Nunca
Às Vezes
Regularmente
Geralmente
Sempre
N/A
1. Você consegue ouvir ruídos de fundo (descarga da privada, aspirador de pó)?
2. O seu problema auditivo atrapalha o seu contato com pessoas de audição normal?
3. Se precisar, você consegue sussurrar?
4. Você se sente à vontade em grupo apesar de seu problema auditivo?
5. Você consegue ter uma conversa com uma pessoa em um ambiente silencioso (com ou sem leitura labial)?
6. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos no trabalho ou no estudo?
7. Você consegue ouvir os passos de outras pessoas em sua casa (ex: no corredor ou na escada)?
8. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos ao se comunicar com surdos?
9. Se precisar, você consegue gritar?
10. O seu problema auditivo lhe incomoda?
11. Você consegue ter uma conversa com 2 ou mais pessoas em um ambiente silencioso (com ou sem leitura labial)?
12. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos no trânsito?
13. Você consegue ouvir quando o seu próprio telefone ou campainha tocam?
14. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos quando você está com um grupo de pessoas (passatempo, esportes, férias)?
15. Você consegue ser entendido por desconhecidos sem o uso de gestos?
16. Você fica irritado se não consegue acompanhar uma conversa?
17. Quando você está em uma loja cheia de pessoas, você consegue entender o vendedor?
18. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos durante atividades de lazer?
19. Quando você está ocupado em casa, você consegue ouvir (e não sentir) uma batida forte na porta de entrada?
20. A sua dificuldade auditiva lhe causa grandes problemas no seu relacionamento com as pessoas com quem você vive (sua família/ parceiro(a))?
21. Você consegue adaptar a sua voz a situações diferentes (ambiente barulhento ou ambiente silencioso)?
22. Você evita falar com desconhecidos?
23. Você consegue apreciar músicas?
24. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos na sua rotina em casa?
25. Você consegue ouvir carros se aproximando no trânsito?
26. Quando está em grupo, você é deixado de lado devido ao seu problema auditivo?
27. Desconhecidos conseguem perceber pela sua voz que você é surdo ou deficiente auditivo?
28. Você pede para outras pessoas falarem mais alto ou de forma mais clara se estiverem falando muito baixo ou sem clareza?
29. Você consegue reconhecer determinadas melodias em músicas?
30. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos quando você faz compras?
31. Você consegue ouvir sons suaves (chaves caindo, barulho de micro-ondas)?
32. Você vai a lugares em que o seu problema auditivo possa se tornar uma grave desvantagem?
33. Você consegue ser entendido por conhecidos sem o uso de gestos manuais?
34. Você se sente aflito ao falar com desconhecidos?
35. Você consegue reconhecer determinados ritmos em músicas?
36. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos ao assistir televisão?
37. Você consegue ouvir (e não sentir) quando alguém se aproxima de você por trás?
38. O seu problema auditivo impede o seu contato com pessoas que vivem no seu bairro?
39. Com que frequência você fica aborrecido por pessoas detectarem na sua voz/ fala que você tem um problema auditivo?
40. Você consegue entender desconhecidos sem fazer leitura labial?
41. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos em festas (ex: aniversários)?
42. Você consegue ouvir (não necessariamente compreender) pessoas falando no rádio?
43. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos quando você está com amigos?
44. Você consegue fazer contato facilmente com outras pessoas apesar do seu problema auditivo?
45. Você consegue ouvir a diferença entre a voz de um homem, de uma mulher e de uma criança?
46. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos ao lidar com assuntos formais (seguro, advogado ou prefeitura)?
47. Você consegue ouvir quando alguém o chama?
48. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos no seu relacionamento com membros de sua família?
49. Há momentos em que você sente que seria mais feliz se não tivesse um problema auditivo?
50. Você se sente cansado tentando ouvir (com ou sem leitura labial)?
51. O seu problema auditivo lhe causa grandes transtornos quando você sai ou viaja?
52. Você pode ouvir vozes vindas de outro cômodo (ex: crianças brincando, bebê chorando)?
53. Quando você está em um grupo, você sente que o seu problema auditivo impede que as pessoas o levem a sério?
54. O seu problema auditivo diminui a sua autoconfiança?
55. O seu problema auditivo lhe impede de se colocar no trabalho ou em relacionamentos?
Observe: as categorias de resposta para as seguintes 5 questões mudaram
Não
Insatisfatório
Satisfatório
Bom
Muito Bem
N/A
56. Você consegue fazer a sua voz parecer irritada, amigável ou triste?
57. Você consegue controlar o tom da sua voz (agudo ou grave)?
58. Você consegue controlar o volume da sua voz?
59. Você consegue fazer a sua voz parecer “natural” (de forma que não pareça a voz de um surdo)?
60. Você é capaz de manter uma conversa simples ao telefone?
Domínio
Questão
Recodificação (pontuação de 6)
Físico
Percepção básica de sons
1, 7, 13, 19, 25, 31, 37, 42, 47, 52
Percepção avançada de sons
5, 11, 17, 23, 29, 35, 40, 45, 50, 60
50
Produção da fala
3, 9, 15, 21, 27, 33, 56, 57, 58, 59
27
Psicológico
Autoestima
4, 10, 16, 22, 28, 34, 39, 44, 49, 54
10, 16, 22, 34, 39, 49, 54
Social
Limitações em atividades
6, 12, 18, 24, 30, 36, 41, 46, 51, 55
6, 12, 18, 24, 30, 36, 41, 46, 51, 55
Interações sociais
2, 8, 14, 20, 26, 32, 38, 43, 48,53
2, 8, 14, 20, 26, 38, 43, 48, 53