Parto pré-termo com e sem rotura prematura de membranas: características maternas, obstétricas e neonatais

Premature labour with or without preterm premature rupture of membranes: maternal, obstetric and neonatal features

Resumos

OBJETIVO:

Avaliação das caraterísticas maternas, obstétricas e neonatais nos partos pré-termo (PPT) associados ou não à rotura prematura de membranas pré-termo.

MÉTODOS:

Estudo retrospetivo de gestações de feto único, com um parto pré-termo, entre 2003 e 2012. Critérios de inclusão: a ocorrência de parto associado ou não à rotura prematura de membranas pré-termo. Critérios de exclusão: partos motivados por comorbidades fetal e/ou maternas (iatrogênicos); e processos não disponíveis ou incompletos para consulta. Foram comparadas caraterísticas entre os dois grupos de PPT: PPT espontâneo (PPTe)versus rotura prematura de membranas pré-termo (RPM-PT), tendo sido utilizados na análise estatística os testes Kolmogorov-Smirnov, Levene, χ², t de Student e Mann-Withney.

RESULTADOS:

Dos 2.393 partos pré-termo de feto único, foram analisados 1.432, dos quais 596 foram espontâneos (PPTe) e 836 foram associados à RPM-PT. Das variáveis analisadas, os fatores socioeconômicos foram sobreponíveis em ambos os grupos. Foram mais frequentes no grupo PPTe (p<0,001) a multiparidade (50,7 versus 40,3%), os antecedentes obstétricos de PPT (20,8 versus 10,2%), o comprimento cervical (18,2 versus 27,2 mm), o baixo índice de massa corpórea (IMC) (23,4 versus 24,3 kg/m²⁾ e a elevação dos marcadores infecciosos como a Proteína C reativa (2,2 versus 1,2 mg/L) e os leucócitos (13,3 versus 12,4x10⁹⁾. O desfecho neonatal, em termos de comorbilidade, foi mais adverso no grupo PPTe, sobretudo à custa de piores resultados neurológicos (4,7 versus 2,8%, p<0,001).

CONCLUSÕES:

Os mecanismos etiológicos do PPT, com ou sem RPM-PT, são bastante complexos. Das várias caraterísticas analisadas no nosso estudo, apenas o baixo IMC, a multiparidade com PPT anterior, o comprimento cervical foram os piores parâmetros infeciosos que foram predominantes no grupo PPTe. Esse último grupo mostrou ainda piores resultados perinatais sobretudo neurologicamente.

Trabalho de parto prematuro; Prematuro; Rotura prematura de membranas fetais; Corticosteroides/uso terapêutico

PURPOSE:

Evaluation of maternal, obstetrics e neonatal features in both spontaneous preterm births (PTB) with or without preterm premature rupture of membranes (PPROM).

METHODS:

Retrospective study of single fetus pregnancies with PTB between 2003 and 2012. Inclusion criteria: PTB associated with ou without PPROM. Exclusion criterias: PTB by medical indication due to fetal/maternal disease and all non accessible or incomplete clinical files. Different characteristics were compared between two groups of PTB: spontaneous PTB without PPROM (sPTB) versus PPROM. Kolmogorov-Smirnov, Levene, χ², t Student and Mann-Withney tests were used for statistical analysis.

RESULTS:

From 2,393 PTB of single fetus, 1,432 files were analysed, from which 596 were sPTB and 836 PPROM. The socioeconomic conditions were similar in both groups. Multiparity (50.7versus 40.3%), personal history of previous PTB (20.8 versus 10.2%), cervical length (18.2 versus 27.2 mm), lower body index mass (23.4 versus 24.3 kg/m²⁾ and higher infectious parameters (Protein C Reactive: 2.2 versus 1.2 mg/L; Leukocytes: 13.3 versus 12.4x10⁹⁾ were more frequent in PBTs (p<0,001). Neonatal outcomes, specially neurologic outcomes (4.7 versus 2.8%, p<0,001), were worst in PBTs.

CONCLUSION:

PTB with or without PPROM has a complex etiology. From all evaluated features in our study, only maternal thinness, multiparity with a previous PTB, the cervical length and worst systemic infections parameters were significant in sPTB. This group also showed worst neonatal outcomes, specially on neurological outcomes.

