Instrumentos de avaliação do letramento em saúde: revisão de literatura

Foram realizadas pesquisas bibliográficas nas plataformas de busca PubMed, Web of Science e BVS – LILACS. Foram utilizados descritores DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings), combinados entre si por operadores booleanos.

Critérios de seleção

Artigos publicados entre 2009 e 2014, em português, inglês ou espanhol, que utilizaram instrumentos de avaliação do letramento em saúde geral, ou que possibilitaram este tipo de análise. Foram excluídos os artigos que não abordaram o letramento em saúde no título ou resumo, não citaram instrumentos e resultados da avaliação do letramento em saúde, artigos repetidos, revisões, casos e série de casos. A análise e a seleção dos artigos foram realizadas por dois revisores.

Resultados

Foram identificados diversos instrumentos de avaliação do letramento em saúde, sendo o Test of Functional Health Literacy in Adults e o Rapid Estimate of Adult Literacy os mais adotados. A maioria dos estudos utilizou delineamento observacional transversal e a maior produção científica deu-se nos Estados Unidos e na Europa. Prevaleceu a categorização do letramento em saúde em níveis e a exposição das respectivas distribuições de frequências. São escassos estudos fonoaudiológicos que abrangem a avaliação do letramento em saúde.

Conclusão

Os pesquisadores têm utilizado variados instrumentos e métodos de avaliação do letramento em saúde, com predominância dos testes de triagem clínica com enfoque no letramento em saúde funcional, utilizados no contexto de ambulatórios e hospitais.

