Hipertensão arterial pulmonar: uso do realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca na avaliação de risco

Resumos

FUNDAMENTO: A hipertensão arterial pulmonar é uma doença grave e progressiva. O maior desafio clínico é seu diagnóstico precoce. OBJETIVO: Avaliar a presença e a extensão do realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca bem como verificar se o percentual da massa de fibrose miocárdica é indicador de gravidade. MÉTODOS: Estudo transversal com 30 pacientes com hipertensão arterial pulmonar dos grupos I e IV, submetidos às avaliações clínica, funcional e hemodinâmica, e à ressonância magnética cardíaca. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi de 52 anos, com predomínio do gênero feminino (77%). Dentre os pacientes, 53% apresentavam insuficiência ventricular direita ao diagnóstico, e 90% encontravam-se em classe funcional II/III. A média do teste de caminhada de 6 minutos foi de 395 m. No estudo hemodinâmico com o cateterismo direito, a média da pressão arterial pulmonar foi de 53,3 mmHg, do índice cardíaco de 2,1 L/min.m², e a mediana da pressão atrial direita foi de 13,5 mmHg. Realce tardio do miocárdio pela ressonância magnética cardíaca foi encontrado em 28 pacientes. A mediana da massa de fibrose foi 9,9 g e do percentual da massa de fibrose de 6,17%. A presença de classe funcional IV, insuficiência ventricular direita ao diagnóstico, teste de caminhada de 6 minutos < 300 metros e pressão atrial direita > 15 mmHg, com índice cardíaco < 2,0 L/min.m², teve associação significativa com maior percentual de fibrose miocárdica. CONCLUSÃO: O percentual da massa de fibrose miocárdica mostra-se um marcador não invasivo com perspectivas promissoras na identificação do paciente portador de hipertensão pulmonar com fatores de alto risco.

Hipertensão Pulmonar; Medição de Risco; Fibrose Endomiocárdica; Imagem por Ressonância Magnética

BACKGROUND: Pulmonary arterial hypertension is a severe and progressive disease. Its early diagnosis is the greatest clinical challenge. OBJECTIVE: To evaluate the presence and extension of the delayed myocardial contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance, as well as to verify if the percentage of the myocardial fibrosis mass is a severity predictor. METHODS: Cross-sectional study with 30 patients with pulmonary arterial hypertension of groups I and IV, subjected to clinical, functional and hemodynamic evaluation, and to cardiac magnetic resonance. RESULTS: The mean age of patients was 52 years old, with female predominance (77%). Among the patients, 53% had right ventricular failure at diagnosis, and 90% were in functional class II/III. The mean of the 6-minute walk test was 395m. In hemodynamic study with right catheterism, the mean average pulmonary arterial pressure was 53.3mmHg, of the cardiac index of 2.1L/ min.m², and median right atrial pressure was 13.5 mmHg. Delayed myocardial contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance was found in 28 patients. The mean fibrosis mass was 9.9 g and the median percentage of fibrosis mass was 6.17%. The presence of functional class IV, right ventricular failure at diagnosis, 6-minute walk test < 300 meters and right atrial pressure > 15mmHg, with cardiac index < 2.0L/ min.m², there was a relevant association with the increased percentage of myocardial fibrosis. CONCLUSION: The percentage of the myocardial fibrosis mass indicates a non-invasive marker with promising perspectives in identifying patients with high risk factors for pulmonary hypertension.

Hypertension, Pulmonary; Risk Assessment; Endomyocardial Fibrosis; Magnetic Resonance Imaging

Hipertensão arterial pulmonar: uso do realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca na avaliação de risco

Luiz Gustavo Pignataro Bessa; Flávia Pegado Junqueira; Marcelo Luiz da Silva Bandeira; Marcelo Iorio Garcia; Sérgio Salles Xavier; Guilherme Lavall; Diego Torres; Daniel Waetge

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Ilha do Fundão, RJ - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A hipertensão arterial pulmonar é uma doença grave e progressiva. O maior desafio clínico é seu diagnóstico precoce.

OBJETIVO: Avaliar a presença e a extensão do realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca bem como verificar se o percentual da massa de fibrose miocárdica é indicador de gravidade.