Obstetric labor, premature; Infant, premature; Fetal membranes, premature rupture; Adrenal cortex hormones/therapeutic use

Introdução

O parto pré-termo (PPT) é uma complicação da gravidez que se associa a elevadas taxas de morbilidade e mortalidade neonatal. A literatura mostra taxas de PPT entre os 6 e 10% de todos os nascimentos, sendo mais baixa na Europa (6,2%) e mais alta na América do Norte (10,6%)^{1 , 2}.

A etiologia dos PPT ainda não se encontra completamente esclarecida, contudo vários são os estudos que apontam para uma etiologia complexa e multifatorial^{1 , 3 - 7}. Alguns autores têm proposto sistemas para classificar o PPT a fim de compreender a sua patogênese. Alguns baseiam-se na idade gestacional (IG) à nascença - precoce (<34 semanas gestação (SG)) versus tardio (≥34 SG); outros na apresentação clínica (espontâneo/idiopático versus rotura prematura de membranas pré-termo (RPM-PT) versus indicação médica - iatrogênico); outros ainda associam as duas classificações^{2 , 3 , 7}. A segunda classificação sugere um possível evento inicial que leva ao desenrolar de toda a sequência do trabalho de parto. Contudo, no parto pré-termo espontâneo (PPTe) o evento inicial para o trabalho de parto não é tão óbvio como nas restantes classificações, podendo mesmo não ser identificado o fator .

Independentemente do subtipo, a maioria dos PPT (60-70%) correspondem a PPT tardios.

Ao longo desses últimos anos, vários têm sido os autores a debruçar-se sobre a análise das mais variadas condições que poderão aumentar o risco desse desfecho obstétrico, entre elas o tabagismo, o consumo de bebidas alcoólicas, o elevado stress socioeconômico, os antecedentes de PPT, a existência de infecções, a magreza materna e a desnutrição^{1 , 3 - 6}.

Um estudo que avalia essas condições apenas em situações com RPM-PT mostrou maior incidência dessa complicação em mulheres com baixos níveis de escolaridade e socioeconômicos, em fumadoras e com antecedentes de PPT⁸. Por outro lado, esse estudo verificou a inexistência de associação entre uma possível infecção materna e/ou fetal e a RPM-PT. No entanto, salienta que essa infecção poderá ser consequência e não causa da RPM-PT⁸. Um outro estudo verificou um aumento de incidência de PPT nos extremos de índice de massa corporal (IMC) antes da gravidez, sendo o PPTe mais prevalente nas mulheres com baixo IMC e a RPM-PT nas mulheres com elevado IMC⁶.

Já a inflamação intra-amniótica com membranas íntegras foi associada à existência de contrações com modificações cervicais, levando rapidamente a um PPTe com piores resultados neonatais, comparativamente com a RPM-PT^{9 - 11}. Contudo, o PPTe tem sido associado a menor risco de mortalidade quando comparado com os outros subtipos. Essas diferenças poderiam justificar-se pelas complicações da gravidez presentes, mais frequentemente, nos casos iatrogênicos ou por RPM-PT².

A implementação de corticoterapia pré-natal para maturação pulmonar fetal e a antibioterapia materna tem como objetivo uma tentativa de melhoria do desfecho neonatal^{3 , 7}. Já a terapêutica com tocolíticos, uma intervenção obstétrica importante para retardar o trabalho de parto, ainda não tem demonstrado o seu benefício neste desfecho. No entanto, a sua aplicação reveste-se de especial importância quando se pretende atrasar o parto o tempo suficiente para completar a administração de corticoterapia pré-natal ou para efetuar uma transferência "in útero" para um hospital com cuidados neonatais mais diferenciados¹.

Dado que o PPT é multifatorial e complexo, no que se refere à sua etiologia, a identificação de fatores pessoais e ambientais que possam aumentar esse risco constitui uma prioridade no sentido de serem considerados um alvo para prevenção, diagnóstico ou terapêutica, reduzindo o mau desfecho obstétrico⁵.

Nosso estudo tem como objetivo avaliar e comparar características maternas, obstétricas e neonatais em situações de PPT associado ou não à RPM-PT. A distinção desses dois tipos de PPT poderá permitir uma maior compreensão dos mecanismos associados a cada um deles e, dessa forma, a implementação de medidas interventivas mais específicas para cada grupo.

