Pessoas com dor e necessidades de intervenção: revisão sistemática da literatura

Personas con dolor y necesidades de intervención: revisión sistemática de la literatura

People with pain and intervention needs: systematic literature review

REVISÃO

Pessoas com dor e necessidades de intervenção: revisão sistemática da literatura

People with pain and intervention needs: systematic literature review

Personas con dolor y necesidades de intervención: revisión sistemática de la literatura

João César Fonseca^I; Manuel José Lopes^II; Ana Filipa Ramos^I

^ICentro Hospitalar Lisboa Norte, Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem. Lisboa, Portugal

^IIUniversidade de Évora, Escola Superior de Enfermagem São João de Deus. Évora, Portugal

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Objectivou-se determinar qual o impacto económico e social e as necessidades de intervenção por parte dos serviços de saúde, relativamente às pessoas com dor. Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE, British Nursing Index), utilizando-se o método de PI[C]O e seleccionados 19 artigos do total de 325 encontrados. A dor de tipo neuropática e a com localização músculo-esquelética foram identificadas como as maiores responsáveis pelos gastos em saúde. Como factores positivamente associados à relação custo-eficácia, encontrou-se: associação do regime terapêutico com estratégias não farmacológicas, intervenção de equipas multidisciplinares especializadas no controlo da dor, continuidade de cuidados na comunidade e uma linha telefónica de apoio permanente. Conclui-se que a dor causa significativa deterioração na qualidade de vida, com incalculável impacto no desempenho das actividades de vida diária.

Descritores: Dor; Impacto Social; Económico e Intervenções do Serviço de Saúde.

ABSTRACT

The study aimed to determine the economic and social impact and that needs of intervention by the health services for persons with pain. It was conducted a search in EBSCO (CINAHL, MEDLINE, British Nursing Index), using the method of PI[C]O and selecting 19 articles of the total of 325 found. The neuropathic pain and the one with musculoskeletal location were identified as the most responsible for health expenditures. The factors positively associated with cost-effective met in the research were: combination of therapeutic regimen with non-pharmacological strategies, involvement of multidisciplinary teams specialized in pain management, continuity of care program in community and a telephone line for permanent support. It was concluded that the pain causes significant deterioration in quality of life, with incalculable impact on the performance of the activities of daily living.

Key words: Pain; Social and Economic Impact and Interventions of Heath Service.

RESUMEN

Objetivó-se determinar el impacto social y económico y las necesidades de intervención de los servicios de salud para las personas con dolor. Se realizó una búsqueda en EBSCO (CINAHL, MEDLINE, British Nursing Index), utilizando el método PI[C]O, siendo seleccionados 19 artículos del total de 325 que se encontró. El tipo de dolor neuropática y con ubicación musculoesquelética son los más responsables por los gastos de salud. Como factores asociados positivamente con el costo-eficacia, encontró-se: asociación de estrategias no farmacológicas con el régimen terapéutico, la intervención de equipos multidisciplinarios especializados en el tratamiento del dolor, la continuidad de la atención en la comunidad y una línea telefónica permanente. Es posible concluir que el dolor provoca un deterioro significativo en la calidad de vida, con un impacto incalculable en la ejecución de las actividades de la vida diaria.

Palabras clave: Dolor; Impacto Social; Económico y las Intervenciones de Servicios de Salud.

INTRODUÇÃO

A dor é uma experiência que se inscreve, desde os primórdios, na história da humanidade, e tem sido, ao longo de milhares de anos, subvalorizada em prol de outros sintomas, continuando no cerne das problemáticas actuais, em paralelo com os significativos avanços científicos e tecnológicos no domínio da saúde^(1-5).

A experiência de dor é transversal a todas as etapas do ciclo de vida, associada às mais diversificadas situações fisiopatológicas vivenciadas no continuum saúde/doença por cada indivíduo⁽⁶⁾. A dor pode ser definida como uma experiência sensorial desagradável associada a uma lesão efectiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão^(2-3). Assim, é um dos sintomas mais comum que conduz as pessoas a procurar e utilizar os cuidados de saúde, sendo, portanto, considerada como um dos principais problemas de saúde pública^(1-3,7).

Esta revisão sistemática da literatura teve como objectivos: 1) identificar as repercussões financeiras e sociais provocadas pela situação de dor; 2) conhecer quais as intervenções adequadas, por parte dos serviços de saúde, para aumentar os ganhos em saúde, na pessoa com dor.

