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; questionário enviado para uma amostra aleatória de 600 médicos de família, clínicos gerais e pediatras |
O estudo usou o termo erro de diagnóstico que causou dano ou não ao paciente |
Os médicos descreveram 254 lições aprendidas com erros de diagnósticos. As três queixas dos pacientes mais frequentemente associadas com erros de diagnósticos foram dor abdominal (13%), febre (9%) e fadiga (7%). O diagnóstico do paciente é um trabalho solitário, sendo mais sucetível a erros. Recomendou-se reforçar o trabalho em equipe |
Não houve |
| De Wet et al. 16 (2008) |
Escócia |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; questionário enviado para 49 equipes de atenção primária à saúde |
A cultura de segurança é definida como valores individuais e/ou de grupo, atitudes, percepções e padrões de comportamento que determinam uma equipe ou o compromisso da organização para gestão da segurança |
A cultura de segurança medida entre as equipes de atenção primária à saúde apontou os seguintes fatores contribuintes de incidentes: treinamento dos profissionais, experiência profissional, comunicação. Os dados levantados só fornecem uma descrição superficial e parcial das condições em um determinado momento. Captar a complexidade e os aspectos mais profundos da cultura de segurança requer mais estudos |
Não houve |
| Kistler et al. 26 (2010) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; questionário para uma amostra de 1.697 pacientes |
Não houve definições relevantes para o estudo |
Os pacientes responderam ter percebido erro médico (15,6%); relataram um diagnóstico errado (13,4%); relataram um tratamento errado (12,4%); relataram ter mudado de médicos por causa de um erro (14,1%). Cerca de 8% relataram “um ou mais” danos graves percebidos, para erros de diagnóstico e tratamento |
Contexto/Justificativa do método |
| Mira et al. 27 (2010) |
Espanha |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; questionário para 15.282 pacientes atendidos em 21 centros de saúde de atenção primária à saúde na Espanha |
O estudo usou o termo EAs significando que houve lesão decorrente do cuidado |
Para a maioria dos participantes, o aumento na frequência dos EAs está relacionado com a comunicação entre médicos e pacientes. Fatores como tempo de duração da consulta e estilo de trabalho dos GPs influenciam no resultado. Os protocolos relacionados com a informação prestada aos pacientes devem ser revistos |
Limitações |
| Singh et al. 10 (2007) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; 1 questionário para 45 profissionais de saúde de cuidados primários rurais |
Não houve definições relevantes para o estudo |
O tipo/fatores contribuintes de erros de acordo com os entrevistados: não se identificam os casos de emergência na triagem; medicação incorreta/dose errada; paciente errado; leitura incorreta dos resultados dos exames; atraso dos resultados de exames; comunicação incorreta dos resultados; mau funcionamento do equipamento; enfermeiro cansado, estressado, doente e com pressa |
Contexto/Justificativa do método |
| Hick-ner et al. 28 (2010) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; questionário para 220 médicos e profissionais de saúde |
O estudo usou o termo erro medicamentoso que pode ter causado dano ou não ao paciente |
Setenta por cento incluíram erros de medicação, 27% envolveram EAs e 2,4% incluíram ambos. Fatores contribuintes mais frequentes para EAs relacionados a medicamentos foram problemas de comunicação (41%) e o déficit de conhecimento (22%). 1,6% dos eventos relatados levou à internação. A pressão do tempo e a cultura punitiva foram as principais barreiras à comunicação de erros de medicação. Os autores sugeriram um sistema informatizado como facilitador para notificação de erros de medicação |
Não houve |
| O’Beirne et al. 34 (2011) |
Canadá |
Estudo observacional, prospectivo, descritivo; questionário para 958 profissionais de saúde em Calgary |
O estudo usou o termo incidente significando que pode ter havido dano ou não decorrente do cuidado |
