VERSÃO PARENTAL
0-Nunca
1-Às vezes
2-Quase Sempre
2-Sempre
1a
Seu/sua filho(a) sente que a voz cansa quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
1b
Seu/sua filho(a) sente que a voz cansa quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) ou depois disso?
1c
Seu/sua filho(a) sente que a voz cansa quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) ou depois disso?
1d
Seu/sua filho(a) sente que a voz cansa quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) ou depois disso?
Média item 1________
2
As pessoas pedem para o(a) seu/sua filho(a) repetir o que falou, por causa da voz dele(a)?
3
Seu/sua filho(a) tem que fazer força para a voz dele(a) sair?
4
Seu/sua filho(a) fica irritado por causa da voz dele(a)?
5a
Seu/sua filho(a) evita usar a voz quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) porque a voz dele(a) não é como ele(a) gostaria?
5b
Seu/sua filho(a) evita usar a voz quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) porque a voz dele(a) não é como ele(a) gostaria?
5c
Seu/sua filho(a) evita usar a voz quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê, ....) porque a voz dele(a) não é como ele(a) gostaria?
5d
Seu/sua filho(a) evita usar a voz quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) porque a voz dele(a) não é como ele(a) gostaria?
Média item 5________
6
Seu/sua filho(a) tem que forçar a voz para falar?
7
Já debocharam, zombaram ou fizeram piada da voz do(a) seu/sua filho(a)?
8
Seu/sua filho(a) já ficou sem falar porque não tinha voz?
9
Seu/sua filho(a) fica com raiva por causa da voz dele(a)?
10
Seu/sua filho(a) tem medo de prejudicar ou piorar a sua voz dele(a)?
11a
Seu/sua filho(a) fica com dor de garganta quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
11b
Seu/sua filho(a) fica com dor de garganta quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) ou depois disso?
11c
Seu/sua filho(a) fica com dor de garganta quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) ou depois disso?
11d
Seu/sua filho(a) fica com dor de garganta quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) ou depois disso?
Média item 11________
12
As pessoas perguntam para o(a) seu/sua filho(a) “o que você tem na voz?”
13
Seu/sua filho(a) tem que tossir ou pigarrear quando fala mesmo sem estar doente (gripe ou resfriado)? (Demonstração pelo médico/clínico)
14
Seu/sua filho(a) fica rouco, mesmo quando não está doente?
15
Seu/sua filho(a) tem dificuldade de completar as frases, quando fala, por causa da voz dele(a)?
16a
Seu/sua filho(a) tem que descansar a voz quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
16b
Seu/sua filho(a) tem que descansar voz quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola....) ou depois disso?
16c
Seu/sua filho(a) tem que descansar a voz quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê, ...) ou depois disso?
16d
Seu/sua filho(a) tem que descansar a voz quando (joga futebol, brinca de queimada, de ˜pega-pega˜, pratica esportes, ..) ou depois disso?
Média item 16________
17
Seu/sua filho(a) sente que a garganta arde ou incomoda mesmo quando não está doente (gripe/resfriado)?
18
Seu/sua filho(a) fica triste por causa da voz dele(a)?
19
Seu/sua filho(a) gostaria de mudar sua voz dele(a)?
Escore de Sintomas da Avaliação Parental__________
VERSÃO AUTOAVALIAÇÃO
0-Nunca
1-Às vezes
2-Quase Sempre
2-Sempre
1a
Você sente que a sua voz cansa quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
1b
Você sente que a sua voz cansa quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) ou depois disso?
1c
Você sente que a sua voz cansa quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) ou depois disso?
1d
Você sente que a sua voz cansa quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) ou depois disso?
Média item 1________
2
As pessoas pedem para você repetir o que falou, por causa da sua voz?
3
Você tem que fazer força para a sua voz sair?
4
Você fica irritado por causa da sua voz?
5a
Você evita usar a voz quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) porque você não gosta dela?
5b
Você evita usar a voz quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) porque você não gosta dela?
5c
Você evita usar a voz quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) porque você não gosta dela?
5d
Você evita usar a voz quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) porque você não gosta dela?
Média item 5________
6
Você tem que forçar a voz para falar?
7
Já debocharam, zombaram ou fizeram piada da sua voz?
8
Você já ficou sem falar porque não tinha voz?
9
Você fica com raiva por causa da sua voz?
10
Você tem medo de prejudicar ou piorar a sua voz?
11a
Você fica com dor de garganta quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
11b
Você fica com dor de garganta quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) ou depois disso?
11c
Você fica com dor de garganta quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) ou depois disso?