MÉTODOS: Estudo transversal com 30 pacientes com hipertensão arterial pulmonar dos grupos I e IV, submetidos às avaliações clínica, funcional e hemodinâmica, e à ressonância magnética cardíaca.

RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi de 52 anos, com predomínio do gênero feminino (77%). Dentre os pacientes, 53% apresentavam insuficiência ventricular direita ao diagnóstico, e 90% encontravam-se em classe funcional II/III. A média do teste de caminhada de 6 minutos foi de 395 m. No estudo hemodinâmico com o cateterismo direito, a média da pressão arterial pulmonar foi de 53,3 mmHg, do índice cardíaco de 2,1 L/min.m², e a mediana da pressão atrial direita foi de 13,5 mmHg. Realce tardio do miocárdio pela ressonância magnética cardíaca foi encontrado em 28 pacientes. A mediana da massa de fibrose foi 9,9 g e do percentual da massa de fibrose de 6,17%. A presença de classe funcional IV, insuficiência ventricular direita ao diagnóstico, teste de caminhada de 6 minutos < 300 metros e pressão atrial direita > 15 mmHg, com índice cardíaco < 2,0 L/min.m², teve associação significativa com maior percentual de fibrose miocárdica.

CONCLUSÃO: O percentual da massa de fibrose miocárdica mostra-se um marcador não invasivo com perspectivas promissoras na identificação do paciente portador de hipertensão pulmonar com fatores de alto risco.

Palavras-chave: Hipertensão Pulmonar / diagnóstico; Medição de Risco; Fibrose Endomiocárdica; Imagem por Ressonância Magnética.

Introdução

A Hipertensão Pulmonar (HP) é uma síndrome que resulta de uma variedade de condições que afetam a circulação pulmonar. Causas de HP que acometem o leito arterial da circulação pulmonar incluem a Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) e a Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC), conhecidas como grupo I e IV da atual classificação de HP (Dana Point, 2008)¹.

Define-se como HAP uma Pressão Arterial Pulmonar Média (PAPm) > 25 mmHg em repouso, em uma situação de Pressão em Cunha da Artéria Pulmonar (PCAP) < 15 mmHg, com Resistência Vascular Pulmonar (RVP) > 3 unidades Wood². Essa condição têm prognóstico ruim, com mortalidade de aproximadamente 15% em 1 ano para aqueles tratados com terapia moderna³. A Insuficiência Ventricular Direita (IVD) é a principal causa de morbimortalidade⁴.

Esforços são feitos para o diagnóstico precoce. Recentemente, foram revisados fatores prognósticos que têm impacto na sobrevida⁵. A mortalidade é maior para os pacientes com Classe Funcional (CF) III e IV⁶. A progressão rápida dos sintomas, assim como sinais de IVD no diagnóstico, aponta um pior prognóstico. O desempenho no Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M) é preditor independente de sobrevida⁷. Presença de derrame pericárdico, aumento do átrio direito e sinais de disfunção ventricular direita pelo menos moderada no ecocardiograma transtorácico são preditores consistentes de mortalidade⁸. Pacientes com aumento da Pressão Atrial Direita (PAD) e diminuição do Índice Cardíaco (IC) tiveram risco aumentado de morte⁹.

Estudo envolvendo 64 pacientes constatou que imagens de Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) revelando função deficiente do Ventrículo Direito (VD) - volume sistólico < 25 mL/m², volume diastólico final do VD > 84 mL / m² e volume diastólico final do Ventrículo Esquerdo (VE) < 40 mL/m² - são preditores independentes de mortalidade e insucesso terapêutico¹⁰.

O Realce Tardio do Miocárdio (RTM) obtido pela RMC é um achado comum nos pacientes portadores de HAP. Estudos mostram sua relação com redução da função ventricular direita e anormalidades da hemodinâmica da circulação pulmonar¹¹.

O objetivo deste estudo foi avaliar a presença e extensão do RTM pela RMC e verificar se o percentual da massa de fibrose é indicador de gravidade na HAP.

Métodos

Desenho de estudo e seleção de pacientes

Estudo transversal de pacientes do ambulatório de HAP do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), submetidos à RMC entre maio de 2010 a abril de 2012.