Médicos e enfermeiros foram mais propensos a relatar incidentes do que o pessoal administrativo. Danos foram associados com 50% dos incidentes. A grande maioria dos incidentes relatados era evitável com gravidade limitada. Apenas 1% dos incidentes teve um grave impacto. Os principais tipos de incidentes relatados foram referentes a: documentação (41,4%), medicamentos (29,7%), gestão (18,7%) e processo clínico (17,5%) |
Não houve |
| Cañada et al. 35 (2011) |
Espanha |
Estudo observacional, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes; análise baseada em observação direta das práticas seguras; e grupos focais; 21 centros de saúde em Madri |
Não houve definições |
Quarenta e duas práticas seguras foram identificadas e recomendadas para aplicação na atenção primária à saúde. Principais barreiras na implementação das práticas seguras das unidades de atenção primária à saúde estão relacionadas com a formação das equipes profissionais, cultura, liderança e gestão, e pouca divulgação das práticas seguras |
Contexto/Justificativa do método |
| Kostopoulou et al. 11 (2007) |
Reino Unido |
Estudo observacional, misto, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes; análise baseada em observação direta dos eventos de segurança do paciente e entrevistas com 5 GPs |
O estudo usou o termo erro decorrente do cuidado que pode ter causado dano ou não ao paciente |
Setenta e oito relatórios foram relevantes para a segurança do paciente, destes, 27% com EAs e 64% com near miss. 16,7% tiveram consequências graves ao paciente, incluindo uma morte. Apenas 60% dos relatórios continham informações suficientes para análise cognitiva. A maioria dos relatos relaciona EAs à organização do trabalho, isto incluía tarefas excessivas (47%) e fragmentação do serviço (28%). Recomendou-se que mais pesquisas sejam realizadas para melhorar as informações nos registros eletrônicos sobre EAs |
Não houve |
| Weiner et al. 29 (2010) |
Estados Unidos |
Estudo experimental com gravações de áudio de consultas médicas simuladas; 8 atores-pacientes abordaram 152 médicos de 14 unidades de saúde |
O estudo usou o termo erro decorrente do cuidado que pode ter causado dano ou não ao paciente |
Oitenta e um por cento dos médicos acreditavam que estavam vendo um paciente real durante a visita. Médicos investigaram menos informações contextuais (51%) do que informações biomédicas (63%). Desatenção à informação contextual, tais como as necessidades de transporte de um paciente, situação econômica, ou responsabilidades do cuidador, podem levar a erro, o que não está medido em avaliações de desempenho médico |
Limitações e financiamento |
| Avery et al. 36 (2011) |
Reino Unido |
Estudo observacional, descritivo; análise baseada em observação direta; método de obtenção de consenso de especialistas (12 GPs) para identificar indicadores para avaliar a qualidade da prescrição médica |
Não houve definições relevantes para o estudo |
Trinta e quatro indicadores de segurança foram considerados apropriados para avaliar a segurança da prescrição de medicamentos |
Contexto/Justificativa do método |
| Singh et al. 41 (2012) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes; revisão de prontuários; entrevistas a pacientes de Houston, Texas |
O estudo usou o termo erro decorrente do cuidado que pode ter causado dano ou não ao paciente |
Os autores identificaram erros de diagnóstico em 141 registros dos 674 detectados como possíveis positivos para erros de diagnóstico. Nenhum dos métodos de avaliação de erro de diagnóstico foi confiável |
Participantes |
| Wetzels et al. 21 (2009) |
Nova Zelândia |
Estudo observacional, misto, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes pelos médicos de atenção primária à saúde; revisão de prontuários; total de 8.000 pacientes de 5 médicos de família de Nijmegen |
O estudo usou o termo EAs como potencial causador de dano ao paciente |
Cerca de 50% dos eventos não tiveram consequências para a saúde, mas 33% levaram à piora dos sintomas resultando em internação hospitalar não planejada, 75% dos incidentes com potenciais danos para a saúde. Recomendou-se que programas de segurança do paciente não sejam concentrados apenas em danos |