11d
Você fica com dor de garganta quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) ou depois disso?
Média item 11________
12
As pessoas perguntam “o que você tem na voz?”
13
Você tem que tossir ou pigarrear quando fala mesmo sem estar doente (gripe ou resfriado)? (Demonstração pelo médico/clínico)
14
Você fica rouco, mesmo quando não está doente?
15
Você tem dificuldade de completar as frases, quando fala, por causa da sua voz?
16a
Você tem que descansar a voz quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
16b
Você tem que descansar a voz quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola....) ou depois disso?
16c
Você tem que descansar a voz quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê, ...) ou depois disso?
16d
Você tem que descansar a voz quando (joga futebol, brinca de queimada, de ˜pega-pega˜, pratica esportes, ..) ou depois disso?
Média item 16________
17
Você sente que a garganta arde ou incomoda mesmo quando não está doente (gripe/resfriado)?
18
Você fica triste por causa da sua voz?
19
Você gostaria de mudar a sua voz?
Escore de Sintomas Vocais da Autoavaliação__________
Formulaire Questionnaire of Pediatric Vocal SymptomsParents
0-Jamais
1-Parfoit
2-Souvent
2-Toujours
1a
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir la voix fatiguée quand il (Papote, jeux de société, téléphone, …) ou après ?
1b
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir la voix fatiguée quand il (Théâtre, diction, lecture à voix haute,… ) ou après ?
1c
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir la voix fatiguée quand il (Chant, solfège, chorale, karaoké, …) ou après ?
1d
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir la voix fatiguée quand il (Scouts, jeux d’extérieurs, sports, …) ou après ?
Moyenne item 1________
2
Est-ce qu’il arrive à votre enfant qu’on lui demande de répéter ce qu’il dit, à cause de sa voix ?
3
Est-ce qu’il arrive à votre enfant de devoir pousser pour faire sortir sa voix ?
4
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’être énervé à cause de sa voix ?
5a
Est-ce qu’il arrive à votre enfant de ne pas oser utiliser sa voix lorsqu’il (Papote, jeux de société, téléphone, …) parce qu’elle n’est pas comme il voudrait
5b
Est-ce qu’il arrive à votre enfant de ne pas oser utiliser sa voix lorsqu’il (Théâtre, diction, lecture à voix haute,… ) parce qu’elle n’est pas comme il voudrait ?
5c
Est-ce qu’il arrive à votre enfant de ne pas oser utiliser sa voix lorsqu’il (Chant, solfège, chorale, karaoké, …) parce qu’elle n’est pas comme il voudrait ?
5d
Est-ce qu’il arrive à votre enfant de ne pas oser utiliser sa voix lorsqu’il (Scouts, jeux d’extérieurs, sports, …) parce qu’elle n’est pas comme il voudrait ?
Moyenne item 5________
6
Est-ce qu’il arrive à votre enfant qu’il doive forcer sur sa voix pour parler ?
7
Est-ce qu’il arrive à votre enfant qu’on se moque de sa voix?
8
Est-ce qu’il arrive à votre enfant de ne plus pouvoir parler parce que les sons ne sortent plus de sa bouche ?
9
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’être en colère à cause de sa voix ?
10
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir peur d’abîmer sa voix ?
11a
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir mal à la gorge quand il (Papote, jeux de société, téléphone, …) ou après ?
11b
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir mal à la gorge quand il (Théâtre, diction, lecture à voix haute,… ) ou après ?
11c
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir mal à la gorge quand il (Chant, solfège, chorale, karaoké, …) ou après ?
11d
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir mal à la gorge quand il (Scouts, jeux d’extérieurs, sports, …) ou après ?
Moyenne item 11________
12
Est-ce qu’il arrive à votre enfant qu’on lui demande « qu’est-ce qu’il y a avec ta voix ? »
13
Est-ce qu’il arrive à votre enfant de devoir tousser ou de se racler la gorge quand il parle alors qu’il n’est pas malade?
14
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’avoir la voix cassée, même lorsqu’il n’est pas malade ?
15
Est-ce qu’il arrive à votre enfant de ne pas arriver au bout de ses phrases à cause de sa voix ?
16a
Est-ce qu’il arrive à votre enfant que sa voix ait besoin de repos quand il (Papote, jeux de société, téléphone, … ) ou après ?
16b
Est-ce qu’il arrive à votre enfant que sa voix ait besoin de repos quand il (Théâtre, diction, lecture à voix haute,… ) ou après ?
16c
Est-ce qu’il arrive à votre enfant que sa voix ait besoin de repos quand il (Chant, solfège, chorale, karaoké, …) ou après ?