METODOLOGIA

Como ponto de partida para a revisão sistemática de literatura foi formulada a pergunta de investigação em formato PI[C]O (População, Intervenção, Comparação e Outcome)⁽⁸⁾: Em relação às pessoas com dor (Population) qual o impacto económico e social (Outcome) e quais as necessidades de intervenção por parte dos serviços de saúde (Intervention)? Base de dados electrónica observada: EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram utilizadas palavras-chave com a seguinte orientação: ["Suffering" OR "Ache" OR "Pain"; "Hospital Costs" OR "Treatment Costs" OR "Medical Care Costs" OR "Health Care Costs" OR "Health Resource Utilization" e ("Suffering" OR "Ache" OR "Pain") AND ("Hospital Costs" OR "Treatment Costs" OR "Medical Care Costs" OR "Health Care Costs" OR "Health Resource Utilization")], as palavras foram procuradas em texto integral (Julho/2009), retrospectivamente até 2004, resultando em 325 artigos no total.

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com foco na problemática da pessoa com dor, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem o impacto social e/ou financeiro da dor e as acções implementadas pelos serviços de saúde, como forma de reduzir esse mesmo impacto. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2004 e todos aqueles sem correlação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

Todos os artigos foram analisados por dois autores e, quando necessário, confirmados por um terceiro. Dos 325 artigos finais realizou-se uma primeira análise focada no conteúdo presente no resumo, sendo incluídos todos aqueles que obedeciam aos critérios de inclusão estabelecidos. Nove artigos (MEDLINE=6 e CINAHL=13) resultaram desta filtração, consensual entre três autores, constituindo o material final de análise. Estes artigos foram agrupados por níveis de evidência, com a finalidade de identificar as diferentes metodologias utilizadas em cada um deles, bem como a amostra e as técnicas de recolha de dados que se referiam. Consequentemente, realizou-se uma apreciação crítica do seu conhecimento e síntese, com o objectivo de aumentar o conhecimento sobre o fenómeno da dor.

RESULTADOS

Para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada, explicita-se a listagem dos 19 artigos (Quadro 1), que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões. Para avaliarmos os níveis de evidência, utilizámos seis níveis de evidência: Nível I - revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas); Nível II - estudo experimental; Nível III - estudos quase experimentais; Nível IV - estudos não experimentais; Nível V - relatório de avaliação de programa/ revisões de literatura; Nível VI - opiniões de autoridades / painéis de consenso (8).

DISCUSSÃO

Como resultado da análise dos artigos supra-referenciados é possível denotar que, quanto ao tipo de dor, a dor neuropática ocupa um lugar proeminente, sendo destacada em cinco dos dezanove artigos^{(1-2,5,12,20)}. O consumo em recursos de saúde é três vezes mais elevado aquando a presença de dor neuropática, fortemente correlacionado com a predisposição para desenvolverem outras co-morbilidades, como a fibromialgia, osteo-artrite, doença coronária e depressão⁽²⁾. Mais de metade das pessoas com dor crónica não estavam satisfeitas com o seu plano de terapêutica, apesar da elevada adesão ao regime medicamentoso, o que as levou à automedicação como tentativa de mitigar a dor, aumentando consideravelmente o pobre controlo da sintomatologia, a ocorrência de efeitos adversos, bem como necessidade de hospitalização⁽¹⁾.

A localização da dor na região dorsal posterior é a que assume maior relevo, de entre os artigos analisados, sendo descrita em seis dos dezanove artigos^{(9-11,14-15,20)}.

Os custos em serviços de saúde são particularmente elevados durante o primeiro ano após o surgimento da dor e aumentam posteriormente a esse período, com consequente repercussão na perda da capacidade funcional e de produtividade^(4,12), manifestada pela incapacidade de levar a cabo a actividade laboral, sobretudo na dor músculo-esquelética^(5,10,15-16) de se auto-recrearem, estudarem, realizarem as tarefas domésticas ou tomar conta dos próprios filhos. Deste modo, o impacto da dor é manifestamente evidente nas profundas alterações ao nível das actividades de vida diárias, o que foi apontado em dezoito, dos dezanove artigos, o que resulta em custos directos e indirectos.

A experiência de (con)viver com a dor interpretada como severa esteve profundamente relacionada com a percepção de um estado de saúde classificado como "mau"^(5,12), francamente relacionado com a presença de dor constante⁽¹³⁾.

O recurso às estratégias farmacológicas assume-se como a mais importante e eficaz forma de atenuar a dor, mas que incrementam os gastos em saúde⁽¹⁸⁾, o custo diário, por pessoa com dor, após prescrição de opióides duplica. Ainda, das pessoas medicadas para o alívio da dor, quase metade utiliza, em simultâneo, fármacos para distúrbios do sono, ansiedade e depressão, representando um elevado índice de co-morbilidade, que transcende o nível físico e exerce um incalculável impacto na esfera emocional, psicológica e social, na pessoa com dor⁽⁵⁾. O sofrimento psicológico é visível na procura de ajuda assistencial especializada na vertente de saúde mental e psiquiátrica, pelo menos uma vez por mês^(5,12).

