Parte 1 - SOBRE VOCÊ
|
Primeiro, gostaríamos de solicitar algumas informações básicas e história pessoal. Por gentileza, faça um círculo em volta das respostas apropriadas.
|
1. |
Quantos anos você completou no último aniversário? |
___ |
Anos |
2. |
Qual é a sua data de nascimento? |
___ |
Ano |
___ |
Mês |
3. |
Qual é o seu sexo? |
1 |
Masculino |
2 |
Feminino |
4. |
Qual a sua escolaridade? (escreva o número de anos em cada nível) |
___ |
Ensino Fundamental |
___ |
Ensino Médio |
___ |
Escola Técnica |
___ |
Universidade |
___ |
Outros |
5. |
Qual é o seu estado civil atual? |
1 |
Casado(a) |
2 |
União Estável |
3 |
Separado(a) |
4 |
Divorciado(a) |
5 |
Viúvo(a) |
6 |
Solteiro(a) |
6. |
Pode nos informar sua altura? |
___ |
Centímetros |
9 |
Não sei |
7. |
Qual o seu peso sem as roupas e sapatos? |
___ |
Quilogramas |
9 |
Não sei |
Parte 2 - SOBRE A SUA SAÚDE
|
Esta seção se refere aos seus problemas de saúde.
|
8. |
Você está ciente dos seus níveis de colesterol totais? (nos últimos 2 anos) |
___ |
Colesterol Total |
9. |
Nos últimos dois anos, algum médico ou outro profissional de saúde lhe disse que você tem colesterol alto? |
1 |
Sim |
2 |
Não |
3 |
Não sei |
10. |
Alguma vez um médico ou outro profissional de saúde lhe disse que você tem diabetes? |
1 |
Sim |
2 |
Não |
3 |
Não sei |
11. |
Alguma vez um médico ou outro profissional de saúde lhe disse que você tem níveis altos de açúcar no sangue ou na urina? |
1 |
Sim |
2 |
Não |
3 |
Não sei |
!
|
SE A RESPOSTA FOR NÃO, PASSE PARA A QUESTÃO 13
|
12. |
Que tratamento para diabetes você está fazendo atualmente? |
1 |
Insulina |
2 |
Insulina e comprimidos |
3 |
Comprimidos |
4 |
Apenas dieta |
5 |
Nenhum |
6 |
Outro |
13. |
Você já teve ferimentos na cabeça? |
1 |
Sim |
2 |
Não |
3 |
Não sei |
!
|
SE A RESPOSTA FOR NÃO, PASSE PARA A QUESTÃO 16
|
14. |
Considerando o ferimento mais grave que você teve na cabeça, você chegou a perder a consciência? |
1 |
Sim |
2 |
Não |
3 |
Não sei |
15. |
Em caso afirmativo, por quanto tempo você ficou inconsciente? |
1 |
0-15 minutos |
2 |
15-30 minutos |
3 |
30 minutos a uma hora |
4 |
Horas |
5 |
Dias |
6 |
Não sei |
16. |
Alguma vez um médico ou outro profissional de saúde lhe disse que você tem depressão? |
1 |
Sim |
2 |
Não |
3 |
Não sei |
As próximas perguntas são sobre seus sentimentos. Para cada uma das afirmativas abaixo, pedimos que informe se você se sentiu assim durante a semana que passou. As alternativas são: 0 Raramente ou em nenhum momento (menos de um dia) 1 Por algum tempo ou um curto período (1-2 dias) 2 Ocasionalmente ou por um período razoável de tempo (3-4 dias) 3 A maior parte ou todo o tempo (5-7 dias) Faça um círculo em volta da melhor resposta para cada pergunta.
