Manejo do astigmatismo residual após implante de lente intraocular

RESUMO

Relatamos um caso de astigmatismo residual, após cirurgia de catarata com implante de lente intra-ocular (LIO) tórica (Acrysof Toric, Alcon, Frot Worth TX). A refração residual (+1,25 -2,50 x 105º) e o posicionamento da LIO implantada neste olho, foram correlacionados com a aberrometria total obtida por ray tracing de pontos individuais integrada à da face anterior da córnea obtida por topografia de Plácido, para cálculo das aberrações internas (iTrace, Tracey, Technologies, Houston TX). O cálculo do eixo ideal da LIO, para minimizar a refração residual foi realizado de acordo com Berdahl & Hardten (astigmatismfix.com). A rotação da LIO foi realizada com sucesso 5 meses após a cirurgia inicial para o eixo indicado, reduzindo o erro residual para +0,25 -0,25 x 61º e promovendo reabilitação visual sem correção de 20/20.

Descritores:
Lentes intraoculares; Astigmatismo; Facoemulsificação; Aberrometria; Relatos de casos

ABSTRACT

We report a case of residual astigmatism after cataract surgery with toric intraocular lens (IOL) implantation (Acrysof Toric, Alcon, Frot Worth TX). Residual refraction (+1,25 -2,50 x 105º) and IOL positioning were correlated with total ray-tracing wavefront aberrometry integrated with anterior corneal surface Placido-based topography to calculate internal aberrations (iTrace, Tracey Technologies, Houston TX). The ideal IOL axis to minimize residual refraction was calculated with Berdahl & Hardten (astigmatismfix.com). IOL rotation to the indicated axis was successfully performed 5 months after initial surgery, reducing residual error to +0,25 -0,25 x 61º, promoting visual reabilitation, with final uncorrected distance visual acuity 20/20.

Keywords:
Intraocular lenses; Astigmatism; Phacoemulsification; Aberrometry; Case reports

INTRODUÇÃO

Diversos avanços nas áreas de cirurgia refrativa nas últimas décadas aumentaram significativamente as expectativas dos pacientes para obter uma correção refracional na ocasião da cirurgia de catarata. De fato, a cirurgia de catarata se tornou o procedimento refrativo mais comum. Novos dispositivos, fórmulas e materiais permitem aos cirurgiões melhorar a medida e tratar melhor o astigmatismo. Estima-se que, em torno de 74% dos casos de catarata, os pacientes apresentam astigmatismo igual ou superior a 0,50 dioptrias cilíndricas (DC).^(1,2) Cerca de 34,8 a 41,3% apresentam astigmatismo maior ou igual a 1 DC, 8 a 9,67% dos casos maior que 2,0 DC e 1,68 a 3,31% superior a 3,0 DC.^(1-4) O implante da LIO tórica desempenha um papel importante para isso, com resultados superiores aos obtidos com incisões relaxantes.^(5,6)

A correção cirúrgica do astigmatismo durante a cirurgia de catarata, tem como objetivo tornar o paciente menos dependente do uso de correção visual. A utilização de lentes tóricas apresenta boa previsibilidade e estabilidade refracional e torcional, se apresenta também como solução refrativa em um único ato cirúrgico.⁽⁶⁾ Uma grande vantagem desta abordagem é a reversibilidade e ajustabilidade do procedimento, pois podemos rodar a LIO ou eventualmente substituí-la em caso de necessidade.