16d
Est-ce qu’il arrive à votre enfant que sa voix ait besoin de repos quand il (Scouts, jeux d’extérieurs, sports, …) ou après ?
Moyenne item 16________
17
Est-ce qu’il arrive à votre enfant que sa gorge le pique alors qu’il n’est pas malade ?
18
Est-ce qu’il arrive à votre enfant d’être triste à cause de sa voix ?
19
Est-ce que votre enfant aimerait que sa voix change ?
Score de Symptômes Vocaux Parents __________
Formulaire Enfants
0-Jamais
1-Parfoit
2-Souvent
2-Toujours
1a
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir la voix fatiguée quand tu (Papotes, jeux de société, téléphone, …) ou après ?
1b
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir la voix fatiguée quand tu (Théâtre, diction, lecture à voix haute,… ) ou après ?
1c
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir la voix fatiguée quand tu (Chant, solfège, chorale, karaoké, …) ou après ?
1d
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir la voix fatiguée quand tu (Scouts, jeux d’extérieurs, sports, …) ou après ?
Moyenne item 1________
2
Est-ce qu’il arrive qu’on te demande répéter ce que tu dis, à cause de ta voix ?
3
Est-ce qu’il arrive que tu doives pousser pour faire sortir ta voix ?
4
Est-ce qu’il t’arrive d’être énervé à cause de ta voix ?
5a
Est-ce qu’il t’arrive de ne pas oser utiliser ta voix lorsque tu (Papotes, jeux de société, téléphone, …) parce qu’elle n’est pas comme tu voudrais ?
5b
Est-ce qu’il t’arrive de ne pas oser utiliser ta voix lorsque tu (Théâtre, diction, lecture à voix haute,… ) parce qu’elle n’est pas comme tu voudrais ?
5c
Est-ce qu’il t’arrive de ne pas oser utiliser ta voix lorsque tu (Chant, solfège, chorale, karaoké, …) parce qu’elle n’est pas comme tu voudrais ?
5d
Est-ce qu’il t’arrive de ne pas oser utiliser ta voix lorsque tu (Scouts, jeux d’extérieurs, sports, …) parce qu’elle n’est pas comme tu voudrais ?
Moyenne item 5________
6
Est-ce qu’il arrive que tu doives forcer sur ta voix pour parler ?
7
Est-ce qu’on s’est déjà moqué de ta voix ?
8
Est-ce qu’il t’arrive de ne plus pouvoir parler parce que les sons ne sortent plus de ta bouche ?
9
Est-ce qu’il t’arrive d’être en colère à cause de ta voix ?
10
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir peur d’abîmer ta voix ?
11a
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir mal à la gorge quand tu (Papotes, jeux de société, téléphone, …) ou après ?
11b
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir mal à la gorge quand tu (Théâtre, diction, lecture à voix haute,… ) ou après ?
11c
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir mal à la gorge quand tu (Chant, solfège, chorale, karaoké, …) ou après ?
11d
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir mal à la gorge quand tu (Scouts, jeux d’extérieurs, sports, …) ou après ?
Moyenne item 11________
12
Est-ce qu’il arrive qu’on te demande « qu’est-ce qu’il y a avec ta voix ? »
13
Est-ce qu’il t’arrive de devoir tousser ou de te racler la gorge quand tu parles alors que tu n’es pas malade? (démonstration par le clinicien)
14
Est-ce qu’il t’arrive d’avoir la voix cassée, même lorsque tu n’es pas malade ?
15
Est-ce qu’il t’arrive de ne pas arriver au bout de tes phrases à cause de ta voix ?
16a
Est-ce qu’il arrive que ta voix ait besoin de repos quand tu (Papotes, jeux de société, téléphone, … ) ou après ?
16b
Est-ce qu’il arrive que ta voix ait besoin de repos quand tu (Théâtre, diction, lecture à voix haute,… ) ou après ?
16c
Est-ce qu’il arrive que ta voix ait besoin de repos quand tu (Chant, solfège, chorale, karaoké, …) ou après ?
16d
Est-ce qu’il arrive que ta voix ait besoin de repos quand tu (Scouts, jeux d’extérieurs, sports, …) ou après ? Est-ce qu’il t’arrive que ta gorge te pique alors que tu n’es pas malade ?
Moyenne item 16________
17
Est-ce qu’il t’arrive que ta gorge te pique alors que tu n’es pas malade ?
18
Est-ce qu’il t’arrive d’être triste à cause de ta voix ?
19
Est-ce que tu aimerais que ta voix change ?
Score de Symptômes Vocaux Enfant __________