Comprometimento parassimpático no estágio pré-clínico da doença de chagas crônica

CARTA AO EDITOR

Comprometimento parassimpático no estágio pré-clínico da doença de chagas crônica

Reinaldo B. Bestetti; Augusto Cardinalli Neto; Paulo R. Nogueira

Universidade de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP; Hospital de Base de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP - Brasil

^{Correspondência}

Palavras-chave: Cardiomiopatia Chagásica/fisiopatologia; Frequência Cardíaca/fisiologia; Sistema Nervoso Autônomo.

Caro Editor,

Lemos, com grande interesse, o trabalho de Vasconcelos e Junqueira-Júnior¹, que mostraram ocorrer alterações simpáticas e parassimpáticas em pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica sem disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Tais alterações foram observadas na variabilidade da frequência cardíaca nos domínios de tempo e frequência. Os autores concluíram que "é improvável que a acentuada disfunção autonômica cardíaca trate meramente de um fenômeno secundário a um leve distúrbio ventricular mecânico". Concordamos.

Demonstramos que apenas comprometimento parassimpático pode ser observado na variabilidade da frequência cardíaca no domínio de frequência em pacientes chagásicos crônicos sem disfunção sistólica do ventrículo esquerdo². Estudamos 97 pacientes, e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo mostrou-se semelhante em pacientes com e sem comprometimento parassimpático. Entretanto, 8 (8%) dos 97 pacientes sem alterações no eletrocardiograma de 12 derivações e sem disfunção sistólica do ventrículo esquerdo à ecocardiografia apresentavam comprometimento parassimpático. Em contraste, não foi observado desarranjo simpático em nenhum dos pacientes com eletrocardiograma de 12 derivações e ecocardiogramas normais. No entanto, em pacientes com cardiopatia chagásica crônica, como observado no estudo de Vasconcelos e Junqueira-Júnior, a proporção de disfunção simpática e parassimpática foi similar à encontrada em nosso estudo.

O fato de que o acometimento parassimpático isolado pode ser observado em chagásicos crônicos em estágio pré-clínico sugere que o desarranjo parassimpático desempenha papel na patogênese da cardiopatia chagásica crônica. De fato, já foi demonstrado que o dano parassimpático induz miocardiopatia crônica experimentalmente³. Portanto, independentemente da presença de desarranjo simpático no estágio pré-clinico, conforme demonstrado por Vasconcelos e Junqueira-Júnior, a retirada parassimpática precoce durante a evolução clínica da doença de Chagas, com consequente elevação do fator de necrose tumoral miocárdico, espasmo microvascular, agregação plaquetária e necrose/isquemia miocárdica, pode desempenhar um papel causal na patogênese da cardiopatia chagásica.

A presença de comprometimento parassimpático precoce também pode ser responsável pelos efeitos benéficos do tratamento com betabloqueadores, experimentalmente⁴ e em pacientes portadores de cardiopatia chagásica⁵. Assim, acreditamos que os dados fornecidos por Vasconcelos e Junqueira-Júnior reforçam a ideia de que a disfunção autonômica é um fenômeno primário e não deve mais ser considerada fenômeno secundário à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Acreditamos que um estudo de coorte prospectivo longitudinal seja imprescindível para avaliar se o comprometimento parassimpático, conforme detectado pela variabilidade da frequência cardíaca no domínio de frequência, tem uma relação causal com o aparecimento de miocardiopatia em pacientes chagásicos crônicos.

Artigo recebido em 25/04/12; revisado em 25/04/12; aceito em 01/08/12.

Carta-resposta

Agradecemos o interesse de Gerbi e cols. pela leitura de nosso artigo, bem como por sua contribuição com os comentários fundamentados nos dados que publicaram recentemente¹. Esses dados reforçam nossa teoria de que a disfunção cardíaca autonômica na doença de Chagas parece ser um fenômeno primário de intensidade variável sem uma relação estrita de causa e efeito com o distúrbio contrátil progressivo².