Métodos

Estudo retrospectivo dos processos clínicos referentes a gestações de feto único, que terminaram num parto pré-termo (IG 24 semanas e 0 dias - 36 semanas e 6 dias), entre 1^o de janeiro de 2003 e 31 de dezembro de 2012, no serviço de Obstetrícia A (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal). O estudo teve a aprovação da Comissão de Ética (HUC 37/10).

Os critérios de inclusão dos processos clínicos no estudo foram: ocorrência de parto associado ou não à rotura prematura de membranas pré-termo. Entendeu-se como RPM-PT como toda a perda de líquido amniótico por rotura de membranas corioamnióticas que ocorreu entre 24 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias, não associada a contrações de trabalho de parto. O seu diagnóstico foi realizado pelo exame objetivo e, em casos de dúvida, recorreu-se ao auxílio do teste de Bromotimol e/ou AmniSure^(r). Como critérios de exclusão, estipulamos: processos referentes a partos motivados por doença fetal e/ou morbidade materna (iatrogênicos) (n=550) e todos os processos não disponíveis ou incompletos para consulta (n=411).

As grávidas foram divididas em dois grupos de PPT, um espontâneo sem RPM-PT e outro com RPM-PT (PPTe versus RPM-PT), os quais foram comparados em relação às variáveis: estado civil, emprego, residência, IMC, tabagismo, multiparidade, antecedentes de PPT, internamentos prévios, tipo de complicações, urocultura, avaliação do comprimento cervical, proteína C reativa (PCR), leucócitos, tipo de parto, motivo para cesariana, peso do recém-nascido à nascença, internamento na Unidade de Cuidados Intensivos de Recém-nascidos (UCIRN), morbilidade e mortalidade neonatal.

Para a análise estatística, utilizou-se o programa SPSS 21. A normalidade da distribuição dos valores das variáveis contínuas e a igualdade das suas variâncias foram testadas usando os testes Kolmogorov-Smirnov e Levene. Para as variáveis categóricas, as diferenças das proporções entre os grupos foram avaliadas recorrendo ao teste χ², enquanto para as variáveis contínuas o teste t de Student foi usado para comparar médias dos grupos. Quando os pressupostos do teste t não foram satisfeitos, considerou-se o teste Mann-Withney para a comparação. Foi considerado valor significativo quando p<0,05.

Resultados

Dos 31.885 partos ocorridos no nosso Serviço, 2.393 foram pré-termo de feto único (7,5%). Destes, foram analisados 1.432 processos, dos quais 596 (41,6%) foram espontâneos e 836 (58,4%) ocorreram após rotura RPM-PT.

Os resultados serão apresentados segundo os grupos PPTe versus RPM-PT. A idade gestacional média à data do internamento foi de 34±3 semanas para ambos os grupos.

A idade materna média foi de 29±6 versus 30±5 anos, p=0,06. Os fatores sociodemográficos e os antecedentes pessoais obstétricos estão descritos na Tabela 1. Frequentaram o pré-natal, 95,5 versus 96,2%, (p=0,6) tendo havido pelo menos um internamento prévio em 17,8 versus 8,6% (p<0,001). As complicações mais frequentes no decurso da gravidez foram: ameaça de parto pré-termo em 11,4 versus 5% (p<0,001), infecção urinária em 6,7versus 5,0% (p=0,18) e sangramentos em 4,2 versus 5,1% (p=0,4). No decurso da avaliação efetuada em internamentos ou consultas prévias, o exsudado vaginal foi positivo em 43,2 versus 33,3% (p=0,4) e o comprimento cervical médio foi de 27,4±9,2 versus 30,9±9,5 mm (p=0,04).

Tabela 1.
Fatores sociodemográficos e antecedentes pessoais/obstétricos

Características maternas	Grupo PPTe	Grupo RPM-PT
Estado civil – casadas (%)	71,0	77,0
Trabalho remunerado (%)	69,1	72,3
Residência rural (%)	65,6	62,7
IMC inicial (kg/m2)	23,3±3,64*	24,2±4,49
Ganho ponderal (média)	10,4±4,59**	11,0±4,87
IMC final (kg/m2)	27,3±4,07*	28,5±4,60
Tabagismo (%)	4,0	4,4
Multiparidade (%)	50,7*	40,3
PPT anterior (%)	20,8*	10,2

• PPTe: Parto pré-termo espontâneo; RPM-PT: rotura prematura de membranas pré-termo; IMC: Índice de massa corporal; *p<0,001; **p<0,05. ?2 usado para variáveis categóricas; t de Student para variáveis contínuas.

