Existe um Papel para a Ultrassonografia Pulmonar no Prognóstico de Pacientes com Insuficiência Cardíaca?

Palavras-chave
Insuficiência Cardíaca; Prognóstico; Hospitalização; Mortalidade; Pulmão/ultrassonografia; Peptídeos Natriuréticos

As hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) são mais comumente motivadas por congestão sistêmica e pulmonar, levando a uma taxa de mortalidade de 5–15% e a uma taxa de reinternação de até 50% em 90 dias.¹ Embora a meta usual durante a hospitalização seja a descongestão completa, 30% dos pacientes apresentam congestão residual quando da alta.² Sinais de congestão, altas pressões de enchimento e níveis elevados de peptídeos natriuréticos estão associados a maiores taxas de mortalidade e reinternação, e a congestão residual na alta também está associada a pior prognóstico.^3,4

A avaliação da congestão geralmente é difícil devido à baixa sensibilidade e/ou especificidade dos resultados da anamnese.¹ A radiografia de tórax e os peptídeos natriuréticos podem melhorar a avaliação, mas a ultrassonografia pulmonar (USP) tem sido usada recentemente como uma ferramenta sensível nesse cenário.⁵ Ela pode estimar a pressão atrial direita usando o diâmetro e a variação da veia cava e avaliar a congestão pulmonar por meio da contagem de linhas B nas zonas torácicas. As linhas B são artefatos hiperecoicos no USP que aparecem como linhas verticais da linha pleural até a parte inferior da tela e representam o espessamento dos septos interlobulares. Dados recentes relatam a associação de linhas B na USP com maiores taxas de mortalidade e hospitalização.⁶

Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, uma revisão sistemática e metanálise avaliou o valor prognóstico da congestão pulmonar representada pelas linhas B em pacientes com IC.⁷ A metanálise incluiu 8 estudos envolvendo pacientes hospitalizados e ambulatoriais e três análises diferentes foram executadas. Primeiro, entre pacientes com IC hospitalizados, >15 e >30 linhas B na alta se correlacionaram significativamente com risco aumentado de óbito ou hospitalização por IC em três estudos (FC, 3,37, IC 95%, 1,52–7,47; I²=0% p=0,003 e FC, 4,01, IC 95% 2,29–7,01; I²=0%, p<0,001, respectivamente). Segundo, as linhas B na alta estiveram associadas a maior risco de hospitalização em dois outros estudos (FC, 1,05, IC 95% 1,01–1,09, I²=87%, p=0,01), com maior associação e menor heterogeneidade na análise de subgrupo considerando as linhas B>30 na alta (FC, 9,01, IC 95%, 2,08–28,93, I²=0%, p<0,001). Terceiro, entre pacientes ambulatoriais, as linhas B>3 aumentaram significativamente o risco de óbito ou hospitalização por IC em cinco estudos (FC, 3,21, IC 95%, 2,09–4,93, I²=10%, p<0,00001).

Algumas limitações devem ser destacadas: a heterogeneidade dos estudos não permitiu aos autores definir um único desfecho primário para incluir todos os estudos, limitando, assim, o número de pacientes para cada análise. Existem diferentes protocolos para avaliação das linhas B e o manejo de pacientes com IC não foi avaliado. Nenhum dos estudos estratificou a IC por fração de ejeção, embora a fração de ejeção média de todos os estudos fosse inferior a 50%. Grandes ensaios clínicos randomizados são necessários para confirmar esses achados.

Por outro lado, essa metanálise nos permite formular uma hipótese. A avaliação da congestão na alta costuma ser falha, mas, ao mesmo tempo, a descongestão é fundamental.⁸ Portanto, uma ferramenta extra poderia ser usada para ajudar na descongestão. Essa foi a justificativa para o ensaio PRIMA II, um ensaio randomizado que avaliou a porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético tipo B como alvo para dar alta a pacientes com IC descompensada aguda, mas nenhuma diferença foi encontrada em óbitos ou hospitalizações em 180 dias.⁹ Mas quais seriam os efeitos da avaliação da USP na alta visando um determinado número de linhas B? Ajudaria a orientar a terapia para a descongestão completa? Em última análise, reduziria as hospitalizações e a mortalidade na IC? Definitivamente, mais dados são necessários, e este é um campo promissor.

• Minieditorial referente ao artigo: Valor Prognóstico da Ultrassonografia Pulmonar para Resultados Clínicos em Pacientes com Insuficiência Cardíaca: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Abr 2021
• Data do Fascículo
  Mar 2021