Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil

Luz, Leandro Alves da; Aquino, Rosana; Medina, Maria Guadalupe

doi:10.1590/0103-11042018S208

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Brasil

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Sumário

ARTIGO ORIGINAL • Saúde debate 42 (spe2) • Out 2018 • https://doi.org/10.1590/0103-11042018S208 copiar

Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

O objetivo do estudo foi investigar características da estrutura das unidades de saúde e dos processos gerenciais e assistenciais da Atenção Pré-Natal (APN) no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil, em municípios que aderiram ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Trata-se de avaliação normativa com dados de 16.566 equipes de saúde da família que aderiram ao PMAQ-AB. Foi elaborado um modelo lógico dos componentes da APN, composto pelas dimensões de análise, gerencial e assistencial, e de 42 critérios de estrutura e processo e seus respectivos padrões. A estrutura das unidades básicas e as ações prestadas pelas equipes não obedeciam à maioria dos padrões, destacando-se a existência de barreiras estruturais, indisponibilidade de medicamentos e exames essenciais, problemas na oferta do elenco de ações assistenciais, envolvendo a atenção individual e o cuidado clínico, bem como de promoção da saúde e ações coletivas e domiciliares ofertadas. Conclui-se que, apesar da alta cobertura da APN e da sua institucionalização nos serviços de APS, persistem problemas que devem ser alvo de iniciativas governamentais que garantam atenção integral e de qualidade no ciclo gravídico-puerperal e que repercutam na melhoria dos indicadores de saúde materno-infantil.

PALAVRAS-CHAVE
Avaliação em saúde; Atenção Primária à Saúde; Estratégia Saúde da Família; Cuidado pré-natal; Saúde materno-infantil

