Bohomol e Ramos2828 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.
(2007) |
Quantitativa
descritiva |
Verificar junto à equipe de enfermagem o seu entendimento do que é um erro de medicação e apresentar a sua opinião quanto à notificação do evento e o preenchimento do relatório de ocorrências adversas à medicação |
- 70,1 % dos profissionais informaram que alguns erros de medicação não são notificados porque o membro da equipe teme a reação que vai sofrer dos enfermeiros responsáveis ou colegas de trabalho.
- 21,8 % informaram que alguma vez deixou de notificar o erro de medicação, porque achou que o erro não era sério o bastante para justificar o relato. Apenas 1,1% informaram que alguma vez deixou de notificar um erro de medicação porque teve medo de que poderia ser objeto de uma ação disciplinar ou perder o emprego.
-Não houve uniformidade na compreensão do que é um erro de medicação, quando deve ser informado ao médico e preenchido o relatório de ocorrências. |
"Há necessidade de se desenvolver programas educacionais que elucidem o que são os erros de medicação, discutindo cenários para entender as causas do problema com propostas de melhorias".
"A administração dos serviços de saúde deve estar voltada a desenvolver um sistema de trabalho para reduzir ou eliminar as barreiras para a notificação dos erros de medicação, focando a segurança do paciente como um padrão de alta qualidade da assistência à saúde." |
Coli et al.2323 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro : uma abordagem à luz dos referenciais bioéticos. Rev. Latino-Am.Enfermagem 2010; 18(3):324-30.
(2010) |
Qualitativa |
Analisar, a partir dos referenciais da bioética, a postura dos enfermeiros diante de ocorrência de erros em procedimentos de enfermagem na UTI |
- Postura de reconhecimento do erro, reconhecimento de que, mesmo sem querer, ele pode errar e a importância de se comunicar o erro.
- Porém, ocorre omissão do erro, mostrando que o mesmo nem sempre é comunicado. Ocorre omissão do erro, quando os profissionais sabem que o mesmo não trará consequências imediatas ao paciente, porque é vigente a expectativa da não falha e, quando o erro envolve mais pessoas ou equipes. |
"Repensar a prática de enfermagem pautada na bioética, recorrer à análise do erro focada também nas relações entre os envolvidos. Lembrar que o erro se dá uma rede de relações, nem somente técnica, mas principalmente relacional, e buscar dessa forma, a compreensão integral da realidade." |
Claro et al.2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.
(2011) |
Quantitativa
descritiva |
Caracterizar o sistema de registros de EA nas UTI; Verificar a frequência de EA e existência de punição segundo a percepção dos enfermeiros; Identificar o grau de segurança dos enfermeiros para a notificação de EA |
- 71,4% informaram ocorrer subnotificação de EA.
- Os profissionais indicaram 115 motivos para a subnotificação. Principais motivos: sobrecarga de trabalho (25,2%); esquecimento (22,6%); não valorização dos EA (20,0%); sentimentos de medo (15,7%).
- 74,3% referiu que a punição ocorre às vezes e sempre.
- 83,7% apontaram os enfermeiros como responsáveis pela notificação.
- 21,4% dos enfermeiros manifestaram pouca ou nenhuma segurança para notificar EA. em sua instituição. |
Os resultados e limitações do estudo apontam para "a necessidade de ampliar os estudos e as discussões relacionados ao tema."
"A superação da cultura punitiva pelos profissionais e a implementação de sistemas de registro de EA constituem medidas necessárias para a melhoria da qualidade da assistência, e consequentemente, para a segurança dos pacientes na UTI."
" Necessidade de programas educativos sobre a segurança dos pacientes voltados aos profissionais intensivistas e instituições hospitalares em geral." |
Silva et al.3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855.
(2011) |
Quantitativa
descritiva |
Identificar o nível de conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca do que é, como se identifica e como se notifica um EA |
- 21% dos profissionais afirmaram que não saberiam identificar um EA.
- 51% dos profissionais afirmaram desconhecer a existência do setor de gerenciamento de risco no serviço em que trabalham.
- 36% dos EAs vivenciados pelos profissionais não foram notificados por eles.
- 14% dos participantes ouviu falar sobre EA durante a formação profissional, num contexto em que 41% dos participantes tinham menos de um ano de formado.
- Os autores consideraram os seguintes fatores favorecendo a baixa notificação: falta de conhecimento sobre o que é, como se identifica e como se notifica um EA; subordinação a um membro da equipe multiprofissional ou por deixar a notificação sob responsabilidade do enfermeiro e por não ter conhecimento suficiente para notificar. |
"É importante que a instituição de saúde estimule a cultura da não punição, desta forma incentivando a notificação dos eventos adversos e a implementação de ações que previna a ocorrência dos mesmos"
"O tema evento adverso carece de maior discussão ainda durante a formação profissional, quer seja nos berços universitários ou em cursos técnicos."