|
|
Menos de
1 dia
|
1-2
dias
|
3-4
dias
|
5-7
dias
|
17. |
Senti-me incomodado com coisas que habitualmente não me incomodam. |
0
|
1
|
2
|
3
|
18. |
Não tive vontade de comer, tive pouco apetite. |
0
|
1
|
2
|
3
|
19. |
Senti não conseguir melhorar meu estado de ânimo mesmo com a ajuda de familiares e amigos. |
0
|
1
|
2
|
3
|
20. |
Senti-me tendo tanto valor quanto outras pessoas. |
0
|
1
|
2
|
3
|
21. |
Senti dificuldade em me concentrar no que estava fazendo. |
0
|
1
|
2
|
3
|
22. |
Senti-me deprimido. |
0
|
1
|
2
|
3
|
23. |
Senti que tive de fazer esforço para dar conta das minhas tarefas habituais. |
0
|
1
|
2
|
3
|
24. |
Senti-me otimista com relação ao futuro. |
0
|
1
|
2
|
3
|
25. |
Considerei que minha vida tinha sido um fracasso. |
0
|
1
|
2
|
3
|
26. |
Senti-me amedrontado. |
0
|
1
|
2
|
3
|
27. |
Meu sono não foi repousante. |
0
|
1
|
2
|
3
|
28. |
Estive feliz. |
0
|
1
|
2
|
3
|
29. |
Falei menos do que o habitual. |
0
|
1
|
2
|
3
|
30. |
Senti-me sozinho. |
0
|
1
|
2
|
3
|
31. |
As pessoas não foram amistosas comigo. |
0
|
1
|
2
|
3
|
32. |
Aproveitei a minha vida. |
0
|
1
|
2
|
3
|
33. |
Tive crises de choro. |
0
|
1
|
2
|
3
|
34. |
Senti-me triste. |
0
|
1
|
2
|
3
|
35. |
Eu senti que as pessoas não gostavam de mim. |
0
|
1
|
2
|
3
|
36. |
Não consegui levar adiante minhas coisas. |
0
|
1
|
2
|
3
|
Parte 3 - SOBRE A SUA ATIVIDADE
|
As próximas perguntas referem-se ao tempo em que você esteve fisicamente ativo(a) nos últimos 7 dias. Pense em todas as atividades vigorosas e moderadas que você fez na semana que passou. Atividades físicas vigorosas são aquelas que exigem bastante esforço físico e fazem você respirar muito mais rápido que o normal. Atividades moderadas são aquelas que exigem esforço físico moderado e fazem você respirar um pouco mais rápido que o normal. |
PARTE 3a: ATIVIDADE FÍSICA NO TRABALHO
|
A primeira seção é sobre o seu trabalho. Ela inclui serviços remunerados, atividades agrícolas, trabalho voluntário, atividades nos estudos e qualquer outro trabalho não remunerado que você fez fora de casa. Não inclua trabalho não remunerado que você faz em casa, como tarefas domésticas, cuidar do quintal, manutenção geral da casa e cuidar da família. |
37. |
Atualmente, você tem um trabalho remunerado ou faz algum trabalho voluntário fora de casa? |
1 |
Sim |
2 |
Não |
! |
SE A RESPOSTA FOR NÃO, PASSE PARA A PARTE 3b - TRANSPORTE
|
As próximas perguntas são sobre toda a atividade física que você fez na última semana como parte do seu trabalho, remunerado ou não. Isso não inclui as idas e vindas do trabalho. |
38. |
Em quantos dias da última semana você praticou atividades físicas vigorosas como erguer grandes pesos, cavar, trabalhar em obras ou subir escadas como parte do seu trabalho ? Considere apenas as atividades físicas que você fez por pelo menos 10 minutos seguidos. |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma atividade vigorosa no trabalho |
! |
SE NÃO REALIZOU ATIVIDADE VIGOROSA, PASSE PARA A QUESTÃO 40
|
39. |
Nos dias em que você fez atividades físicas vigorosas como parte do seu trabalho, quanto tempo você gastou nessas atividades, em geral? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
40. |
Considere mais uma vez apenas as atividades físicas que você praticou por pelo menos 10 minutos seguidos. Em quantos dias da última semana você praticou atividades físicas moderadas , tais como carregar pesos leves, como parte do seu trabalho ? Não inclua caminhadas. |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma atividade física moderada no trabalho |
! |
SE NÃO REALIZOU ATIVIDADE FÍSICA MODERADA, PASSE PARA A QUESTÃO 42
|
41. |
Nos dias em que você fez atividades físicas moderadas como parte do seu trabalho, quanto tempo você gastou nessas atividades, em geral? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