Dimensão gerencial: atributos de Estrutura
Subdimensão	Critério	Padrão	Categorização dos critérios
Subdimensão Estrutura física	Ambientes administrativos e de apoio	Estrutura física adequada com recepção, sanitário (normal e adaptado), expurgo, depósito de lixo, sala de espera para 15 a 75 pessoas (a depender do nº de EqSF).	Adequada: 7 estruturas e nº de equipe adequado; intermediária: entre 4 e 6 ambientes; inadequada: com mais de 5 equipes, ou menos de 3 estruturas.
	Características estruturais	Características estruturais com circulação de ar (janelas, exaustores), iluminação e privacidade nos consultórios.	Adequada: com todas as características; Inadequada: sem pelo menos uma das características estruturais.
	Acessibilidade: cadeirante ou com dificuldade de locomoção	Características estruturais adequadas: barras de apoio, calçada da entrada em boas condições, portas adaptadas para cadeira de rodas, rampa de acesso, corrimão, bebedouros adaptados, piso regular, firme e antiderrapante.	Adequada: com todos os itens; Inadequada: todas as demais situações.
	Acessibilidade: dificuldade visual ou auditiva	Características estruturais adequadas: textos ou figuras, caracteres ou figuras em relevo, Braille e recursos auditivos.	Adequada: com todos os itens; intermediaria: com pelo menos um dos recursos; inadequada: todas as demais situações.
	Sinalização externa	Identificação externa visível como placa na fachada, totem externo adequado ou outra forma de sinalização.	Adequada: com pelo menos uma forma de identificação externa; inadequada: sem nenhuma forma de identificação externa.
Recursos materiais	Equipamentos de informática e acesso à internet	Equipamentos de informática (computador, impressora, estabilizador) com acesso à internet, em condições de uso.	Adequada: com todos os equipamentos em condições de uso e acesso à internet; inadequada: todas as demais situações.
	Equipamentos audiovisuais	Existência de televisão e caixa de som em condições de uso.	Adequada: com televisão e caixa do som; inadequada: sem um dos equipamentos.
	Veículo	Existência de veículo que atenda às necessidades da equipe	Adequada: com veículo que atenda às necessidades; intermediária: não atende às necessidades; inadequada: sem veículo.
Recursos Humanos	Coordenador de equipe	Possuir coordenador na equipe para o gerenciamento da unidade de saúde.	Adequada: com coordenador; inadequada: sem coordenador.
Protocolos de referência e fluxos	Documentos com referências e fluxos	Possuir fluxo definido para a realização de exames sorológico para sífilis, anti-HIV, glicose, urocultura ou sumário de urina (tipo 1), ultrassonografia (USG) e local para o parto, com comprovação.	Adequada: com documentos contendo as referências e fluxos relacionados ao pré-natal; intermediária: apenas para os atendimentos de usuários do território da equipe; inadequada: todas as demais situações.
Dimensão gerencial: atributos de processo
	Critério	Padrão	Categorização dos critérios
Horário de funcionamento	Funcionamento da unidade	A unidade de saúde deve funcionar em dois turnos e no horário de almoço (12h às 14h).	Adequada: funcionar em dois turnos e no horário de almoço; inadequada: todas as demais situações.
Central de regulação	Central de regulação	Central de Regulação (CR) disponível com encaminhamento para marcação de consulta especializada, exames e leitos.	Adequada: com vínculo a CR para marcação de consulta especializada, exames e leitos; intermediaria: apenas com CR; inadequada: todas as demais situações.
Sistema de Informação	Alimentação do SisPreNatal	SisPreNatal alimentado regularmente pelos profissionais de saúde, com comprovação.	Adequada: alimenta regularmente o SisPreNatal e comprova; inadequada: não alimenta o sistema ou não comprova.
Educação permanente	Ações de educação permanente	Existência de ações de educação permanente no município e que tenha garantido a participação da equipe no último ano em, pelo menos, uma das ações.	Adequada: com ações de educação permanente no município e tenha participado de pelo menos uma no último ano; intermediária: sem participação nas ações; inadequada: todas as demais situações.
Dimensão assistencial: atributos de Estrutura
	Critério	Padrão	Categorização dos critérios
Estrutura física	Ambientes para atendimento clínico	Estrutura física adequada ao nº de equipes com: farmácia, consultório de enfermagem ou médico, consultório odontológico (Se EqSF com Saúde Bucal - SB), salas de reunião/educação, procedimentos, vacina, nebulização e de curativo.	Adequada: com 7 ambientes adequado ao nº equipe; intermediária: com 4 a 6 ambientes; inadequada: com mais de 5 EqSF, ou menos de 3 ambientes, ou com SB sem consultório odontológico.