"Importância dos profissionais deterem conhecimento sobre evento adverso.". |
| Leitão et al.2424 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083. (2013) |
Qualitativa |
Analisar o processo de comunicação de EA no contexto hospitalar, sob a perspectiva de enfermeiros assistenciais |
- Apesar do relato de haver comunicação de EA, esta se encontra ameaçada, tendo em vista que nem sempre há notificação e discussão adequada dos casos.
- Alguns enfermeiros relataram que o processo de registro dos EA é hierarquizado, pois alguns comunicam a situação à coordenação ou gerência de enfermagem, mesmo existindo formulário próprio para notificação à gerência de risco.
- Não existe uniformidade para a realização dos registros de EA, pois os enfermeiros não foram unânimes na identificação dos formulários e fluxo.
- EA menos graves são menos relatados.
- Constatação de que a cultura punitiva ainda prevalece na ocorrência de erros ou EA, evidenciada pelos relatos de práticas de repreensão e punição dos profissionais da enfermagem. |
"Faz-se necessária a realização de novas pesquisas com enfoque na problemática da ocorrência e da comunicação de eventos adversos e de suas consequências ao serviço e aos profissionais (...) com o intuito de promover reflexões e mudanças comportamentais nos trabalhadores, mudanças estruturais nos serviços e novas políticas de saúde voltadas para a segurança do paciente."
"Incentivo à comunicação eficaz de eventos adversos relacionados ao cuidado de enfermagem, o que pode ser garantido por meio de registro e monitoramento dos riscos na prática diária do enfermeiro, como medida de fortalecimento da cultura de segurança e da qualidade" |
Costa et al.2525 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.
(2013) |
Qualitativa |
Identificar as ações dos enfermeiros gestores, em um programa de gerenciamento de risco, consideradas como melhores práticas |
- Certeza da subnotificação pelos participantes. Esta situação pode estar relacionada ao medo da punição, pela falta de conhecimento por parte dos colaboradores sobre o objetivo do programa de gerenciamento de risco, pela alta rotatividade, dificultando a cultura organizacional sobre esse processo.
- Além disso, o enfermeiro é quem realiza a notificação na maioria das vezes, embora o fluxo de notificação esteja disponível a todos, por meio eletrônico e impresso, favorecendo a subnotificação. |
"Importância de estratégias que envolvam não apenas a muldisciplinaridade e a interdisciplinaridade, como também, a não fragmentação dos processos para a melhoria contínua e excelência das práticas." |
Paiva et al.2626 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754.
(2014) |
Qualitativa |
Compreender a motivação da equipe de enfermagem para a notificação de EA, a partir da perspectiva de profissionais de enfermagem no ambiente de trabalho |
- Embora o estudo tenha focado nos motivos para a notificação de EA, o fato dos enfermeiros serem apontados como os profissionais responsáveis pela notificação foi vista pelos autores como um dificultador para que outros profissionais assumam a responsabilidade de notificar EA.
- Medo relatado por alguns participantes, porém foi evidenciado que a cultura de punição se encontra em transição e a notificação entendida como um instrumento de auxílio à gestão do cuidado. - Inconsistências quanto à taxonomia em segurança do paciente. |
"Necessidade de divulgação da taxonomia da OMS em segurança do paciente, afim de melhorar a qualidade da informação e estimular a notificação."
"Importância de compreender os aspectos subjetivos da ação dos profissionais de enfermagem no sistema de notificação de EA, por meio do conhecimento das expectativas e motivos que permeiam suas decisões e condutas."
"Faz-se necessário desmistificar a notificação centrada no profissional enfermeiro, promovendo oportunidades de orientação, esclarecimentos, e estímulo à ampla participação de todos os profissionais." |
Siqueira et al.2727 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri...
(2015) |
Qualitativa |
Conhecer a percepção dos enfermeiros acerca do gerenciamento de risco hospitalar e analisar as dificuldades e facilidades encontradas para a operacionalização do gerenciamento de risco hospitalar |
"As falas denotam um paradigma de punição e ocultação do erro, devido à preocupação com o fato do registro poder ser usado contra o próprio profissional."
"Observou-se que, mesmo havendo a comunicação dos eventos adversos, muitas vezes são subnotificados, por falta de tempo para preenchimento dos formulários, sobrecarga de trabalho, além do medo da represália por conta do erro." |
"Necessidade de refletir sobre o impacto do evento adverso no profissional, repensar a retenção dos talentos nos hospitais, analisar o custo das mortes gerado pela falta de gerenciamento de risco efetivo, as falhas de comunicação e, sobretudo, da lentidão das respostas." |
Fonte: Os autores (2017).