42. |
Em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos seguidos como parte do seu trabalho ? Não inclua caminhadas para ir ou voltar do trabalho. |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma caminhada |
! |
SE VOCÊ NÃO CAMINHOU, PASSE PARA A QUESTÃO 44
|
43. |
Nos dias em que você caminhou como parte do seu trabalho, quanto tempo você gastou caminhando, em geral? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
PARTE 3b: ATIVIDADE FÍSICA NO TRANSPORTE
|
Estas perguntas se referem a como você se deslocou de um lugar para outro, incluindo locais como: trabalho, lojas, cinema, supermercado, etc. |
44. |
Em quantos dias da última semana você usou um veículo motorizado, como carro, ônibus, metrô, trem ou outro, como meio de transporte? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhum deslocamento em veículo motorizado |
! |
SE NÃO USOU TRANSPORTE MOTORIZADO, PASSE PARA A QUESTÃO 46
|
45. |
Nos dias em que você se deslocou usando carro, ônibus, metrô, trem ou outro tipo de veículo motorizado, quanto tempo você gastou nesse deslocamento? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
46. |
Em quantos dias da última semana você pedalou por pelo menos 10 minutos seguidos para ir de um lugar para outro? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhum uso de bicicleta |
! |
SE NÃO USOU BICICLETA, PASSE PARA A QUESTÃO 48
|
47. |
Em geral, quanto tempo você gastou em um desses dias para ir de bicicleta de um lugar para outro? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
48. |
Em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos seguidos para se deslocar de um lugar para outro? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma caminhada |
! |
SE NÃO CAMINHOU, PASSE PARA A QUESTÃO 50
|
49. |
Em geral, quanto tempo você gastou em um desses dias em que caminhou de um lugar para outro? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
PARTE 3c: TAREFAS DOMÉSTICAS, MANUTENÇÃO DA CASA E CUIDADOS COM A FAMÍLIA
|
Esta seção se refere a algumas das atividades físicas que você pode ter realizado em sua casa nos últimos 7 dias, tais como tarefas domésticas, jardinagem, trabalhar no quintal, fazer trabalhos gerais de manutenção da casa e cuidar da família. |
50. |
Considere mais uma vez apenas as atividades físicas que você fez por pelo menos 10 minutos seguidos. Em quantos dias da última semana você realizou atividades físicas vigorosas como erguer grandes pesos, cortar lenha ou cavar no jardim ou quintal ? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma atividade vigorosa |
! |
SE NÃO FEZ ATIVIDADE VIGOROSA, PASSE PARA A QUESTÃO 52
|
51. |
Nos dias em que você fez atividades físicas vigorosas no jardim ou quintal, quanto tempo você gastou, em geral, nessas atividades? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
52. |
Considere mais uma vez apenas as atividades físicas que você realizou por pelo menos 10 minutos seguidos. Em quantos dias da última semana você fez atividades moderadas , tais como carregar pesos leves, limpar a garagem e limpar o jardim ou quintal ? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma atividade moderada |
53. |
Nos dias em que você realizou atividades físicas moderadas no jardim ou quintal , quanto tempo você gastou, em geral, nessas atividades? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
54. |
Considere mais uma vez apenas as atividades físicas que você realizou por pelo menos 10 minutos seguidos. Em quantos dias da última semana você realizou atividades moderadas , tais como limpar vidros ou janelas, lavar roupas à mão, limpar banheiro, esfregar ou varrer o chão dentro de sua casa ? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma atividade moderada |
