O objetivo deste artigo foi apresentar uma análise de fatores que tiveram influência em situações de emergência em um gerador de vapor de uma planta petroquímica. Os objetivos secundários foram: entender e contextualizar a situação do gerador estudado; estruturar as condições em que foram observadas anormalidades no gerador; entender como essas condições afetam a segurança da operação; e propor linhas de ação para aumentá-la. O método de pesquisa foi o estudo de caso, com procedimento qualitativo. A principal técnica de pesquisa foram sessões de grupo focado com operadores, cujo fio condutor foi um questionário estruturado em quatro construtos: confiabilidade humana, alarmes, registros de ocorrências e capacitação. O resultado de pesquisa foram quatro linhas de ação sugeridas para aumentar a segurança da instalação, principalmente a confiabilidade humana: racionalização e automação de procedimentos, reprojeto de alarmes, reprojeto do sistema de informações históricas e laboratório de simulação operacional.
Erro humano; Situação de emergência; Confiabilidade humana; Interação homem-máquina