Recursos materiais	Instrumentais	Possuir: aparelho de pressão adulto, balança adulta de 150 kg ou 200 kg, estetoscópio adulto, foco de luz e mesa para exame ginecológico (ou clínico), sonar ou estetoscópio de pinar, em condições de uso.	Adequada: dispor de todos os instrumentais em condições de uso; intermediária: >04 a <05 instrumentais; e inadequada: <03 instrumentais.
	Equipamentos na farmácia	Dispor de geladeira e ar-condicionado específicos para farmácia	Adequada: que possuir geladeira e ar-condicionado na farmácia; inadequada: sem um dos equipamentos.
	Equipamentos na sala de vacina	Dispor de geladeira e ar-condicionado específicos para sala de vacina	Adequada: possuir geladeira e ar-condicionado na sala de vacina; inadequada: sem pelo menos um dos equipamentos.
	Insumos: população geral	Suficiência de insumos: abaixador de língua; agulhas descartáveis; ataduras; fita métrica; EPI - luvas, óculos, máscaras, aventais, tocas; especulo; equipo de soro; seringas descartáveis; recipientes duros para descarte de perfurocortantes; gaze; frasco plástico com tampa; esparadrapo/fita micropore e outras; e caixas térmicas para vacinas.	Adequada: com todos os insumos; intermediária: com 8 a 13 insumos; inadequada: com menos de 7 insumos.
	Insumos: saúde da mulher	Suficiência de insumos direcionados à SM: tiras reagentes de medida de glicemia capilar; lâmina de vidro com lado fosco; porta-lâmina; fixador de lâmina; espátula de ayres	Adequada: com todos os insumos; intermediária: com 3 insumos; inadequada: com menos de 2 insumos.
	Medicamentos essenciais	Suficiência de medicamentos por grupos: analgésicos, antipiréticos, antidiabéticos, antibacterianos, anti-hipertensivo, antiparasitários, antiasmáticos, antiácidos, antieméticos, vitaminas, polivitamínicos, sais minerais, contraceptivos e hormônios sexuais.	Adequada: com todos os grupos de medicamentos; intermediária: com 4 a 8 grupos de medicamentos; inadequada com apenas 3 grupos.
	Medicamentos controlados	Suficiência de medicamentos controlados na UBS ou dispensado em nível central pelo município	Adequada: com pelo menos um dos medicamentos controlados na UBS ou dispensado pelo município; inadequada: sem medicamento controlado ou não dispensado em nível central.
	Testes rápido	Existência de testes rápidos sífilis, HIV, gravidez	Adequada: com todos os testes rápido; inadequada: sem um dos testes.
	Vacinas para gestante	Suficiência de vacinas dT, influenza sazonal e hepatite B	Adequada: com todas as vacinas na UBS; inadequada: sem uma das vacinas.
Recursos humanos	Equipe de atenção básica	Equipe de atenção básica composta por: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 cirurgião-dentista (se com SB), 1 téc. ou aux. de enfermagem, >4 ACS (Agentes Comunitários de Saúde), 1 téc. ou aux. em SB (se com SB).	Adequada: com todos os profissionais; inadequada: sem pelo menos um dos profissionais ou < ACS.
Funcionamento da UBS	Funcionamento da unidade	Funcionar em dois turnos e ter disponíveis os serviços: consulta médica, enfermagem, odontológica, vacinação, acolhimento e dispensação de medicamentos.	Adequada: funciona em dois turnos, com todos os serviços; inadequada: todas as demais situações.
Instrumento de registro e protocolo	Material impresso na unidade	Dispor de: caderneta gestante, cartão de vacina, fichas: B-GES do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab), APN e encaminhamento.	Adequada: com todos os instrumentos de registro; inadequada: sem pelo menos um dos instrumentos.
	Prontuário	Prontuário com letra legível, identificável, com hipótese diagnóstica, exames solicitados e comprovação.	Adequada: que atenda aos requisitos e comprove; inadequada: sem cumprir um dos requisitos ou não comprova.
	Prontuário eletrônico	Dispor de prontuário eletrônico integrado com os demais pontos da rede de atenção, com comprovação.	Adequada: com prontuário eletrônico, integrado e comprovado; intermediária: com prontuário, mas não integrado; inadequada: sem prontuário eletrônico ou não comprovado.
	Protocolo: pré-natal e exames essenciais.	Protocolos com definição para o pré-natal e exames essenciais (glicemia de jejum, sorologia para sífilis, HIV, hepatite B e urocultura ou sumário de urina tipo 1)	Adequada: com todos os protocolos; intermediária: com 4 a 5 protocolos; inadequada: com menos de três protocolos.