! |
SE NÃO REALIZOU ATIVIDADE MODERADA, PASSE PARA A QUESTÃO 56
|
55. |
Nos dias em que você realizou atividades físicas moderadas dentro de casa, quanto tempo você gastou, em geral, nessas atividades? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
PARTE 3d: RECREAÇÃO, ESPORTE e ATIVIDADE FÍSICA COMO LAZER
|
Esta seção é sobre todas as atividades físicas que você fez nos últimos 7 dias apenas para recreação, esporte, exercício ou lazer. Não inclua atividades que você já mencionou. |
56. |
Sem contar as caminhadas que você já mencionou, em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos seguidos nas suas horas de lazer? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma caminhada |
! |
SE NÃO CAMINHOU, PASSE PARA A QUESTÃO 58
|
57. |
Nos dias em que você caminhou nas suas horas de lazer, quanto tempo você gastou, em geral, nessa atividade? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
58. |
Considere mais uma vez apenas as atividades físicas que você realizou por pelo menos 10 minutos seguidos. Em quantos dias da última semana você realizou atividades físicas vigorosas como exercícios aeróbicos (corrida, pedalar ou nadar em ritmo acelerado, canoagem, remo, musculação ou esportes em geral) nas suas horas de lazer ? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma atividade vigorosa |
! |
SE NÃO REALIZOU ATIVIDADE VIGOROSA, PASSE PARA A QUESTÃO 60
|
59. |
Nos dias em que você realizou atividades físicas vigorosas nas suas horas de lazer, quanto tempo você gastou, em geral, nessas atividades? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
60. |
Considere mais uma vez apenas as atividades físicas que você realizou por pelo menos 10 minutos seguidos. Em quantos dias da última semana você realizou atividades físicas moderadas como pedalar ou nadar num ritmo regular ou jogar bola, praticar hidroginástica, ginástica ou dança nas suas horas de lazer ? |
___ |
Dias por semana |
0 |
Nenhuma atividade moderada |
! |
SE NÃO REALIZOU ATIVIDADE MODERADA, PASSE PARA A QUESTÃO 62
|
61. |
Nos dias em que você realizou atividades físicas moderadas nas suas horas de lazer, quanto tempo você gastou, em geral, nessas atividades? |
___ |
Horas por dia |
___ |
Minutos por dia |
Parte 4 - SOBRE SUAS HORAS DE LAZER
|
As perguntas seguintes serão sobre suas atividades de lazer. |
62. |
Aproximadamente quanto tempo você passa lendo diariamente, incluindo leituras online ? |
1 |
Nenhum |
2 |
Menos de uma hora |
3 |
De uma até menos de duas horas |
4 |
De duas a menos de três horas |
5 |
Três ou mais horas |
9 |
Não sei |
63. |
Considerando o último ano , com que frequência você leu jornais, inclusive online ? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
64. |
Durante o último ano , com que frequência você leu revistas, inclusive online ? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
65. |
Durante o último ano , com que frequência você leu livros? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
66. |
Durante o último ano , com que frequência você jogou damas ou outros jogos de tabuleiro, cartas, fez quebra-cabeças, jogos de palavras, desafios, ou qualquer outro jogo semelhante? (incluindo jogos online ) |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
67. |
Durante o último ano , com que frequência você fez atividades para exercitar o cérebro? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
68. |
Durante o último ano , com que frequência você escreveu cartas ou e-mails ? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
69. |
Durante o último ano , com que frequência você usou redes sociais como o Facebook ou Twitter ? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
70. |
No último ano , quantas vezes você visitou um museu? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