Alfabetização em saúde; Avaliação em saúde; Metodologia; Revisão; Fonoaudiologia

Autor, ano	País	Delineamento	Casuística	Instrumentos*	Resultados
Sleath et al., 2014⁽¹¹⁾	Estados Unidos	Observacional transversal multicêntrico.	228 adultos, falantes de inglês, com glaucoma, em autoadministração de medicações.	REALM	14,5% dos pacientes com pontuação no REALM de 0-60 e 83,3% entre 61-66. Não houve associação entre LS e adesão à medicação.
Izard et al., 2014⁽¹²⁾	Estados Unidos	Observacional transversal.	50 pacientes com câncer de próstata (idade ≥ 21 anos) e 50 profissionais da saúde.	¹⁾ REALM-SF ²⁾ Graphical Literacy Scale	Pontuação média no REALM -SF: 6,8 (máximo:7, DP:1,0), equivalente a LS elevado.
van der Vaart et al., 2014⁽¹³⁾	Holanda	Pré-teste / pós -teste.	360 pacientes com artrite reumatoide, na faixa etária de 20 a 86 anos.	¹⁾ MFCCHL– Ishikawa (Versão em holandês) ²⁾ Versão de 5 itens do PEPPI-5	Pontuação média no LS: 38,6 (escala de 14 (baixo LS) a 56 - elevado LS)), (DP:7,2). Associação significativa do uso do portal com o LS: LS mais elevado, mais acesso do portal.
Tsai et al., 2014⁽¹⁴⁾	Taiwan	Observacional transversal.	347 mulheres que vivessem nas regiões da grande Taipei ou Taoyuan (norte de Taiwan).	¹⁾ THLS-versão modificada ²⁾ HPLP Chinese	Pontuação média no LS: 2,60 (máximo:4, DP:0,55) = LS moderado. 33,2% dos participantes apresentaram LS inadequado e 66,8%, LS adequado. Houve associação entre LS e comportamentos promotores de saúde.
Wei et al., 2014⁽¹⁵⁾	Taiwan	Observacional transversal.	752 adultos Taiwaneses (372 de Taipei e 380 de Hualien).	MHLS	Pontuação média no MHLS: 43,2 (máximo:50, DP:6,6). LS adequado: 68,6%, LS marginal: 25,3% e LS inadequado 6,1%.
Smedberg et al., 2014⁽¹⁶⁾	15 países da Europa	Observacional transversal multicêntrico.	8.344 mulheres grávidas ou com filhos menores de um ano.	SBSQ	LS entre não fumantes e fumantes: baixo: 5,0% e 7,4%, médio: 39,7% e 47,4%, alto: 55,3% e 45,1% (p-valor <0,001). Mulheres com baixo LS foram mais propensas a continuar fumando durante a gravidez.
Lupattelli et al., 2014⁽¹⁷⁾	Países da Europa, Oceania, Américas	Observacional transversal multicêntrico.	4999 grávidas.	SBSQ	LS alto: 54,5%, médio: 40,3% e baixo: 5,2%. LS teve associação significativa com a não adesão à medicação, percepção de risco e crenças sobre a medicação.
Nesbitt et al., 2014⁽¹⁸⁾	Estados Unidos	Observacional transversal.	612 pacientes com insuficiência cardíaca, idade ≥ 18 anos, área rural.	STOFHLA	Pontuação média no LS: 25,5 (máximo:36, DP:8,8). O LS não teve influência na qualidade de vida relativa à saúde.
Hirsh et al., 2014⁽¹⁹⁾	Estados Unidos	Ensaio clínico randomizado.	300 pacientes com artrite reumatoide, idade ≥ 18 anos.	STOFHLA	28% de pacientes com LS inadequado ou marginal. Pontuação média no LS: 77,6 (máximo:100; DP: 23,5%). O LS limitado é preditor da presença de discrepâncias significativas entre as avaliações verbais e escritas.
Riebl et al., 2013⁽²⁰⁾	Estados Unidos	Observacional transversal - piloto	60 adultos com idade ≥ 21 anos.	NVS	Pontuação média no LS: 5,2 (varia de 0-6: 4-6= LS adequado). Indivíduos com menor nível educacional apresentaram menor pontuação do LS.
Inoue et al., 2013⁽²¹⁾	Japão	Observacional transversal.	269 pacientes com diabetes tipo 2, idade ≥ 20 anos e < 75 anos.	¹⁾ MFCCHL– Ishikawa ²⁾ Pergunta com escala Likert.	LS funcional: 3,36 (DP: 0,58); comunicativo: 2,65 (DP: 0,68); crítico:2,28 (DP: 0,59). O LS e a comunicação paciente-médico foram associados à compreensão e gerenciamento do diabetes.
Jovic´-Vranes et al., 2013⁽²²⁾	Sérvia	Observacional transversal (validação de instrumento).	120 pacientes, idade ≥ 18 anos.	¹⁾ TOFHLA ²⁾STOFHLA (versões sérvias)	LS adequado em 59,0% e 82,9% e limitado em 41,0% e 17,1% (respectivamente no TOFHLA e STOFHLA). Sexo, idade, educação, autopercepção da saúde e presença de doença crônica associados ao LS.
Kiser et al., 2012⁽²³⁾	Estados Unidos	Ensaio clínico randomizado.	99 pacientes adultos com doença pulmonar obstrutiva crônica.	STOFHLA	Baixo LS:36%. Pacientes com LS baixo ou elevado se beneficiaram da intervenção de autogestão em técnica de inalação.
Anger et al., 2012⁽²⁴⁾	Estados Unidos	Observacional transversal - piloto.	36 mulheres com disfunções do assoalho pélvico, com idade entre 42 e 94 anos.	TOFHLA	Pontuação média no LS: 93 (máximo: 100). Pontuação do LS diminuiu com o ao aumento da idade. As pacientes tiveram baixa recordação do diagnóstico e compreensão pobre da sua condição de assoalho pélvico, apesar do LS elevado em 97,2% delas.