Na Tabela 2 está representada a avaliação efetuada à data da admissão no internamento que terminou em PPT. Foi realizada corticoterapia para maturação pulmonar fetal em 28,5 (PPT) versus 32,1% (RPM-PT) (p=0,15), em uma IG média 30±3 versus 31±3 semanas, com realização de ciclo completo em 78,2 versus 82,5% (p=0,54). Conseguiu-se um prolongamento da gravidez, em dias, desde o internamento até o parto em 8,1 versus 30% das grávidas (p<0,001). Procedeu-se à indução do trabalho de parto em 0,5 versus 17,1% (PPT e RPM-PT) (p<0,001), tendo-se utilizado a dinoprostona em 33,3 versus 88,8% e a ocitocina em 66,7 versus 6,3% (p=0,02), respectivamente.

Tabela 2.
Avaliação (analítica e ecográfica) da grávida efetuada na data da admissão para internamento

	PPTe	RPM-PT
Comprimento cervical médio (mm)	18,1±7,4*	27,1±10,1
Urocultura positiva (%)	5,9	7
Exsudado vaginal positivo (%)	30,3	37,1
PCR média	2,1±3,64*	1,1±2,67
Leucócitos (x109)	13,3±5,75**	12,3±3,76

• PPTe: Parto pré-termo espontâneo; RPM-PT: rotura prematura de membranas pré-termo; PCR: Proteína C reativa; *p<0,001; **p<0,05. ?2 usado para variáveis categóricas; t de Student para variáveis contínuas. Teste Mann-Withney quando os pressupostos do teste t não foram satisfeitos.

A IG à data do parto foi 34±3 versus 34±2 SG (p=0,02) (mínimo de 24 semanas, máximo de 36 semanas com mediana de 35 semanas) para ambos os grupos. A via do parto foi abdominal (cesariana) em 18,5 versus 31,3% dos casos (p<0,001), sendo os principais motivos para cesariana o estado fetal não tranquilizador (EFNT) (20,9 versus 31%), a não progressão da dilatação (NPD) (1,8 versus 3,9%), a indução falhada (IF) (0 versus 14,3%), a incompatibilidade feto-pélvica (IFP) (5,5 versus 3,5%), outro motivo (OM) (59,1 versus 42,7%) e indicação materna (12,7 versus 3,4%). As diferenças observadas são significativas com p<0,001. O grupo PPT está mais associado a IFP e a OM (maioritariamente por apresentação pélvica) e menos associado a EFNT e IF. O grupo RPM-PT está mais associado a NPD.

Foram descritas complicações durante o parto em 3,2 versus 2,9% (p=0,72) e no puerpério imediato (anemia, deiscência de sutura, endometrite) em 3,4 versus 6,2% (p= 0,014).

Dos resultados neonatais descritos na Tabela 3, a morbilidade neonatal global foi de 16,2 versus 12,2 % (p=0,03), tendo sido a morbilidade neurológica de 4,7 versus 2,8% (p=0,04).

Tabela 3.
Resultados neonatais: morbilidade e mortalidade

	PPTe	RPM-PT
Peso médio à nascença (gramas)	2.470±621	2.420±590
Internamento na UCIRN (%)	33,2	34,2
Morbilidade neonatal (%)	16,2*	12,2
Morbilidade neurológica	4,7*	2,8
Morbilidade respiratória	8,6	9,2
Síndrome Dificuldade Respiratória	15,8	12,7
Morbilidade gastrointestinal	3,5	2,6
Morte precoce (%)	1,9	1,6
Morte tardia (%)	0,3	0

• PPTe: Parto pré-termo espontâneo; RPM-PT: rotura prematura de membranas pré-termos; UCIRN: Unidade de Cuidados Intensivo Recém-nascidos; *p<0,05. ?2 usado para variáveis categóricas; t de Student para variáveis contínuas.

Discussão

Apesar da avançada pesquisa e das inúmeras estratégias de prevenção dos últimos anos, a prematuridade continua a ser um problema central na Medicina perinatal, sendo responsável pela maioria dos casos de mortalidade (cerca de 70%) e morbilidade (cerca de 75%) neonatal e pós-neonatal¹².