O recurso a terapias complementares tornou a dor mais suportável, ocupando principal destaque a acupunctura (43%), a massagem (42%) e a reflexologia (32%)⁽⁴⁾. As estratégias não farmacológicas foram investigadas com o objectivo major de reduzir os gastos em saúde acoplados à dor, a relação custo-eficácia da implementação de Programas de Compreensão da Dor, centrados numa abordagem biopsicossocial, com intervenção de uma equipa multiprofissional, concluindo que pode ser mais económica para o sistema de saúde e promotora de maior qualidade de vida para as pessoas com dor⁽¹³⁾, em comparação com a utilização unilateral da medicina convencional^(21-22). No que diz respeito à intervenção dos serviços de saúde no combate a dor⁽²³⁾, verificou-se um maior número de idas à urgência e aos cuidados de saúde primários, bem como a utilização de um maior número de fármacos para atenuar a dor nas pessoas, cuja assistência é prestada por profissionais de saúde generalistas⁽¹⁾. A desigualdade no acesso a profissionais de saúde especializados no controlo da dor, em que menos de metade referiram ter sido alvo de uma avaliação, pela consulta da dor⁽⁵⁾.

A implementação de uma efectiva continuidade de cuidados por profissionais de saúde qualificados, com a utilização de uma linha telefónica de apoio permanente se revelou crucial no desenvolvimento de mecanismos de coping e de competências de auto-gestão para intervenção activa no seu plano de saúde^(7,19). A capacidade inadequada dos profissionais de saúde para tratar e/ou cuidar das necessidades complexas e muldimensionais da pessoa com dor⁽²⁴⁾, pode constituir um significativo factor para inflacionar os custos em saúde, ocasionado pelo deficit de intervenção atempada e adequada, que transforma frequentemente a dor aguda em crónica⁽⁹⁾.

Dos factores apontados responsáveis pela dilatação dos gastos em saúde, distinguem-se a medicalização dos cuidados de saúde, associada à prática de uma medicina defensiva, sugerindo uma maior exploração dos exames auxiliares de diagnóstico e meios de tratamento invasivos e não invasivos⁽²⁵⁾, bem como quais os seus efeitos na pessoa com dor, de modo a minimizar o impacto económico de intervenções desnecessárias e os seus custos indirectos^(3,14).

Apresentamos no Quadro 2, de forma sistemática, o resumo dos principais indicadores relativos ao impacto económico e social e necessidades de intervenção dos serviços de saúde, discutidos ao longo deste artigo de revisão.

CONCLUSÕES

Relativamente ao tipo de dor, a dor neuropática emerge como aquela a que se atribui um maior custo em saúde, relacionado com a presença de dor constante de intensidade moderada. A dor músculo-esquelética, com localização na região dorsal posterior surge como a mais frequente, sobretudo em idade activa.

As profundas alterações inferidas nas actividades de vida diárias foram amplamente referenciadas, principalmente na perda significativa da capacidade de mestria, que acontece em mais de metade das pessoas com dor, que conduz ao absentismo, a incapacidade e a aposentação precoce ou desemprego. A utilização isolada dos recursos farmacológicos demonstrou-se insuficiente. As estratégias não farmacológicas com intervenção física (ex. acupunctura, massagem, reflexologia) ou psicológica (ex. psicoterapia) constituíram um importante recurso na atenuação da dor, especialmente quando combinadas com o regime medicamentoso, com potencial para abater os custos em saúde da prática de uma medicina convencional. Todavia, é possível inferir que, embora exista uma grande cobertura no tratamento farmacológico da dor, a sua repercussão no viver humano afecta francamente o bem-estar psicológico, visível na procura de cuidados de saúde na vertente de saúde mental e psiquiátrica, pelo menos uma vez por mês.

Na intervenção e no apoio assistencial dos serviços de saúde prestados à pessoa com dor destacam-se vários factores que interferem positivamente na economia de saúde: o acompanhamento por profissionais de saúde especializados no controlo da dor com implementação efectiva de programas follow-up, a presença de uma equipa multidisciplinar, a continuidade de cuidados e a existência de uma linha telefónica de apoio permanente, decorrentes das necessidades individuais, complexas e multidimensionais ocasionadas pela dor. Os gastos em saúde com a dor disparam um ano após o seu surgimento. Neste sentido, o impacto da dor transcende em larga escala a economia de saúde, afectando fortemente a economia global, em que, por exemplo, dois terços dos custos totais estão estreitamente associados à perda da capacidade de produtividade, resultando em custos incalculáveis para a pessoa/família/sociedade, pelo que se sugere uma abordagem integrada da presente problemática.

Submissão: 10-06-2011

Aprovação: 22-07-2013

Extraído de monografia de conclusão do Curso de Especialização em Enfermagem Hospitalar, Área de Estomaterapia, da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte-MG, 2010.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  10 Jun 2011
• Aceito
  22 Jul 2013