Foram selecionados e incluídos no estudo 30 pacientes maiores de 18 anos, independentes de gênero, classe, grupo social ou raça, acompanhados no ambulatório de HP do HUCFF e portadores de HAP dos grupos I e IV, que foram submetidos à avaliação clínica e hemodinâmica para início de tratamento específico.

Esses pacientes realizaram todos os exames do protocolo de avaliação de HP: laboratório específico, raio X de tórax, prova de função respiratória, cintilografia ventilação/perfusão (V/P), angiotomografia de tórax, Cateterismo Direito (CD) e TC6M.

Com intervalo de no máximo 72 horas do CD, esses pacientes foram submetidos à RMC, com protocolo específico para HP.

Foram excluídos do estudo os pacientes claustrofóbicos ou que possuíam algum implante ferromagnético (marca-passo, próteses ortopédicas etc.), portadores de insuficiência renal com clearance de creatinina < 30 mL/minuto e com contraindicação para realização do CD devido ao risco acentuado de sangramento por discrasia sanguínea grave (TAP < 60%, PTT rel > 2,0 e plaquetas < 50.000 cel/mm³).

Todos os pacientes que participaram do estudo receberam consentimento informado, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HUCFF.

Avaliação hemodinâmica pelo CD

O CD foi realizado no laboratório de hemodinâmica do HUCFF por cardiologista intervencionista do grupo de HP, pela passagem de um cateter de Swan-Ganz através da veia jugular interna (modelo 131F7, Edwards Baxter, Irvine, CA, USA).

O cateter foi posicionado na zona III de West. A constatação de sua posição adequada foi realizada por meio da escopia e comparando-se a variação da Pressão da Artéria Pulmonar Diastólica (PAPd) em relação à variação da Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) com o ciclo respiratório.

A monitorização das pressões, do Débito Cardíaco (DC) e do traçado eletrocardiográfico foi realizada com o aparelho Hewlett-Packard modelo M1176-A (Hewlett-Packard, Walthan, MA, EUA).

Após calibração adequada do monitor, foram obtidos, de forma direta, os dados de PAD, Pressões da Artéria Pulmonar Sistólica (PAPs), PAPd, PAPm, POAP e Frequência Cardíaca (FC). Foram coletadas amostras de sangue, do lúmen distal do cateter de Swan-Ganz, para análise da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SVMO₂).

A mensuração do DC foi realizada pela técnica de termodiluição. Foram feitas medidas com injeção de 10 mL de soro fisiológico, à temperatura ambiente, em qualquer fase do ciclo respiratório, até que fossem obtidas três mensurações com variação < 10%. A média desses valores, então, era usada no estudo.

Com o resultado do DC, calculava-se a RVP.

Avaliação hemodinâmica pela RMC

Os exames foram realizados por um radiologista com 10 anos de experiência, em um aparelho de ressonância magnética de 1,5-T (Magneton Avanto da Siemens, Erlangen, Alemanha), operando com um gradiente de potencia máxima de 45 mTm-1 e taxa de slew de 200 Tm-1s-1, usando seis canais anteriores e seis canais posteriores para aquisição de dados. Os pacientes foram solicitados a fazer expiração máxima e manter-se em apneia durante as sequências. Foi utilizada a sequência de cine-ressonância TRUE FISP (free steady-state precession), utilizando-se o software ARGUS, para avaliação da função cardíaca e cálculo dos índice de função sistólica direita e esquerda (fração de ejeção pelo método de Simpson volumétrico), volumes diastólico e sistólico finais, volume ejetivo, débito cardíaco e massa ventricular nos planos de curto eixo e eixo horizontal dos ventrículos, com técnica de aquisição paralela (TR: 200 ms; FOV: 400 mm; matrix: 128 x 88; flip angle: 15º slice thickness: 6 mm). Além disso, 10 minutos após a administração de 0,2 mmoL/kg^-1 de gadodiamide (Dotaren TM, Gerbet, France), e depois da solicitação para inspiração máxima e apneia, foi utilizada a sequência PSIR (phase-sensitive inversion recovery - TR: 700 ms; TE: 4,18 ms; TI: 300 ms; FOV: 340 mm; matrix: 156 x 256; flip angle 25º slice thickness: 8 mm), utilizando-se a mesma posição e número de cortes da sequência cine TRUE FISP para avaliação do realce tardio miocárdico.

