Os registros de enfermagem geram subsídios essenciais ao planejamento do cuidado individualizado, sendo a coleta de dados a primeira etapa do Processo de Enfermagem. O objetivo deste estudo foi avaliar os registros realizados pelos enfermeiros quanto ao exame físico do cliente na unidade de tratamento intensivo (UTI) e na unidade de internação clínica (UIC). O estudo é transversal-retrospectivo, no qual foram avaliados 69 prontuários de clientes internados em UTI e transferidos para UIC de um hospital público e outro privado. Constatou-se que os registros realizados pelos enfermeiros, mais freqüentes e com melhor qualidade acerca do exame físico, foram os da UTI, enquanto na UIC eram mais frequentes os registros de intercorrências clínicas ocorridas durante o plantão. Evidenciou-se um déficit nos registros acerca do exame físico, o que pode dificultar a assistência individualizada com enfoque nas reais necessidades do cliente, uma vez que muitas alterações podem ser deixadas de serem registradas.
Controle de formulários e registros; Exame físico; Registros de enfermagem