Coughlan et al., 2012⁽²⁵⁾	Irlanda	Observacional transversal - piloto.	199 pacientes, idade ≥ 18 anos, frequentadores de uma clínica de anticoagulação.	REALM	Mediana da pontuação no LS: 64 (máximo: 66). Baixo LS: 19,1%, LS adequado: 80,9%. Houve associação entre o LS e o nível educacional.
Apolinário et al., 2012⁽²⁶⁾	Brasil	Observacional transversal (validação de instrumento).	226 idosos, idade ≥ 60 anos, ambos os gêneros.	SAHLPA (completo e reduzido: SAHLPA-50 e SAHLPA-18)	Média da pontuação: 37,7 (DP:9,0). LS inadequado: 66% (SAHLPA-50). O instrumento desenvolvido apresentou boa validade e consistência.
Eriksson-Backa et al., 2012⁽²⁷⁾	Finlândia	Observacional transversal.	281 idosos, entre 65 e 79 anos, ambos os gêneros.	Questionário adaptado do eHEALS	Maior vulnerabilidade à obtenção/uso de informação em saúde: baixa escolaridade e autopercepção da saúde, desinteresse e baixa proatividade na busca de informações em saúde.
Convery et al., 2011⁽²⁸⁾	Austrália	Observacional transversal.	80 adultos com perda auditiva, (45 a 90 anos), ambos os gêneros.	STOFHLA	Pontuação média no LS: 34 (LS adequado), (máximo:36; DP:4,61). Maiores níveis de LS foram associados ao aumento da probabilidade de conclusão da tarefa de forma independente e bem-sucedida.
van der Vaart et al., 2011⁽²⁹⁾	Holanda	Observacional transversal.	227 pacientes de uma clínica reumatológica, idade < 70 anos.	MFCCHL– Ishikawa (Versão em holandês)	Pontuação média no LS funcional: 3,4 (DP:0,55), comunicativo: 2,8 (DP:0,64) e crítico 2,0 (DP:0,67).
Myaskovsky et al., 2011⁽³⁰⁾	Estados Unidos	Observacional transversal multicêntrico.	275 sujeitos com lesão medular, cadeirantes há pelo menos um ano, idade ≥ 16 anos.	¹⁾ REALM – Revised. ²⁾ 9-item Healthcare System Distrust Scale.	Pontuação média no LS: 7,37 (máximo:8; DP:1,55). Afro-americanos tiveram menor LS que brancos.
Hahn et al., 2011⁽³¹⁾	Estados Unidos	Observacional transversal (validação de instrumento).	608 falantes de inglês, pacientes da atenção primária, idade ≥ 21 anos.	Health LiTT	As proporções de respostas corretas no Health LiTT variaram de 30% a 95%. O teste fornece escores confiáveis e válidos. Pontuações mais baixas foram associadas à renda e escolaridade inferiores, ausência de uso prévio de computador e autorrelato de piores habilidades de leitura.
Rawson et al., 2010⁽³²⁾	Estados Unidos	Observacional transversal (validação de instrumento).	155 pacientes encaminhados para cardiologia ambulatorial.	¹⁾ REALM ²⁾ METER	Pontuação média: METER: 36,1 (DP:5,0; máximo: 40) REALM: 62,2 (DP: 6,5; máximo: 66). O METER é rápido e prático para mensurar o LS.
Fink et al., 2010⁽³³⁾	Estados Unidos	Ensaio clínico randomizado multicêntrico.	502 pacientes com indicação para cirurgias eletivas.	REALM	Pontuação média do LS: 62,3 no grupo com a técnica Repeat Back`s e 62,5 no grupo sem a técnica.
Fink et al., 2010⁽³⁴⁾	Estados Unidos	Ensaio clínico randomizado multicêntrico.	502 pacientes com indicação para cirurgias eletivas.	REALM	Pacientes com LS limitado: 16% com pontuação <60 e 2%, <40 no REALM). O LS não foi associado significativamente à compreensão.
Sox et al., 2010₍³⁵⁾	Estados Unidos	Observacional transversal.	15 pais/tutores de escolares em análise diagnóstica para TDAH.	TOFHLA	A pontuação de LS variou de 79 a 100. A inclusão de itens de apoio ao usuário no aplicativo desenvolvido foi pautada pelo LS ou experiência em tecnologia.
Ishikawa et al., 2009⁽³⁶⁾	Japão	Observacional transversal.	134 pacientes com diabetes tipo 2, em acompanhamento ambulatorial regular.	¹⁾ MFCCHL– Ishikawa ²⁾ PPPM - adaptado ³⁾ IPCDP - adaptado	LS funcional:3,4; comunicativo:2,5 e crítico:2,0 (máximo 4). O LS está relacionado com a comunicação do paciente e do médico e com a percepção do paciente do processo.
Carthery-Goulart et al., 2009⁽³⁷⁾	Brasil	Observacional transversal (validação de instrumento).	312 participantes saudáveis, idade ≥ 18 anos, ambos os gêneros.	STOFHLA (em português)	32,4% dos pacientes com desempenho inadequado ou limítrofe no instrumento. Entre idosos, 51,6%. Associação entre os resultados do S-TOFHLA com a escolaridade. O instrumento é adequado para a população brasileira.