O volume de fibrose foi calculado manualmente por meio do contorno das áreas miocárdicas hiperintensas obtidas com a RMC após administração do gadolínio, no eixo curto do coração, em cada corte realizado (Figura 1). A massa foi obtida pela multiplicação do volume total de fibrose por 1,05 (densidade miocárdica).

Avaliação funcional

Todos os pacientes foram avaliados pela equipe de fisioterapia do HUCFF com a realização do TC6M, que foi realizado seguindo as recomendações da American Thoracic Society¹². Nesse teste, o paciente é orientado a caminhar o mais rápido possível, durante 6 minutos, em uma pista plana de 30 m, sendo registrada a distância obtida em metros. Durante o teste, o paciente poderia diminuir a intensidade, parar e descansar se necessário, sem, no entanto, interromper a contagem do tempo. Não foi permitida corrida ou marcha a meio-trote.

A CF foi avaliada de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS). Definiu-se a presença de sinais clínicos de IVD: turgência jugular, aumento do VD pela palpação, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores.

Análise estatística

As variáveis demográficas, clínicas, funcionais e hemodinâmicas da RMC e do CD foram testadas para verificar o tipo de distribuição por meio de histogramas e do teste de Shapiro-Wilk. As variáveis que apresentaram distribuição normal foram expressas em média ± desvio padrão ou em mediana, com valores mínimo e máximo no caso de distribuição não normal.

Foram avaliadas a presença e a extensão do RTM nos pacientes portadores de HAP submetidos à RMC, e foi calculado o percentual de fibrose miocárdica, a partir dos dados da massa de fibrose e das massas ventriculares.

Verificou-se a associação do percentual de fibrose miocárdico a parâmetros clínicos (sinais de IVD), funcionais (CF e TC6M) e hemodinâmicos, pelo teste de Mann-Whitney, realizando uma tentativa de identificar os pacientes de "alto risco" segundo a curva ROC, um ponto ótimo (cuttoff) do percentual de fibrose.

A variável CF foi categorizada em CF IV ("alto risco") e CF II / III ("baixo risco"). A variável TC6M foi categorizada em distância percorrida < 300 m ("alto risco") e distância percorrida > 300 m ("baixo risco"). A variável hemodinâmica foi categorizada em pacientes apresentando, no estudo hemodinâmico invasivo: PAD > 15 mmHg e IC < 2,0 L/min.m² ("alto risco") e PAD < 15 mmHg e IC > 2,0 L/min.m² ("baixo risco").

Foram randomizados 15 exames de RMC, que foram examinados pelo mesmo radiologista e por um outro radiologista com experiência em exames cardiovasculares, em ocasiões diferentes. Os examinadores eram cegos em relação aos parâmetros de avaliação clínica, funcional e hemodinâmica. O Coeficiente de Correlação Intraclasses (CCI) foi aplicado para avaliar a reprodutibilidade intra e interobservadores na pesquisa do RTM e cálculo do percentual de fibrose miocárdica.

A análise estatística foi processada pelo programa Statistica Package for the Social Science (SPSS) 20.0 para MAC.

O critério de determinação de significância foi o nível de 5%.

Resultados

A população do estudo foi composta por 30 pacientes, dos quais 44% eram portadores de HAP idiopática. O restante dos pacientes pertenciam ao Grupo I da Classificação de Dana Point, sendo compostos por colagenose (5 pacientes), hipertensão portopulmonar (3 pacientes), esquistossomose (1 paciente) e HIV (1 paciente). Os outros 7 pacientes são portadores de HPTEC.

Em relação aos dados demográficos e funcionais (Tabela 1), os pacientes apresentavam idade média de 52 anos e a maioria era do gênero feminino (23%). A mediana do tempo de início de sintomas ao diagnóstico foi de 18 meses. Dentre eles, 53% tinham sinais de IVD ao exame clínico no diagnóstico e a maior parte apresentava-se em CF II ou III (90%). A média do TC6M foi de 395 m entre os pacientes.

