Abstract

FRANCO, Maria Teresa Gomes; AKEMI, Elizabeth Nishio  and  D´INOCENTO, Maria. Evaluación de los registros de enfermeros en historias clínicas de pacientes internados en una unidad de clínica médica. Acta paul. enferm. [online]. 2012, vol.25, n.2, pp. 163-170. ISSN 0103-2100.  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000200002.

OBJETIVO: Analizar los registros de enfermería (RE) realizados por enfermeros en historias clínicas de pacientes de la Clínica Médica (CM) de un hospital público. MÉTODOS: La muestra del estudio estuvo compuesta de 240 (100%) historias clínicas de pacientes que tuvieron alta u óbito, de febrero a abril del 2008. Los criterios de clasificación para el llenado, se basaron en los establecidos por la institución de la investigación. RESULTADOS: Los registros fueron llenados de forma completa en la mayoría de los items: historia de enfermería (99,9%); evolución multidisciplinaria (80,0%) y evolución de riesgo (99,6%). En cuanto a la conformidad del llenado, se destacaron: 88,4% de prescripciones de enfermería clasificadas como conforme, diagnóstico y evolución de enfermería 58,7% y 64,6% como no conformes, respectivamente. En cuanto a la identificación del enfermero: 98,3% fue completa en historia de enfermería, 87,9% en  la evolución y 75,4% en el diagnóstico y prescripción de enfermería. CONCLUSIÓN: Las inconformidades encontradas confrontan la importancia dada por la institución para la realización de los registros, entrenamientos y la vigilancia de la comisión de auditoría de enfermería.

Keywords : Evaluación; Registros médicos; Registros de enfermería; Procesos de enfermería; Pacientes internos.