Nos primeiros estudos sobre cardiopatia chagásica, os distúrbios autonômicos já eram considerados causa das alterações mecânicas progressivas do coração. À semelhança do mecanismo da doença digestiva, em que se provou que a denervação parassimpática é a causa da dilatação do esôfago e de segmentos do intestino, a depressão parassimpática associada a um aumento relativo da atividade simpática seria o determinante da hipertrofia e dilatação cardíaca³. No entanto, esse conceito não foi sustentado por vários estudos subsequentes que concluíram a alteração contrátil progressiva do coração depende criticamente da subjacente inflamação fibrótica crônica evolutiva do miocárdio^4,5. Portanto, a denervação autonômica e consequente distúrbio do controle neural do coração não parecem ser uma causa direta da disfunção contrátil^2,6-10.

Estudos com ¹²³I -metaiodobenzilguanidina, para avaliar a inervação simpática^11,12, e com ²⁰¹ tálio, para avaliar a perfusão miocárdica, mostraram uma associação entre a denervação simpática e a redução da perfusão e disfunção sistólica segmentar em chagásicos sem evidência de acometimento cardíaco por métodos convencionais, sugerindo que a disfunção simpática poderia preceder a alteração contrátil. Em um estudo correlativo funcional em indivíduos chagásicos, observamos que os distúrbios contrátil, elétrico e autonômico - detectados respectivamente por ecocardiograma, eletrocardiograma convencional e manobra de Valsalva - ocorreram isoladamente ou em associação em quaisquer das formas clínicas da doença. Por outro lado, alguns chagásicos não mostraram evidências de nenhum desses distúrbios¹³. Esses achados sugerem que os distúrbios funcionais do coração não estão necessariamente relacionados entre si com base em uma relação causal.

Em outras palavras, o acometimento autonômico, principalmente o parassimpático, pode ocorrer isoladamente sem alteração contrátil, em associação com essa alteração, ou mesmo estar ausente na presença ou ausência de distúrbio mecânico. Essas possibilidades de relação entre as duas funções cardíacas são observadas particularmente na forma cardíaca da doença. Na forma indeterminada ou pré-clínica, essas possibilidades são mais difíceis de serem percebidas porque não podem ser detectadas manifestações ostensivas da doença cardíaca. Portanto, não se pode estabelecer a relação entre as disfunções autonômica e contrátil em termos de causa e efeito em nenhuma das duas direções¹⁰. Esse conceito é reforçado por outros estudos demonstrando que a disfunção autonômica cardíaca é um fenômeno precoce e independente da alteração contrátil^2,7,14,15, incluindo o trabalho recente de Gerbi e cols., que, da mesma forma, não detectou nenhuma relação entre os dois distúrbios e usou também a análise da variabilidade da frequência cardíaca para caracterizar o status autonômico¹.

Entretanto, quando ambos os distúrbios estão presentes simultaneamente, a disfunção autonômica pode influenciar a disfunção contrátil, considerando a ação regulatória relevante do sistema nervoso autonômico sobre a função miocárdica, mas não como relação de causa e efeito. De fato, é fisiologicamente lógico considerar que o sistema nervoso autônomo como controlador funcional deve exercer efeito na função miocárdica enquanto estrutura controlada. Apenas na situação de falência cardíaca é que a disfunção autonômica, geralmente e secundariamente, resulta dessa síndrome, no contexto de sua fisiopatologia.

Por fim, pelas várias observações convincentes, concordamos que estudos prospectivos longitudinais bem controlados devem ser realizados para esclarecer a relação entre os distúrbios autonômico e contrátil na evolução da doença de Chagas¹⁰. No entanto, esses estudos são uma tarefa difícil em nosso meio. Talvez a melhor forma de realizá-los seja em uma área endêmica de doença de Chagas supervisionada, em que os pacientes possam ser acompanhados por um longo período.

Atenciosamente,

Daniel Franca Vasconcelos

Referências (Resposta)

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Set 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012