Na Tabela 2 estão dispostos os dados morfológicos e funcionais obtidos com a RMC. Observa-se que o diâmetro médio do VD foi de 76 mm e da artéria pulmonar de 38,5 mm, e o índice de massa do VD médio foi de 46,4 g / m² - todos estes parâmetros indicativos de aumento da resistência ao fluxo sanguíneo e sobrecarga do VD. O Derrame Pericárdico (DP) foi detectado em nove pacientes (30%). A fração de ejeção do VD média obtida pela RMC foi de 31,8%, assim como a média do IC do VE de 2,1 L/min.m², o que pressupõe que a maior parte dos pacientes apresentava disfunção ventricular direita ao diagnóstico.

Na Tabela 3 estão dispostos os dados hemodinâmicos obtidos com o CD. Observamos que a PAPm foi de 53,3 mmHg, o índice de RVP (IRVP) de 22,2 Unidades Woods (UW) e a mediana da PAD de 13,5 mmHg. O IC médio foi de 2,1 L/min.m², exatamente igual ao obtido com à RMC.

RTM esteve presente em 28 pacientes (93%), distribuídos no septo anterior e inferior, e nas áreas de inserção da parede livre do VD. A mediana da massa de fibrose foi de 9,9 g e do percentual de fibrose miocárdica de 6,17% (Tabela 2).

Fatores de alto risco, como CF IV, IVD ao diagnóstico, TC6M < 300 m, PAD > 15 mmHg e IC < 2,0 L/min.m² tiveram associação significativa com maior percentual de fibrose (Tabela 4).

Pela análise da curva ROC (Gráfico 1), observou-se que um percentual de fibrose miocárdica > 5,99% é capaz de identificar o paciente com IVD (ou seja, alto risco) com Sensibilidade (S) de 82%, Especificidade (E) de 92%, Valor Preditivo Positivo (VPP) de 99% e Negativo (VPN) de 28%.

Um percentual de fibrose miocárdica > 6,67 % é capaz de identificar o paciente com CF mais avançada (CF IV, ou seja, alto risco) com S de 98%, E de 75%, VPP de 98% e VPN de 73%.

Um percentual de fibrose miocárdica > 6,49% é capaz de identificar o paciente com uma capacidade funcional de exercício no TC6M < 300 m (ou seja, alto risco), com S de 71%, E de 83%, VPP de 98% e VPN de 18%.

Percentual de fibrose miocárdica > 5,99% é capaz de identificar o paciente com PAD > 15 mmHg e IC < 2,0 L / min . m² no CD (ou seja, alto risco), com S de 84%, E de 81 %, VPP de 97% e VPN de 18%.

O CCI intraobservador para massa de fibrose miocárdica foi de 0,984 (IC95% = 0,953-0,995) e interobservador de 0,966 (IC95% = 0,900-0,989).

Discussão

A disfunção ventricular direita é a principal causa de morbimortalidade no paciente com HAP⁴. Vários estudos são desenvolvidos com o objetivo de se encontrarem marcadores clínicos e hemodinâmicos que possam ser usados no diagnóstico e seguimento. Dessa forma, consegue-se caracterizar o paciente de maior risco, que deverá sofrer intervenções terapêuticas com caráter mais precoce.

A RMC é o método padrão-ouro para avaliação da função, do volume e da massa ventricular direita¹³, que podem ser quantificados com excelente variabilidade intra e interobservador¹⁴ e boa reprodutibilidade interestudo¹⁵.

O RTM foi inicialmente descrito em áreas acinética do VE após administração de contraste à base de gadolínio em pacientes submetidos a RMC com histórico de infarto prévio e cicatriz de fibrose^16,17. Descrições a posteriori demonstraram a presença de RTM em pacientes com miocardiopatia hipertrófica e miocardiopatias de depósito ou inflamatória (miocardite viral), cada qual com um padrão característico de extensão^18-22.

O RTM pode ser explicado pela habilidade do gadolínio se distribuir diferentemente entre o tecido normal e doente. A "lavagem" do contraste é menor no tecido miocárdico doente, criando uma diferença de sinal > 1.080% nas imagens de RMC. Consequentemente, áreas de tecido miocárdico doente podem ser identificadas precisamente com alta acurácia e reprodutibilidade^23,24.

