. Presença de vazios assistenciais na média complexidade;
. Constituição dos Consórcios Públicos de Saúde, liderada pelo governador - prioridade de governo;
. Implantação de Policlínica/CEO, via CPS, para ofertar atenção especializada em todas as regiões de saúde (exceto na capital): acesso mais oportuno à AE e mais humanizado;
. Instrumentos contratuais para distribuição da oferta de AE entre os municípios;
. Baixa dependência do setor privado na AE;
. Garantia de transporte, via CPS, para acesso às policlínica/CEO: diminuição de desigualdades entre sede e interior da região e do absenteísmo;
. Satisfação da população com as policlínicas e CEO e percepção dos gestores da saúde quanto à impossibilidade de oferta de AE pelos municípios - condicionantes da manutenção do projeto;
. Conflitos entre municípios e policlínica/CEO à oferta de procedimentos/consultas especializados disponibilizado às regulações municipais e reservado às referências internas - "autonomização" dos CPS;
. Ingerência política nos CPS e ameaças de descontinuidade. |
"Em Sobral, ele (Cid Gomes) (...) via os municípios em torno de Sobral, indo para Sobral sem nenhuma partilha de responsabilidade a não ser a de encaminhar o usuário para o nível de maior complexidade. (...) Essa fala era muito forte nele, que dizia: 'Olha, no município, a problematização foi o aumento do SUS; hoje o SUS vive outro momento, que é o da regionalização'" (E1)
"Muitas dificuldades, a população reclamava muito. E a regionalização veio suprir essa necessidade. Mas a regionalização com a policlínica, foi um salto enorme na qualidade para população" (E5)
"Aqui na região as pessoas se bastam na rede pública de saúde. A saúde é levada, é brigada na rede pública de saúde. Não é na atenção privada (E15)"
"Para nossa inquietação, hoje dentro da policlínica eles trabalham com 50% das vagas para retorno interno. Se o contrato é de 300 consultas com pediatra, os municípios rateiam 150 e a policlínica fica com 150 para gerenciar internamente" (E6)
"Pelos prefeitos, e eu estou dizendo isso porque já escutei aqui e onde trabalhava (...) o recurso não iria para a policlínica, o recurso ficaria dentro do município" (E2)
"Então se você disser à população do município X que não será mais atendida porque o prefeito não quer mais bancar as policlínicas, eu acho que as pessoas iriam destituir ele de lá. Porque as pessoas se sentem bem com o acesso à policlínica. É uma coisa que já faz parte da nossa rede. É o serviço de saúde mais bem avaliado por todo o estado do Ceará" (E1) |
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Governança e planejamento da rede
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. Comissão Intergestores Regional atuante - com participação ampliada de prestadores e gerentes - espaço decisório da regionalização sob condução SESA/CRES;
. Representação do COSEMS na CIR - um dos SMS da região;
. Assembleias consorciais - presidida pelo prefeito do CPS - "prefeiturização" dos CPS;
. Adoção da PGASS em substituição à PPI - em estágio inicial, induzida pelo estado;
. Possíveis impactos políticos em relação à substituição da PPI;
. Participação ativa na CRES na condução do processo de implantação PGASS na região de saúde;
. Reconhecimento da necessidade de planejamento com base no território e em necessidades de saúde;
. Tensões entre necessidade de incremento da oferta de serviços x ausência de novos recursos;
. Prioridade das discussões sobre PGASS na CIR em 2017 - lócus do planejamento regional. |
"Para ver os determinantes, os condicionantes de cada território, mas que muitas vezes os gestores quando assumem, pulam essa etapa, são engolidos pelas demandas. A PGASS iria servir para que realmente esse momento, essa etapa tão importante que é o conhecimento do que realmente aquela população precisa" (E11)
"Uma guerra, uma guerra. Porque a PGASS vai mexer em muita estrutura política consolidada. As PPI de todo o Brasil, elas foram feitas lá atrás e de 10 anos para cá elas são control C control V" (E1)
"(Com a PGASS) tomamos consciência maior da alocação dos recursos, para que possamos ter mais autonomia para dizer: 'olha, eu quero esse serviço aqui, eu pago e recebo'"(E3)
"(...) nada era alocado (recursos) sem antes passar na CIR e ter aprovação de cada gestor dos municípios da região" (E11) |
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Qualificação dos recursos humanos
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▪ Ampla formação de quadros dirigentes e gerenciais: SMS, técnicos SESA/CRES, direção Policlínica/CEO - empreendidas principalmente pela Escola de Saúde Pública do Estado;