Entretanto a correção total e perfeita do astigmatismo ainda não é obtida em todos os casos. Enquanto cerca de 90% dos casos apresentam astigmatismo residual menor ou igual a 1,0 DC, 91% dos casos de LIO tórica apresentam uma rotação média em torno de 5º e 99% apresentam rotação menor do que 10º.^(7,8) O presente relato apresenta uma paciente que evoluiu com astigmatismo residual elevado em um dos olhos, após implante de LIO tórica em olho esquerdo, destacando-se a importância da propedêutica complementar e do estudo avançado com modelagem óptica, para o manejo da correção por meio de ajuste da posição rotacional da LIO com o objetivo de melhorar a qualidade visual do paciente.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 65 anos, procurou atendimento queixando-se de baixa acuidade visual e embaçamento em ambos os olhos. História oftalmológica não apresentou nada digno de nota, em uso de colírio lubrificante. O exame oftalmológico revelou acuidade visual sem correção de 20/50 em olho direito (OD) e 20/40 em olho esquerdo (OE). A acuidade corrigida foi 20/40 em OD (+1,75 esférico -1,00 cilindro x 90º) e 20/30 em OE (+2,00 esférico -2,75 cilindro x 80º). A biomicroscopia revelou catarata em ambos os olhos, a tonometria e o fundo de olho não apresentaram alterações. O estudo do astigmatismo mostrou que este caso era predominantemente corneano, de acordo com os achados topométricos e tomográficos (Figura1) e também destacados por outro métodos propedêuticos conforme a tabela 1 . Os dados do comprimento axial são apresentados na tabela 2. O cálculo da LIO foi feito com as fórmulas Haigis e Hoffer Q de acordo com o IOL Master.

Figura 1
A. Disco de Plácido; B. Curvatura axial da topografia baseado no disco de plácido; C. Topografia axial anterior pela imagem de scheimpflug; D. Mapa paquimétrico; E. Mapa de poder total da córnea pelo Pentacam; F. Estudo avançado da óptica da córnea pelo Pentacam;

Tabela 1
Avaliação pré-operatória comparativa do grau deastigmatismo por diferentes métodos propedêuticos noplanejamento de implante de lente intraocular tórica

Avaliação Pré-Operatória	Astigmatismo Corneano
	Olho Direito	Olho Esquerdo
Pentacam®- Sim Value	1,1 @ 45º	1,9 @ 162º
Pentacam® - Total Corneal	1,0 @ 37º	2,0 @ 166º
Refractive Power (TCRP) Keratograph®SM	1,0 @ 37º	1,8 @ 167º
I-Trace®	0,9 @ 55º	1,98 @ 163º
IOL Master®	1,12 @39º	2,24 @ 170º
Lenstar®	1,0 @ 43º	2,0 @ 170º

Tabela 2
Avaliação pré-operatória comparativa do comprimento axial avaliado por diferentes métodos propedêuticos

Avaliação Pré-Operatória	Comprimento Axial Olho Direito	Comprimento Axial Olho Esquerdo
Pentacam - AXL	21,336 mm	21,295 mm
IOL Master	21,18 mm	21,30 mm
Lenstar	21,35 mm	21,30 mm

Procedeu-se com a cirurgia de catarata por facoemulsificação em olho direito com implante de lente intraocular tórica AcrySoft IQ toric +29,00 SN6AT4 à 37º (Alcon Laboratories, Fort Worth, EUA). O procedimento transcorreu sem intercorrências, com alinhamento da LIO de acordo com marcação realizada na lâmpada de fenda. A acuidade visual sem correção, uma semana após a cirurgia foi de 20/20, com refração pós-operatória plano -0,25 cilindro x 75º que permaneceu estável.

O olho esquerdo foi submetido ao mesmo procedimento com implante da lente AcrySoft IQ toric +29,50 SN6AT5 à 165º. No primeiro dia de pós-operatório (PO), observou-se aumento de pressão intraocular, com IOPcc (corneal compensated Intraocular pressure) igual a 27,3mmHg aferida pelo Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert, Buffallo, USA). Foi realizada descompressão pela paracentese com redução da IOPcc para 10mmHg.

