Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com dupla banda: estudo prospectivo com seguimento de dois anos

ARTIGO ORIGINAL

Reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com dupla banda: estudo prospectivo com seguimento de dois anos

Double-bundle anatomical reconstruction of the anterior cruciate ligament: a prospective study with two-year follow-up

Julio Cesar Gali^I; Maurício Sante Bettio Mod^II; Hélio Massahiro Mimura^II; Walberto Kushiyama^III

^IDoutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da USP, Médico Assistente da Ápice Ortopedia e Traumatologia, Sorocaba, SP, Brasil

^IIMédicos Assistentes da Ápice Ortopedia e Traumatologia e do Hospital Unimed Sorocaba, SP, Brasil

^IIIMestre em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP, Médico Assistente da Ápice Ortopedia e Traumatologia, Sorocaba, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliação prospectiva dos resultados da reconstrução do ligamento cruzado anterior com dupla banda, de pacientes de nossa clínica, através do protocolo International Knee Documentation Committee 2000.

DESENHO DO ESTUDO: Série de casos; nível de evidência IV.

MÉTODOS: Cinquenta e oito pacientes submetidos à reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior, com enxerto autólogo de tendões flexores, pela técnica da dupla banda, foram avaliados de acordo com o protocolo do IKDC 2000. A idade dos pacientes variou de 17 a 58 anos, com média de 35,2 anos. O seguimento variou de 24 a 37 meses (média de 28,9 meses).

RESULTADOS: No pós-operatório 89,65% dos testes do pivot shift foram negativos; na avaliação final, 44 (75,86%) joelhos dos pacientes foram graduados normais, 13 (22,41%), como praticamente normais e um (1,72%), como anormal.

CONCLUSÃO: A técnica utilizada foi eficaz em promover o retorno da estabilidade articular, sem comprometer a mobilidade.

Descritores: Ligamento Cruzado Anterior; Procedimentos Ortopédicos; Resultados de Tratamento

ABSTRACT

OBJECTIVE: To prospectively evaluate the results from double-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament, among patients at our clinic, by means of the 2000 protocol of the International Knee Documentation Committee (IKDC).

STUDY DESIGN: Case series; level of evidence IV.

METHODS: Fifty-eight patients who underwent anatomical reconstruction of the anterior cruciate ligament using an autologous flexor tendon graft by means of the double-bundle technique were evaluated in accordance with the IKDC 2000 protocol. The patients' ages ranged from 17 to 58 years, with a mean of 35.2 years. The follow-up ranged from 24 to 37 months (mean of 28.9 months).

RESULTS: Postoperatively, 89.65% of the pivot-shift test findings were negative. In the final evaluation, 44 (75.86%) of the patients' knees were graded as normal, 13 (22.41%) as nearly normal and one (1.72 %) as abnormal.

CONCLUSION: The technique used was effective in promoting restoration of joint stability, without compromising mobility.

Keywords: Anterior Cruciate Ligament; Orthopedic Procedures; Treatment Results

INTRODUÇÃO

Existe muito interesse na reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior (LCA), já que os resultados a longo prazo do tratamento conservador não são satisfatórios, com baixa porcentagem de retorno ao mesmo nível pré-lesão, sem restrições, além de queixas frequentes de instabilidade, levando à necessidade de reconstrução secundária⁽¹⁾. Há, ainda, probabilidade de osteoartrite futura entre 60 e 100% dos casos, depois de 20 anos⁽²⁾.

A técnica cirúrgica mais comumente utilizada para seu tratamento é a da reconstrução artroscópica, com uma única banda, sendo o túnel femoral feito através do túnel tibial, favorecendo que o primeiro seja confeccionado em uma localização mais alta no intercôndilo⁽³⁾, diferente da descrição anatômica do sítio de inserção femoral⁽⁴⁾.

A avaliação por meta-análise da porcentagem de sucesso das reconstruções do LCA com banda única (BU) variam de 69% a 95%^(5,6) e estudo baseado em evidência mostra que sinais radiográficos de osteoartrite ocorre em 50% dos pacientes submetidos à reconstrução cirúrgica do LCA, independente da técnica empregada⁽⁷⁾.

