OBJETIVO: Este estudo descritivo identificou e analisou pontos frágeis da comunicação durante a realização da prescrição, dispensação e administração de medicamentos na unidade de clínica médica e farmácia de um hospital universitário. MÉTODOS: Os dados foram coletados através de observações diretas durante 21 dias; revisões de 294 prescrições de medicamentos e 40 entrevistas com profissionais. RESULTADOS: A análise identificou prescrições incompletas, com abreviaturas, e realizadas sob interrupções e distrações. Na dispensação, as requisições apresentaram falhas no preenchimento dos formulários; na administração de medicamentos os problemas referiam-se ao uso de etiquetas transcritas para o preparo da medicação e falta de comunicação entre profissionais de enfermagem e paciente. CONCLUSÃO: Os meios de comunicação utilizados devem ser revistos, a fim de que se crie um sistema de medicação seguro para o paciente.
Erros de medicação; Sistemas de medicação no hospital; Comunicação; Enfermagem; Hospitalização; Controle de risco