Além do pós-operatório usual com uso de combinação fixa de quinolona de quarta geração e corticoide a cada três horas (Vigadexa, Alcon Laboratories), foi mantido uso de maleato de timolol 0,5% duas vezes ao dia, até o quinto dia pós-operatório, quando a IOPcc se mantinha 11mmHg. A acuidade visual sem correção era 20/80 para longe e J3 para perto, sendo a refração residual em olho esquerdo de +0,50 esférico -1,50 cilindro x 101º. Procedeu-se com a redução do corticoide e uso de anti-inflamatório não hormonal uma vez ao dia (Nevanac Uno; Alcon). Seis semanas após a cirurgia, a avaliação da biomicroscopia sob midríase, revelou um posicionamento da lente intraocular no eixo de 133º, com o software Imagecam (Oculus; Wetzlar, Alemanha; Figura 2). A paciente foi orientada sobre a possibilidade de nova intervenção cirúrgica, para reposicionamento por rotação da LIO e encaminhada para exame de aberrometria.

Figura 2
Biomicroscopia sob midríase após facoemulsificação revelando posicionamento e eixo da LIO tórica à 133º.

O exame de aberrometria foi realizado com o iTrace (Tracey Technologies, Houston TX), que integra a aberrometria total por ray tracing de 256 pontos individuais e a corneana por discos de Placido para calcular as aberrações internas. O exame do wavefront possibilitou correlacionar os achados da aberrometria total com a refração residual e da aberrometria interna com o posicionamento da LIO observado na imagem da lâmpada de fenda com sistema Imagecam. Nota-se o RMS do astigmatismo (segunda ordem) interno de 0,783 x 44º, o que corrobora com o eixo complementar da posição da LIO a 133º (Figura 3).

Figura 3
iTrace: Avaliação pós operatória com LIO tórica (scan de 4mm). A. Aberrações do sistema óptico interno (aberrações totais subtraídas das aberrações da córnea anterior); B. Aberrações da córnea; C. Aberrações totais; D. Refratometria média e estudo anatômico.

O cálculo do eixo ideal da LIO foi realizado de acordo com Berdahl & Hardten (astigmatismfix.com), que considera as características da LIO implantada, o eixo no qual ela está posicionada e a refração manifesta residual. O software calcula a refração residual de acordo com a rotação da LIO, determinando a melhor posição desta, para minimizar o erro refracional residual, que no caso seria a 169º (Figura 4A).

Figura 4
A. Cálculo da rotação de LIO tórica de acordo com o Toric Results Analyzer *John Berdahl MD e David Hardten MD, determinado reposicionamento da LIO para o eixo de 169º afim de neutralizar o astigmatismo corneano; B. Imagem no per-operatório mostrando posicionamento final da LIO no eixo marcado.

O reposicionamento da lente foi realizado com sucesso 5 meses após a cirurgia inicial (Figura 4 B), sem intercorrências. Após realização de paracentese, o saco capsular foi dissecado com uso de viscoelástico de alto peso molecular Healon 5 (Johnson & Johnson Vision; Jacksonville, EUA), de modo a liberar a LIO das aderências, para possibilitar rotação até a posição planejada de acordo com marcação realizada.

Uma semana após a cirurgia, observou-se excelente correção refracional e reabilitação da visão sem correção para 20/20 e refração manifesta de +0,50 esférico -0,25 cilindro x 70º. Novo exame de aberrometria foi realizado e correlacionado com os achados clínicos (Figura 5), observando-se o eixo da LIO (cilindro positivo) nas aberrações internas a 167º.

Figura 5
iTrace: Avaliação pós rotação de LIO tórica (scan de 4mm). A. Aberrações do sistema óptico interno (aberrações totais subtraídas das aberrações da córnea anterior); B. Aberrações da córnea; C. Aberrações totais; D. Refratometria média e estudo anatômico.

DISCUSSÃO

O caso clinico mostra o manejo do erro refracional, após implante de LIO tórica por meio de rotação da LIO de acordo com os achados da aberrometria ocular integrada a da Topografia de Plácido e os cálculos descritos por Berdahl & Hardten. O reposicionamento com rotação da LIO foi realizado com sucesso cinco meses após a cirurgia. A LIO tórica Acrysof IQ toric SN6AT5 com poder de + 29,5 dioptrias foi implantada sem intercorrências com seu eixo orientado a 165º. Observamos no quinto mês do PO, uma refração manifesta de +1,25 esférico -2,5 cilindro x 105º e ao exame da lâmpada de fenda, o eixo da LIO estava orientado a 133º. Não foram utilizados sistemas de orientação digital ou de aberrômetria intra-operatória, que são tecnologias para aumentar a previsibilidade da posição LIO. Entretanto, o aumento da PIO no pós-operatório inicial, possivelmente foi relacionado com presença de material viscoelástico que poderia ter ficado no saco capsular de modo a dificultar a aderência da LIO, possibilitando a rotação no pós-operatório imediato.