A constatação desses fatos motivou a pesquisa de novas técnicas que procuraram reconstruir o ligamento cruzado anterior de modo anatômico, com dupla banda (DB). Estudos de ciência básica têm demonstrado vantagens da reconstrução com DB, em comparação à reconstrução com BU^(8-10), assim como artigos prospectivos e randomizados^(11-17).

O objetivo de nosso trabalho foi analisar os resultados da reconstrução anatômica do LCA com DB, em nosso meio, pelo protocolo do International Knee Documentation Committee 2000⁽¹⁸⁾.

MATERIAL E MÉTODOS

Acompanhamos, prospectivamente, 58 pacientes submetidos a reconstruções anatômicas do LCA do joelho, utilizando enxertos autólogos de tendões flexores, pela técnica da DB, a partir de março de 2006, todos originados de nossa clínica particular.

Os pacientes foram avaliados com uma semana, 30 dias e com dois, três, quatro e seis meses, com um e dois anos de pós-operatório. Nestas visitas, avaliamos e registramos, rotineiramente, a estabilidade e o grau de mobilidade.

Consideramos como critérios de exclusão para este trabalho pacientes com cirurgias bilaterais, com cirurgias ligamentares prévias e aqueles com lesões ligamentares associadas.

O seguimento variou de 24 a 37 meses (média de 28,9 meses). A idade variou de 17 a 58 anos, com média de 35,2 anos, sendo quatro do sexo feminino (6,89%) e 54, do masculino (93,10%). O lado direito foi acometido em 32 casos (55,17%) e o esquerdo, em 26 destes (44,82%).

Técnica cirúrgica

Fazemos uma incisão de cerca de 4cm, no terço proximal e medial da perna. Com o auxílio de um extrator, retiramos os tendões flexores, grácil e semitendíneo. O tendão do semitendíneo dá origem à banda anteromedial (AM) do enxerto do LCA e o tendão do grácil, à banda posterolateral (PL).

Para simplificar, usamos rotineiramente um Endobutton 25 para a banda AM e um 20, para a banda PL; efetuamos artroscopia diagnóstica e para tratamento de lesões meniscais ou condrais.

As inserções femorais e tibiais das bandas AM e PL são marcadas com radiofrequência e mantidas intactas, para preservar a vascularização e a propriocepção.

Com o mesmo instrumento, demarcamos as inserções tibiais. A inserção tibial da banda PL é localizada anterior e medial à raiz posterior do menisco lateral, anterior e lateral ao ligamento cruzado posterior (LCP). O sítio de inserção da banda tibial AM é ligeiramente anterior e medial à localização convencional do túnel tibial usado na técnica com BU⁽¹⁹⁾.

Um portal anteromedial acessório (AMA) é estabelecido usando um Abocath 14, sob visualização direta, inferior e medial ao portal AM padrão. A colocação é crítica para se obter a trajetória correta da broca para confecção do túnel femoral PL, a fim de se evitar lesar a superfície do côndilo femoral medial ou o menisco medial, durante a perfuração.

O túnel femoral posterolateral é demarcado 5mm posterior à cartilagem anterior do côndilo femoral lateral (CFL) e 3mm superior à cartilagem inferior deste, com o joelho fletido a 90°. Uma vez determinado o ponto ideal fazemos uma perfuração com um bone pick.

O joelho é fletido a 110° para proteger o nervo fibular comum; o túnel femoral PL é perfurado pelo portal AMA, com broca de 5mm, atravessando a cortical lateral do CFL.

Para a confecção dos túneis tibiais o guia para perfuração é ajustado na marca de 55°; mantemos uma ponte óssea de pelo menos 1cm entre os fios guia (Figura 1).

A confecção do túnel femoral AM é profunda em relação ao bordo do túnel PL. O fio-guia pode ser introduzido via transtibial, pelo túnel PL, ou pelo portal AMA da artroscopia. Temos preferência pela via transtibial, que deixa os túneis femorais divergentes.

O túnel femoral AM é perfurado com uma broca de 5mm e deve atravessar a cortical femoral; depois, usamos uma broca de 7mm que perfura o CFL por 35mm de profundidade (Figura 2).

