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Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100

Abstract

FRANCO, Maria Teresa Gomes; AKEMI, Elizabeth Nishio  and  D´INOCENTO, Maria. Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica. Acta paul. enferm. [online]. 2012, vol.25, n.2, pp. 163-170. ISSN 0103-2100.  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000200002.

OBJETIVO: Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica (CM) de um hospital público. MÉTODOS: A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os critérios de classificação para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela instituição pesquisada. RESULTADOS: Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens: histórico de enfermagem (99,9%); evolução multidisciplinar (80,0%) e avaliação de risco (99,6%). Quanto à conformidade do preenchimento, destacaram-se: 88,4% de prescrições de enfermagem classificadas como conforme, diagnóstico e evolução de enfermagem 58,7% e 64,6% como não conformes, respectivamente. Quanto à identificação do enfermeiro: 98,3% completa no histórico de enfermagem, 87,9% na evolução e 75,4% no diagnóstico e prescrição de enfermagem. CONCLUSÃO: As não conformidades encontradas confrontam a importância dada pela instituição para realização dos registros, treinamentos e a vigilância da comissão de auditoria de enfermagem.

Keywords : Avaliação; Registros médicos; Registros de enfermagem; Processos de enfermagem; Pacientes internados.

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