A taxa de PPT do nosso serviço (7,5%) está de acordo com a que é descrita na literatura (6-10%)^{1 , 2 , 6}. A relação entre a percentagem de casos nos grupos PPTe (41,6%) e RPM-PT (58,4%) foi inversa àquela descrita por outros autores, que apresentam valores de 59 e 41%, respetivamente⁶.

Foram avaliados todos os casos de parto pré-termo (desde a 24^a semana e 0 dias até a 36^a semana e 6 dias de gestação), não tendo sido realizada a subdivisão destes em prematuridade precoce e tardia, o que constitui uma limitação do estudo. Esse fato poderá ter contribuído para a existência de viés nos resultados globais, uma vez que a grande maioria dos partos ocorreu na faixa da prematuridade tardia, na qual a conduta clínica e programação do parto são diferentes.

A grande maioria das mulheres, em ambos os grupos, teve consultas regulares no pré-natal. Contrariamente a um estudo de Lynch, que demonstrou que a idade materna mais jovem apresenta maior risco de PPTe⁶, a nossa amostra não associou esse parâmetro com nenhum dos subtipos de PPT analisados. Relativamente à multiparidade e baixo IMC, os nossos resultados foram sobreponíveis ao estudo descrito no que se refere à sua associação positiva com o PPTe.

De forma oposta a outros autores^{5 , 6}, nosso estudo verificou que antecedentes obstétricos de parto pré-termo e um comprimento cervical foram predominantes no grupo do PPTe quando comparado com o grupo de RPM-PT. Da mesma forma, o tabagismo descrito por vários autores como fator de risco para o desencadeamento de PPT^{5 , 6 , 8} apresentou, na nossa amostra, valores sobreponíveis em ambos os grupos, não estando associado com nenhum dos subtipos analisados. Das complicações ocorridas no decurso da gravidez, apenas a ameaça de parto pré-termo foi prevalente no grupo dos PPTe, apresentando valores médios de comprimento cervical significativamente inferiores aos do grupo RPM-PT.

A forma mais comum de infecção associada ou como causa de PPT é a via ascendente, proveniente do trato genital inferior, que poderá causar ou não RPM-PT. Alguns autores associaram a infecção vaginal por bactérias anaeróbias patogênicas (como Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis) com a presença de PPTe, RPM-PT ou corioamniotite, embora outros não tenham conseguido evidenciar essa associação¹³. Um estudo identificou como fatores de risco para colonização por aquelas espécies a idade materna jovem, a nuliparidade, a obesidade e o consumo de álcool, cigarros ou drogas. Esse estudo vai de encontro às características das mulheres do grupo RPM-PT da nossa amostra, pois foi nesse grupo que se verificaram mais mulheres nulíparas e com maior IMC. No entanto, não conseguimos demonstrar relação entre infecções genitourinárias com qualquer um dos grupos, uma vez que não houve diferenças significativas para os resultados dos exsudados vaginais e urocultura. A falta de associação entre esse tipo de infecções e a prematuridade também é descrita por outros autores, apesar de não estar invalidada a sua ligação com o desencadear de todo o processo que leva ao PPT⁸. Essa situação pode ser o reflexo da utilização de antibióticos no tratamento empírico da sintomatologia genitourinária, sem confirmação laboratorial da colonização. Nesses casos, a antibioterapia erradica as bactérias, mas poderá não ser o suficiente para travar o processo inflamatório subjacente^{14 , 15}. Estudos demonstraram que, apesar da presença de bactérias em 80% das RPM-PT, esta por si só não é suficiente para causar PPT, tendo sido identificada em membranas fetais de grávidas a termo em trabalho de parto ou não^{14 , 15}.