▪ Histórico engajamento político do movimento sanitário local;
▪ Processos de qualificação da APS - QualificaAPS - liderado e desenvolvido pela SESA/CRES;
▪ Dificuldades para contratação de médicos especialista para a policlínica por carga horária - contratação por nº de procedimentos - consequências para a qualidade das ações e envolvimento em atividades de educação permanente e relação interprofissional;
▪ Maior fixação de profissionais na policlínica se comparada à atenção básica nos municípios. |
"O foco é a atenção básica. Então o estado tem uma preocupação muito grande com a atenção primária, está constantemente ofertando possibilidades, capacitação... Agora eles tão implantando o QualificAPSUS, que é um projeto de reestruturação da atenção básica. De fazer uma nova estratificação de risco, uma nova territorialização" (E3)
"É impressionante como temos dificuldade com os médicos. Impressionante. A gente coloca isso para discussão e fica praticamente refém... Se disser 'Vai trabalhar 20 horas', não fica um médico hoje (na policlínica)" (E10) |
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Mecanismos de coordenação assistencial
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▪ Vinculação dos usuários à policlínica para o seguimento longitudinal;
▪ Ausência de prontuários eletrônicos compartilhados;
▪ Baixa integração policlínica/CEO, hospitais e atenção básica. |
"De fato se você for avaliar não é nem para estar aqui, é para voltar ao PSF... Então quando o paciente chega aqui (policlínica), é impressionante, ele não quer voltar!" (E10)
"Um paciente que fez uma endoscopia na policlínica, o gastro fez, passou a medicação, ele está em casa, não tem porquê retornar ao PSF. Para isso, era essencial a contrarreferência da policlínica" (E13)
"(...) o paciente, quando recebe alta hospitalar, a contrarreferencia não vem, mesmo os fluxos estando protocolizados. O médico da atenção especializada não faz. Temos menos de 30% dos pacientes com a contrarreferência. O sistema não apoia a contrarreferência. O seguimento do paciente é irregular (E10). |
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Sistemas de regulação e informação da rede
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▪ Sistema de regulação ambulatorial e hospitalar informatizado, desenvolvido pelo estado (UNISUS-WEB);
▪ Responsabilização dos usuários pelo agendamento de procedimento e trânsito da informação clínica;
▪ Acesso às policlínicas por meio de referências da atenção básica - minimização do atravessamento político para garantia de AE;
▪ Necessidade de qualificação dos processos regulatórios desde a AB e nas centrais de regulação;
▪ Policlínica/CEO não realizavam referências para os demais serviços da rede (ausência de "regulação externa");
▪ Necessidade de adequar os fluxos regulatórios a partir das necessidades do território e da AB e de adoção de protocolos clínicos para utilização mais adequada e racional dos recursos;
▪ Altas taxas de absenteísmos às consultas especializadas/CEO. |
"Porque gera um contrafluxo para o paciente. Quando ele necessita de serviços fora da policlínica, nós voltamos o paciente para o município e lá ele procura sua regulação para ser feito o serviço fora, quer seja no hospital do município, quer seja no hospital fora. Nós (policlínica) não fazemos regulação externa" (E10)
Vou dar um exemplo: lá (policlínica) tem um ecocardiograma. Faz ecocardiografia, mas aí o meu PSF não podia pedir. Eu tenho que mandar para lá, para o cardiologista solicitar. Aí eu digo 'Poxa, seu eu tenho um médico que diz que sabe fazer interpretação desse tipo de exame, que melhoraria a resolutividade, vínculo é com o PSF, por que vou referenciar para o especialista pedir o exame?'" (E2) |
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Adequação do financiamento da rede
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▪ Garantia de contrapartida estadual para financiamento das policlínicas/CEO;
▪ Retenção direta do ICMS para financiamento dos CPS - perenidade no financiamento;
▪ Financiamento policlínicas - estado + município (não havia financiamento federal). |
"Tem locais que o estado entra com 60%, 70%. Se custa 100, eu vou dividir o custo proporcional à população dos municípios, descontando o ICMS de cada um deles, desde que não passe de 10% do ICMS. Tem uma trava. Tem município que arrecada tão pouco ICMS que quando junta quatro ou cinco municípios, 10% de cada um, não dá os 60%, aí o estado completa. E porque que é só 10%? Porque vale também a outra regra. Se você tirar mais de 10% do município, você quebra o município, de tão pouca arrecadação" (E1). |
