Notificações de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016

Registros de eventos adversos relacionados con la asistencia de salud que resultaron en muertes en Brasil, 2014-2016

Resumo

Objetivo:

descrever os eventos adversos relacionados com a assistência à saúde resultantes em óbito.

Métodos:

estudo descritivo das notificações registradas no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa) no Brasil, de junho/2014 a junho/2016; notificações registradas como ‘outros’ em ‘tipo de incidente’ foram reclassificadas.

Resultados:

foram registrados 417 óbitos, a maioria em adultos e idosos (85%), sem diferenças entre sexos; os estados de São Paulo (N=92), Paraná (N=75) e Minas Gerais (N=66) foram os maiores notificadores; os hospitais contribuíram com 97% dos registros, com concentração nos setores ‘terapia intensiva’ e ‘internação’; houve investigação pela unidade notificadora em 5% das notificações; na reclassificação do tipo de incidente, recuperaram-se 52 registros; o tipo de incidente mais comum foi ‘falhas durante a assistência à saúde’ (50%).

Conclusão:

notificações resultantes em óbito ocorreram principalmente em hospitais; foram identificadas falhas no registro e necessidade de investigação de grande proporção dos óbitos.

Palavras-chave:
Segurança do Paciente; Sistemas de Informação; Óbito; Serviços de Saúde; Epidemiologia Descritiva