	Protocolos: acolhimento a demanda espontânea	Protocolos com definição para o acolhimento à demanda espontânea e urgência, que considere a captação precoce de gestante e as queixas mais frequentes.	Adequada: com todos os protocolos (3); intermediária: com 2 protocolos; inadequada: com apenas 1 ou sem protocolo.
	Protocolo: visita domiciliar	Protocolos com definição de situações prioritárias para realização de visita domiciliar, com comprovação.	Adequada: com protocolo e comprovação; inadequada: sem protocolo ou sem comprovação.
Dimensão assistencial: atributos de Processo
	Critério	Padrão	Categorização dos critérios
Visita domiciliar	Cuidado domiciliar	Cuidado domiciliar realizado por médico ou enfermeiro com levantamento/mapeamento dos usuários, organização da agenda, avaliação de risco e vulnerabilidade para periodicidade das VD, e programação das visitas dos ACS em função das prioridades da equipe.	Adequada: atenda a todas as condições; inadequada: todas as demais situações.
Visita domiciliar	Captação de gestante e puérpera	Busca ativa de gestantes faltosas ao pré-natal (pelos ACS), e captação de puérpera a partir da visita de membro da equipe ou ACS.	Adequada: atenda todas as condições; inadequada: não realiza pelo menos uma das ações.
Acolhimento	Acolhimento	Acolhimento em cinco ou mais dias por semana, em dois turnos, com avaliação de risco e vulnerabilidade, realizado por profissional de nível superior, e em função do risco identificado a resposta é definida.	Adequada: atende a todas as condições; inadequada: todas as demais situações.
Exames laboratoriais	Realização, coleta e recebimento de exames	Coletar material para exames de laboratório, realiza exames de sífilis; toxoplasmose; anti-HIV, e hepatite B, bem como de urocultura ou sumário de urina, hemoglobina e hematócrito, exame de glicose), com comprovação, e recebe os resultados em tempo oportuno.	Adequada: atende a todas as condições inadequada: todas as demais situações.
Exames laboratoriais	Tempo de espera para atendimento especializado	Garantir para gestante em alto risco: tempo de espera em nível especializado de até 15 dias (consultas em ginecologia e obstetrícia) e até 30 dias realização de exames de USG, diagnóstico de HIV e sífilis.	Adequada: atende a todas as condições; inadequada: todas as demais situações.
Vacina	Situação vacinal	Ofertar vacinas do calendário básico, com comprovação e orientar no pré-natal sobre a importância da vacina contra tétano.	Adequada: atende a todas as condições; inadequada: todas as demais situações.
Registro	Utilização da caderneta e registro	Utilizar a caderneta da gestante com comprovação e possuir registros de: profissional responsável, consulta odontológica, coleta de exame citopatológico, vacinação em dia e número de gestante de alto risco no território.	Adequada: atende a todas as condições; inadequada: todas as demais situações.
Programação e oferta de ações	Programação e oferta de ações	Programar consultas e ações e para o pré-natal e para usuários que façam parte de programas ou grupos prioritários, que necessitam de cuidado continuado, com comprovação.	Adequada: atende a todas as condições; inadequada: todas as demais situações.
	Organização da agenda e promoção da saúde	Organizar agenda para oferta de promoção da saúde na comunidade e ações educativas direcionadas para gestantes e puérperas (aleitamento materno), com comprovação.	Adequada: cumpre todos as condições e comprova; inadequada: todas as demais situações.
	Organização, oferta e classificação de risco	Organizar a oferta de serviço e encaminhamento de consultas e exames das gestantes baseadas na avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, com comprovação.	Adequada: cumpre todas as condições e comprova; inadequada: não atende ao critério ou não comprova.
Consulta	Consulta puerpério	Realizar consulta com enfermeiro ou médico em qualquer dia e horário da semana para atendimento de puerpério de até dez dias, com comprovação.	Adequada: cumpre todas as ações e comprova; inadequada: não cumpre as ações ou não comprova.
Consulta	Encaminhamento de usuários	Agendamento da consulta em nível especializado após atendimento na UBS: paciente sai com a consulta agendada, consulta marcada pela UBS sendo a data informada posteriormente ao paciente.	Adequada: garante marcação da consulta ou a paciente sai com consulta agendada; inadequada todas as outras situações.