Participantes |
| Wetzels et al. 17 (2008) |
Nova Zelândia |
Estudo observacional, descritivo; utilizadas 5 fontes de dados diferentes para avaliar EAs na atenção primária à saúde (Nijmegen) |
O estudo usou o termo EAs como potencial causador de dano ao paciente |
As pesquisas com notificação de pacientes representaram maior número de EAs ocorridos, e notificação de farmacêutico representou o número mais baixo. Na avaliação de prontuários a análise dos erros foi de tratamento e comunicação. Houve 1,5 evento por 10 óbitos. Nenhum dos métodos para identificação de EAs provou ser melhor |
Participantes |
| Harmsen et al. 30 (2010) |
Holanda |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes; estudo prospectivo de incidentes por meio de entrevistas; questionário sobre gestão |
O estudo usou o termo incidente significando que pode ter havido lesão ou não decorrente do cuidado |
Dificuldades em estimar frequência dos incidentes na atenção primária à saúde, pois depende da precisão dos registros dos pacientes e há falta de consenso dos profissionais sobre o reconhecimento dos incidentes. O estudo demonstrou que na atenção primária à saúde quase não há registro ou sistema de notificação de incidentes. Há a necessidade de implantação de registro de EAs eletrônicos para a atenção primária à saúde |
Outras análises do resultado e financiamento |
| Wessell et al. 31 (2010) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, descritivo; método de obtenção de consenso com 94 especialistas para selecionar indicadores de erros de medicamentos; envio de questionários para pacientes e grupo focal; estudo em 14 estados norte-americanos |
O estudo usou o termo EAs considerando qualquer dano devido ao uso de medicamentos |
Trinta indicadores de segurança de medicamentos foram selecionados. Os indicadores: tratamento inadequado, interações medicamentosas e interações medicamento/doença foram adequados em 84%, 98% e 86% das prescrições elegíveis do banco de dados, respectivamente. Identificar erros é uma tarefa difícil, porém crucial para melhorar a segurança de medicamentos |
Não houve |
| Singh et al. 12 (2007) |
Estados Unidos |
Estudo observacional descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de erro de diagnóstico; revisão de prontuários por 2 revisores independentes, de forma cega, determinaram a presença ou ausência de erro de diagnóstico, e questionários para pacientes |
O estudo usou o termo erro diagnóstico que podem ter causado dano ou não ao paciente |
A taxa de erro do sistema foi de 4%. Os erros primários mais comuns no processo de diagnóstico foram: insuficiência ou demora na obtenção de informações e interpretação na consulta. Os erros secundários mais comuns foram falhas em reconhecer a urgência da doença ou suas complicações |
Participantes |
| Makeham et al. 18 (2008) |
Austrália |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes de 84 GPs |
O estudo usou o termo erro decorrente do cuidado que pode ter causado dano ou não ao paciente |
Setenta por cento dos erros relatados eram devidos a problemas no cuidado sem evidências de deficiências no conhecimento e nas habilidades profissionais. O estudo apontou que os pacientes com doenças crônicas são mais sucetíveis aos EAs |
Contexto/Justificativa do método |
| Gordon & Dunham 37 (2011) |
Estados Unidos |
Estudo observacional, retrospectivo, descritivo; análise de dados de sistemas de notificações de incidentes por médicos e profissionais de atenção primária à saúde |
O estudo usou o termo EA significando que houve dano ou não decorrente do cuidado |
Trezentos e vinte e seis EAs no sistema foram notificados pelos GPs relacionados ao ambiente (63), ao laboratório (49) e ao fluxo do paciente e agendamento (38). Os pacientes com problemas crônicos de saúde podem ser mais vulneráveis a EAs. Autorrelato foi raro acontecer, sugerindo que as pessoas poderiam ter sido relutantes em admitir erros |
Não houve |
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