Embora existam numerosos estudos de RTM avaliados pela RMC em condições que afetam o VE, somente três de maior importância avaliaram esse achado nos pacientes portadores de HAP^11,25,26.

No estudo de McCann e cols.²⁵ foi observada a presença de RTM nas áreas de inserção do septo interventricular no VD em todos os 15 pacientes com HAP de seu estudo. A média da massa de fibrose foi de 3,1 ± 1,9 g e não houve correlação positiva com nenhuma variável clínica ou hemodinâmica - somente correlação inversa com a disfunção ventricular direita mensurada pela RMC. Blyth e cols.¹¹ observaram a presença de RTM em 23 de 25 pacientes estudados, com as mesmas características de extensão. A média da massa de fibrose foi de 3,3 g e houve correlação positiva com várias variáveis hemodinâmicas, sobretudo nos pacientes que apresentavam desvio paradoxal do septo interventricular. Junqueira e cols.²⁶ demonstraram a presença de RTM em 65% dos pacientes estudados e somente encontraram correlação positiva com a duração da doença à época do diagnóstico.

Várias especulações existem sobre o mecanismo fisiopatológico envolvido no RTM em pacientes com HAP. No estudo de MacCann e cols.²⁵, dois pacientes que faleceram foram submetidos à autópsia e a fibrose estava presente nos pontos de inserção do septo interventricular no VD, sugerindo que este era o mecanismo do RTM nesses pacientes. Especula-se que a fibrose miocárdica é resultante do aumento da pós-carga do VD. A hipertrofia e a dilatação cavitária direita encontradas nesses pacientes levam a um estresse mecânico nesses pontos, com consequente hipóxia e isquemia^27,28.

Neste estudo, RTM esteve presente em 28 dos 30 pacientes estudados. A mediana da massa de fibrose foi de 9,9 g (0-20,2 g). Devido ao fato de haver grande variação da massa ventricular na dependência de idade, gênero, índice de massa corporal e de comorbidades bastante prevalentes em nosso meio, como a hipertensão arterial sistêmica, optou-se por calcular o percentual de fibrose miocárdica, cuja a mediana foi de 6,17%.

Diferente de outros estudos, o percentual de fibrose miocárdica conseguiu identificar pacientes portadores de HP com fatores de alto risco, baseados na avaliação clínica (presença de sinais de IVD), funcional (CF IV e TC6M < 300 m) ou hemodinâmica (PAD > 15 mmHg e IC < 2,0 L/min.m²).

Este estudo teve algumas limitações. Ele foi realizado com um número relativamente pequeno de pacientes, que, em parte, é refletido pela baixa prevalência da HAP na população geral. Nenhum dos pacientes foi submetido a cineangiocoronariografia para descartar doença isquêmica cardíaca, que é uma importante causa de RTM. Contudo, o padrão de RTM observado nesses pacientes não é característico de dano miocárdico isquêmico.

Conclusão

O RTM é encontrado em grande parte dos pacientes com HAP, e o percentual de fibrose miocárdica avaliado pela RMC se mostrou um bom parâmetro não invasivo para avaliação de gravidade neste grupo de 30 pacientes estudados.

Esses resultados são interessantes, já que o grande desafio clínico, na avaliação da HP, é a identificação dos pacientes que necessitam ser submetidos a intervenções mais precoces, devido ao potencial de gravidade da doença. Estudos longitudinais e com maior número de pacientes necessitam ser realizados para avaliar o real papel prognóstico desse parâmetro na avaliação do paciente com HAP.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Bessa LGP, Junqueira FP, Garcia MI, Xavier SS, Waetge D; Obtenção de dados: Bessa LGP, Junqueira FP, Bandeira MLS, Lavall G, Torres D, Waetge D; Análise e interpretação dos dados: Bessa LGP, Bandeira MLS, Garcia MI, Xavier SS; Análise estatística e Redação do manuscrito: Bessa LGP; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Bessa LGP, Junqueira FP, Bandeira MLS, Garcia MI, Xavier SS, Lavall G, Torres D.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Luiz Gustavo Pignataro Bessa pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Artigo recebido em 27/11/12; revisado em 03/05/13; aceito em 07/06/13.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Ago 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  27 Nov 2012
• Aceito
  07 Jun 2013
• Revisado
  03 Maio 2013