No entanto, demonstramos uma elevação significativa dos parâmetros infecciosos (PCR e leucócitos) no grupo PPTe, reforçando, dessa forma, os dados existentes na literatura^{5 - 7}que apontam para um eventual processo inflamatório sistémico, e não localizado, como um dos potenciais fatores para o desencadear de todo o processo do trabalho de parto pré-termo espontâneo. Porém, na análise da tendência para valores de PCR mais elevados nesse grupo, é necessário ter em conta que existem poucos estudos que se debruçam sobre as alterações desse parâmetro ao longo de uma gravidez normal, não existindo valores de referência, o que constitui uma limitação do nosso estudo quanto à interpretação desses resultados. Um trabalho mais recente demonstrou uma elevação precoce da PCR até as 20 semanas, seguido por um declínio até o parto, tendo-se verificado também que esse marcador é influenciado por diversas caraterísticas maternas: mulheres com níveis escolares mais elevados, utentes de serviços de saúde públicos, multíparas ou com excesso de peso apresentaram valores mais elevados de PCR¹⁶. De fato, na nossa amostra, verificamos que o grupo dos PPTe (que apresenta valores médios de PCR significativamente mais elevados) engloba um significativo número de mulheres multíparas, relativamente às RPM-PT. Contudo, as mulheres do primeiro grupo mostraram um IMC inicial e final significativamente inferior aos das mulheres com RPM-PT, pelo que será importante realizar mais estudos para avaliar até que ponto essas caraterísticas maternas influenciam os marcadores analíticos que apontam para um estado inflamatório sistêmico e subclínico como potencial fator desencadeador de trabalho de parto espontâneo, sem RPM-PT.

Apesar de o PPTe se encontrar associado a menor risco de mortalidade neonatal, quando comparado com os outros subtipos², a morbilidade neonatal é mais frequente. Existem estudos que correlacionam diretamente a presença de complicações perinatais, como a paralisia cerebral, a leucomalácia periventricular e a displasia broncopulmonar, com a inflamação intramniótica observada nos PPTe, com ou sem identificação direta de agentes infecciosos, mas com elevação significativa de leucócitos e PCR^{9 , 17}. A relação da morbilidade neurológica neonatal com o grau de inflamação intra-amniótica tem sido amplamente debatida e demonstrada, e não parece ser alterada pela administração sistemática de antibióticos nessas grávidas, dado não oferecerem benefícios na ausência de RPMPT, aumentando paradoxalmente o risco de paralisia cerebral e enterocolite necrotizante neonatal¹⁸. O nosso estudo vai de encontro com esses dados da literatura, pois o grupo PPTe (com valores mais elevados de PCR e leucócitos) apresentou um desfecho neonatal mais adverso, sobretudo à custa do aumento significativo da morbilidade neurológica, quando comparado com o grupo da RPM-PT. Quanto à mortalidade, ambos os grupos mostraram resultados sobreponíveis.

A nossa avaliação englobou idades gestacionais muito díspares. A prematuridade tardia, como grupo com maior número de casos, limitou os resultados demonstrados, nomeadamente em termos de tratamento efetuado e de resultados neonatais. Os verdadeiros resultados de atuação clínica e desfecho obstétrico na prematuridade precoce ficaram assim condicionados por essa associação. Dessa forma, a avaliação de características em PPT não deverá ser feita abaixo das 37 semanas, dado que há diferenças significativas na abordagem e nas consequências se abordarmos a prematuridade abaixo das 34 SG ou abaixo das 37 SG. Embora ambos os grupos estejam englobados na definição de PPT, será importante, numa análise futura, fazer a distinção entre eles para que os resultados sejam ajustados e fiáveis.

Os mecanismos etiológicos para o desenrolar de um PPT espontâneo ou após RPM-PT são bastante complexos, e a barreira que separa ambos não é linear e objetiva. Muitas das características socioambientais, maternas e obstétricas poderão contribuir para uma melhor compreensão de todo o processo que leva ao PPT. A análise de variáveis entre ambos os grupos mostrou-nos muitas características maternas, obstétricas e neonatais que se sobrepõe, mas outras que são predominantes num ou noutro grupo, permitindo-nos diferenciar esses dois tipos de PPT e orientar-nos para o possível fator causal. Dos fatores sociodemográficos e da maioria dos antecedentes pessoais e obstétricos analisados, não se obtiveram diferenças significativas. No entanto, a magreza materna, a multiparidade com PPT anterior e a presença de comprimento cervical inferior foram predominantes no grupo PPTe. A presença significativa de marcadores infecciosos mais elevados nesse mesmo grupo permite reforçar a hipótese de um processo inflamatório intra-amniótico e sistêmico ser um dos potenciais fatores contributivos para o desencadear de todo o processo do trabalho de parto pré-termo espontâneo. Em termos de resultados perinatais, estes foram piores neste grupo, nomeadamente no desfecho neurológico.

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• Serviço de Obstetrícia A (Maternidade Dr. Daniel de Matos) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Coimbra, Portugal.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2015

Histórico

• Recebido
  26 Jan 2015
• Aceito
  15 Jul 2015