Instrumento	Características	Versões / Idiomas
Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA) ^{(22,24,38,39,40)}	Objeto de avaliação: Letramento funcional em saúde. Método de avaliação: Autoadministrado, com orientações verbais prévias. Para os itens de compreensão de leitura, são apresentadas sentenças com palavras ausentes. Os avaliados selecionam uma entre quatro opções de resposta para o preenchimento das lacunas. Os textos utilizados são de materiais reais do contexto da saúde, como formulários médicos e instruções quanto a exames. Para os itens de numeramento, são apresentados materiais relativos a prescrições médicas e é solicitado que o paciente responda verbalmente às perguntas. Itens de avaliação: TOFHLA: 50 itens de compreensão de leitura e 17 de habilidades numéricas. STOFHLA: 36 itens de compreensão de leitura e quatro de habilidades numéricas. Tempo de aplicação: 22 minutos no TOFHLA e 12 no STOFHLA. Classificação dos resultados: Para o TOFHLA, a pontuação varia de 0 a 100 (0 a 50 para compreensão de leitura, o mesmo para o numeramento). Os resultados estabelecem níveis de letramento funcional em saúde: Inadequado (0-59 pontos), marginal (60-74 pontos) e adequado (75-100 pontos). Para o STOFHLA, a pontuação também varia de 0 a 100: 0 a 28 nos itens de numeramento (cada item vale 7 pontos) e 0 a 72 nos itens de compreensão de leitura (cada item vale 2 pontos). Níveis de letramento funcional em saúde: Inadequado (0-53 pontos), marginal (54-66 pontos) e adequado (67-100 pontos).	1.TOFHLA: Versão original em inglês. 2. TOFHLA-Spanish: Versão em espanhol. 3. STOFHLA (Short TOFHLA): Versão abreviada. 4. STOFHLA- Spanish: Versão abreviada em espanhol. 5. TOFHLA e STOFHLA em sérvio⁽²²⁾. 6. STOFHLA em português⁽³⁷⁾.
Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) ^(26,41,42)	Objeto de avaliação: Letramento funcional em saúde. Método de avaliação: O paciente lê em voz alta uma lista de 66 termos médicos, organizados em ordem crescente de dificuldade. Cada palavra pronunciada corretamente equivale a 1 ponto. Itens de avaliação: 66 termos da área da saúde. Tempo de aplicação: 2 a 3 minutos. Classificação dos resultados: A pontuação varia de 0 a 66 e identifica o letramento em saúde como inadequado (0-44 acertos), limitado (45-60 acertos) e adequado (61-66). O REALM atribui 1 entre 4 graus de letramento estimados: 1) 3 ª série e abaixo (pontuação de 0 a 18), 2) 4ª a 6ª série (19 a 44 pontos), 3) 7ª a 8ª série (45 a 60 pontos) e 4) 9ª série e acima (61 a 66 pontos).	1. REALM short form⁽⁴³⁾. 2. REALM- Revised: Versão com 8 itens⁽⁴¹⁾. 3.SAHLSA -50 e 18: Versões adaptadas em espanhol, que incluem avaliação de compreensão⁽²⁶⁾. 4. SAHLPA 50 e 18: Versão adaptada em português do SAHLSA.
Measure of functional, communicative and critical health literacy (MFCCHL– Ishikawa) ⁽⁷⁾	Objeto de avaliação: Letramento funcional, comunicativo e crítico em saúde, desenvolvido para pacientes com diabetes tipo 2. O objetivo é avaliar a habilidade de extrair, compreender e utilizar a informação relacionada à saúde. Método de avaliação: Questionário autoadministrado de escalas de letramento em saúde. Auxílio de assistente, caso solicitado pelo paciente. Itens de avaliação: 3 subescalas com 14 itens de resposta, sendo 5 itens para a subescala de LS funcional, 5 para a de LS comunicativo e 4 para a de LS crítico. Tempo de aplicação: Não especificado. Classificação dos resultados: Cada item é avaliado de acordo com uma escala Likert de 4 pontos, variando de 1 (nunca) a 4 (frequentemente). O escore dos itens de cada escala é somado e dividido pelo número de itens naquela escala. Portanto, o escore em cada subescala varia de 1 a 4. Os escores são invertidos para a subescala de LS funcional para que escores mais elevados indiquem maior letramento em saúde.	1. (MFCCHL– Ishikawa): Versão em holandês.
Set of Brief Screening Questions (SBSQ) ⁽⁴⁴⁾	Objeto de avaliação: Letramento em saúde (sem especificação de nível de LS). O teste possibilita a identificação de pacientes com o LS inadequado. Método de avaliação: Entrevista. Itens de avaliação: Três questões de triagem com respostas em escala Likert de 5 pontos. Tempo de aplicação: Não há tempo máximo estipulado para o preenchimento do questionário. Classificação dos resultados: LS classificado como inadequado, marginal ou adequado. Autores do teste relatam que o ponto de corte ótimo depende da acurácia do teste, prevalência do LS inadequado, custos dos testes e classificação de falso-positivos. Outros estudos^(12,13), nos quais foram utilizadas respostas em escala Likert de 4 pontos, estabeleceram uma pontuação variando de 0 a 12 e classificaram o LS em baixo (0 a 5 pontos), médio (6 a 9 pontos) e alto (10 a 12 pontos).	1. SBSQ com 3 questões e respostas em escala Likert de 4 pontos. Classificação do LS em baixo, médio e alto^(16,17). -Observação: Estudos aplicaram o teste em até 18 países e o traduziram para seus respectivos idiomas¹⁷.

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[1] Autor correspondente: Suzana Raquel Lopes Marques. E-mail: suzilps@yahoo.com.br