71. |
No último ano , quantas vezes você assistiu a um concerto, peça teatral ou musical? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
72. |
No último ano , com que frequência você foi à biblioteca? |
5 |
Todos os dias, ou quase todos os dias |
4 |
Várias vezes por semana |
3 |
Várias vezes por mês |
2 |
Várias vezes por ano |
1 |
Uma vez por ano ou menos |
9 |
Não sei |
Parte 5 - SOBRE OS SEUS AMIGOS E FAMÍLIA
|
Gostaríamos de saber sobre seus amigos e parentes. Considerando todos os seus amigos, incluindo os que moram na vizinhança: |
73. |
Quantos de seus amigos e parentes você vê ou tem notícia no mínimo uma vez por mês? |
1 |
Nenhum |
2 |
Um |
3 |
Dois |
4 |
Três ou quatro |
5 |
Cinco a oito |
6 |
Nove ou mais |
74. |
Você está satisfeito(a) com suas relações com amigos e parentes? |
0 |
Sim |
1 |
Não |
75. |
Com que frequência você participa de cerimônias religiosas ou grupos sociais, políticos ou comunitários? |
0 |
Menos do que uma vez na semana |
1 |
Uma vez na semana ou mais vezes |
76. |
Você mora sozinho(a) ou com outras pessoas? |
0 |
Moro sozinho(a) ou com esposo(a) |
1 |
Moro com família estendida (irmãos ou filhos e netos) |
Parte 6 - SOBRE SUA COMIDA, BEBIDA e HÁBITOS
|
Nos últimos 12 meses: |
77. |
Com que frequência você comeu peixe ou frutos do mar defumados (tais como salmão, ostras, truta ou outros)? |
1 |
Nunca |
2 |
1-6 vezes por ano |
3 |
7-11 vezes por ano |
4 |
1 vez por mês |
5 |
2-3 vezes por mês |
6 |
Uma vez por semana |
7 |
Duas vezes por semana |
8 |
3-4 vezes por semana |
9 |
5-6 vezes por semana |
10 |
Uma vez por dia |
11 |
Duas ou mais vezes por dia |
78. |
Com que frequência você comeu sushi ou sashimi (contendo peixe cru ou frutos do mar, inclusive mariscos)? |
1 |
Nunca |
2 |
1-6 vezes por ano |
3 |
7-11 vezes por ano |
4 |
1 vez por mês |
5 |
2-3 vezes por mês |
6 |
Uma vez por semana |
7 |
Duas vezes por semana |
8 |
3-4 vezes por semana |
9 |
5-6 vezes por semana |
10 |
Uma vez por dia |
11 |
Duas ou mais vezes por dia |
79. |
Com que frequência você comeu ostras cruas, mariscos crus ou outro tipo de peixe cru (sem contar o peixe cru no sushi)? |
1 |
Nunca |
2 |
1-6 vezes por ano |
3 |
7-11 vezes por ano |
4 |
1 vez por mês |
5 |
2-3 vezes por mês |
6 |
Uma vez por semana |
7 |
Duas vezes por semana |
8 |
3-4 vezes por semana |
9 |
5-6 vezes por semana |
10 |
Uma vez por dia |
11 |
Duas ou mais vezes por dia |
80. |
Com que frequência você comeu todos os outros tipos de peixe ou frutos do mar (incluindo mariscos) de outra forma que não fritos, defumados ou crus? |
1 |
Nunca |
2 |
1-6 vezes por ano |
3 |
7-11 vezes por ano |
4 |
1 vez por mês |
5 |
2-3 vezes por mês |
6 |
Uma vez por semana |
7 |
Duas vezes por semana |
8 |
3-4 vezes por semana |
9 |
5-6 vezes por semana |
10 |
Uma vez por dia |
11 |
Duas ou mais vezes por dia |
As próximas perguntas tratam de seu consumo de álcool. Exemplos de dose-padrão: |
|
|
|
81. |
Com que frequência você ingere bebida alcoólica? |
0 |
Nunca |
1 |
Uma vez ao mês ou menos |
2 |
2-4 vezes ao mês |
3 |
2-3 vezes na semana |
4 |
4 ou mais vezes na semana |
! |
SE NÃO INGERE ÁLCOOL, PASSE PARA A QUESTÃO 83
|
82. |
Quantas doses de bebida você consome num dia típico quando está bebendo? |
0 |
1-2 |
1 |
3-4 |
2 |
5-6 |
3 |
7-9 |
4 |
10 ou mais |
A pergunta seguinte é sobre o uso de tabaco ou produtos com nicotina. |
83. |
Você fuma ou fumou cigarros, charutos, cachimbo ou outros produtos do tabaco? |
1 |
Sim, atualmente |
2 |
Sim, não atualmente |
3 |
Nunca |
A próxima pergunta se refere à sua exposição a toxinas. |
84. |
Você já participou da mistura, aplicação ou carregamento de pesticidas, herbicidas, fumegantes ou fungicidas? |
1 |
Sim |
2 |
Não |
8 |
Recuso-me a responder |
9 |
Não sei |