ESTRUTURA	BR	N	NE	CO	SE	S
Coordenador	98,0	99,5	97,0	99,2	98,3	98,1
Sinalização externa	84,4	80,4	83,8	86,5	84,6	85,7
Características estruturais	57,4	43,8	51,9	45,8	61,7	67,0
Veículo	48,9	30,8	56,5	42,2	41,2	60,5
Informática e acesso à internet	38,7	20,4	16,2	41,5	49,4	61,8
Referências e fluxos	33,2	24,8	27,2	23,9	41,4	32,3
Recursos audiovisuais	22,8	10,8	6,8	20,7	34,8	30,9
Ambientes administrativos	5,1	2,1	2,9	4,0	6,7	7,1
Acessibilidade visual/auditiva	4,8	2,4	3,2	2,1	6,3	6,4
Acessibilidade cadeirante	1,4	0,9	0,4	0,1	2,8	0,8
PROCESSO
Alimentação SisPreNatal	87,4	86,9	90,9	86,3	87,0	82,2
Funcionamento da unidade	45,4	43,2	29,2	39,4	67,8	28,8
Vínculo à central de regulação	25,7	24,4	21,5	30,6	23,3	37,6
Educação permanente	23,9	15,1	8,1	25,6	35,6	30,0

ESTRUTURA	BR	N	NE	CO	SE	S
Equipe mínima	84,5	84,9	86,3	79,5	86,2	79,0
Instrumentais	83,3	71,2	80,6	83,9	85,0	88,6
Medicamentos controlados	82,5	67,1	81,3	73,3	83,5	91,3
Protocolos APN e exames	71,5	61,1	64,5	60,7	80,5	72,1
Insumos saúde da mulher	67,0	61,1	55,1	71,0	68,9	85,3
Material impresso	59,6	68,1	52,2	56,7	64,0	61,9
Prontuário físico	58,7	68,6	55,0	52,5	61,3	58,7
Funciona c/ serviços	51,6	38,9	49,4	40,1	52,4	62,8
Equipamentos: vacina	47,8	91,8	44,4	72,1	28,4	70,3
Vacinas básicas	43,5	48,8	46,2	35,4	46,6	32,6
Protocolo visita domiciliar	35,0	32,9	30,3	25,9	41,7	33,1
Medicamentos	28,3	11,6	16,5	10,3	37,0	43,7
Insumos: população	28,1	18,3	14,7	28,2	35,4	40,3
Protocolo acolhimento	28,0	14,6	17,7	15,0	41,8	26,1
Equipamentos: farmácia	16,9	16,8	11,0	19,1	16,9	26,9
Prontuário eletrônico	10,9	1,8	0,9	17,6	13,4	24,4
Ambiente clínico	8,8	2,8	3,0	9,5	13,2	11,7
Testes rápidos	1,6	3,7	0,9	3,1	1,9	1,2
PROCESSO
Captação gestante e puérpera	89,6	87,4	91,2	83,9	90,9	86,9
Situação vacinal e oferta	78,6	82,4	83,2	75,6	76,6	74,2
Programa, consultas e ações	73,4	70,9	76,8	69,5	72,4	71,7
Oferta classificação de risco	67,5	64,8	64,9	64,0	71,7	65,1
Agenda/oferta promoção de saúde	51,7	48,2	47,5	48,4	57,2	49,7
Atendimento especializado	46,3	45,2	48,7	42,8	46,2	42,3
Cuidado domiciliar	42,2	31,8	36,2	30,0	49,3	18,7
Encaminhamento de usuários	39,1	34,8	23,0	35,9	51,6	44,0
Exames	37,3	29,6	19,3	45,6	52,9	36,0
Acolhimento	34,3	22,5	20,0	25,3	48,6	36,4
Caderneta da gestante	30,6	28,7	32,1	26,3	34,2	32,5
Consulta de puerpério	27,1	20,7	32,1	15,0	29,1	20,2

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[1] Colaboradores

Luz LA e Aquino R foram responsáveis pela concepção, planejamento, análise, interpretação dos dados, elaboração do rascunho, revisão crítica do conteúdo e aprovação da versão final do manuscrito. Medina MG foi responsável elaboração do rascunho, revisão crítica do conteúdo e aprovação da versão final do manuscrito.