O mau posicionamento da LIO tórica de acordo com seu eixo, seja por rotação pós-operatória ou por erro no tempo do implante, pode ser corrigido com a rotação da LIO em nova intervenção cirúrgica. Entretanto, o planejamento da rotação deve ser feito de acordo com as características de cada caso, incluindo o poder da LIO implantada, sua posição e o erro refracional residual. De acordo com o teorema de Euler, um desvio do eixo de respectivos 5, 10 ou 15º resultaria numa redução de 17, 33 e 50% da magnitude do seu efeito, respectivamente. Numa LIO tórica, quando o eixo do cilindro está fora do eixo correto sem que altere a sua magnitude, existe hipocorreção até um limite a partir do qual é induzido astigmatismo residual. O efeito do desalinhamento do cilindro é essencialmente o mesmo, que se observa no cilindro cruzado oblíquo. Para simplificação em termos de cálculos, admite-se que um erro de magnitude de 3,5% ocorre por cada 1º de rotação da lente, sendo que aos 45º de rotação a sua influência é neutralizada, e acima de 45º astigmatismo adicional é induzido.⁽⁹⁾

Em 2008, Chang descreveu 3 casos de mais de 15 graus de fora do eixo alvo e LIO tórica, que foram submetidos à reposição cirúrgica.⁽¹⁰⁾ Para entender como a LIO tórica fora do eixo poderia afetar a redução do astigmatismo, Filipe e colaboradores propuseram analisar o erro refracional residual de acordo com a variação do eixo da LIO tórica.⁽¹¹⁾ Em resposta, Berdahl e Hardten descreveram um caso clínico de uma LIO tórica com refração manifesta pós-operatória de +1,00 esférico + 1,75 cilindro x 175º, submetido a um programa de análise vetorial descrito no site astigmatismfix.com,⁽¹²⁾ que é disponibilizado no site da ASCRS gratuitamente. Mais recentemente, Berdahl, Hardten et al. ⁽¹²⁾ revisaram retrospectivamente os dados introduzidos no website. Estimaram 12.812 casos em que a LIO se orientava > 5º do eixo ideal, sendo correspondente a menos de 1% de todas as LIO tóricas implantadas no mundo. A maioria dos casos encontrava-se descentrado no sentido anti-horário. O astigmatismo refrativo pós-operatório médio foi de 1,89 dioptrias (D). Curiosamente, 30% das LIOs que não se encontravam no eixo ideal estavam orientadas em conformidade com as indicações do cálculo tórico pré-cirurgia. A realização de rotações de acordo com os resultados da plataforma permitiria uma redução média no cilindro residual de 50% ± 31% e 37% dos casos pós rotação teriam uma magnitude de astigmatismo residual final a <0,5D.^(13,14)

No presente caso clínico, a LIO tórica encontrava-se a 133º, com refração manifesta de +0,50 esférico -1,50 cilindro x 101º. Os dados foram colocados na plataforma astigmatismfix.com, de modo a entender se o reajuste do eixo poderia beneficiar a refração final. A plataforma simulou a magnitude do astigmatismo de acordo com o eixo de orientação da LIO tórica sugeriu que a centralização a 169º resultaria num valor otimizado de astigmatismo na magnitude de 0,12D (Figura 4A). O estudo objetivo da aberrometria por ray tracing (iTrace), corroborou com o planejamento, bem como com a avaliação do resultado final.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2018

Histórico

• Recebido
  18 Set 2017
• Aceito
  09 Nov 2017