Um fio -guia perfurado, com fio Vicryl 1 em dois orifícios, é passado pelo portal AMA, pelo túnel femoral PL e pela pele da coxa lateral, enquanto uma extremidade dupla do Vicryl 1 é mantida dentro da articulação. Em seguida, essa extremidade é puxada para o interior do túnel tibial PL, com auxílio de um gancho, e trazida para a região externa da perna.

Um fio-guia perfurado, com fio Ethibond 5 em dois orifícios, é passado pelo túnel tibial PL, pelo túnel femoral AM e pela pele da face lateral da coxa; a extremidade dupla do fio de Ethibond fica intra-articular e é tracionada para o interior do túnel tibial AM. Também com auxílio do gancho é trazida para a região externa da perna. São usados dois fios de cores diferentes, para facilitar a identificação de cada componente.

Em seguida, o enxerto PL é passado pelos túneis tibial e femoral e é feito o "tombo" do Endobutton, provendo fixação femoral. Depois, o enxerto AM é passado pelos túneis correspondentes. É feito o "tombo" do

Endobutton, de modo similar ao enxerto PL.

Antes da fixação, cada componente do enxerto é pré-tensionado através da movimentação de flexoextensão do joelho, por 25 vezes, usando tensão manual.

Usamos parafuso de interferência metálico 25x8 para fixar o enxerto no túnel AM e 30x8 para fixar o enxerto no túnel PL. Parafusos de interferência absorvíveis de comprimento e diâmetros semelhantes também podem ser usados.

O enxerto AM é fixado com o joelho flexionado a 45°; o enxerto PL é fixado com o joelho fletido a 15°. Em ambas situações, realizamos tensão manual nos fios da extremidade tibial do enxerto (Figuras 3 e 4).

Reabilitação

Permitimos apoio parcial, com muletas, no dia seguinte à cirurgia, passando para o apoio total, de acordo com a dor. Retiramos as muletas por volta do sétimo dia, quando normalmente se consegue 90° de flexão, e realizamos treino de marcha. O alongamento suave dos isquiotibiais deve ser iniciado imediatamente, para minimizar aderências dolorosas.

De modo geral, seguimos os mesmos parâmetros já descritos anteriormente⁽²⁰⁾.

Avaliação dos resultados

Os resultados pós-operatórios foram avaliados pelo protocolo do International Knee Documentation Committee 2000.

RESULTADOS

Em 25 pacientes realizamos meniscectomia medial parcial no mesmo ato cirúrgico da reconstrução ligamentar; em três, efetuamos meniscectomia lateral parcial e, em outros nove, foram feitas ressecções parciais de ambos meniscos. Em nenhum caso foi realizado qualquer procedimento reconstrutivo da cartilagem articular.

Pelo grupo 1 (derrame articular), 54 joelhos dos pacientes (93,1%) foram graduados como normais (A) e quatro (6,89%), como próximos ao normal (B); no grupo 2 (déficit motor passivo), 53 (91,37%) foram classificados como normais (A) e cinco (8,62%), como próximos ao normal (B); no grupo 3 (exame ligamentar), 52 joelhos (89,65%) foram classificados como normais (A), cinco (8,62%) como próximos ao normal (B) e um (1,72%), como anormal (C).

Na avaliação final, 44 (75,86%) dos joelhos dos pacientes foram graduados como normais (A), 13 (22,41%) como próximos ao normal (B) e um (1,72%) como anormal (C) (Figura 5).

Não tivemos nenhuma complicação importante e não registramos nenhuma infecção.

DISCUSSÃO

O ligamento cruzado anterior é composto de duas bandas anatômicas, a anteromedial e a posterolateral, de acordo com sua inserção tibial ⁽⁴⁾. Funcionalmente, a banda AM fica tensa em flexão, enquanto que nesta posição a banda PL relaxa; por outro lado, a banda PL é tensionada em extensão e, aqui, a banda AM relaxa⁽²¹⁾.

Publicações recentes utilizando navegação na reconstrução primária do LCA com DB verificaram que o componente anteromedial e o posterolateral controlam tanto a translação anterior como a rotação durante o teste do pivot shift^(22,23).

Na técnica descrita, o portal AM proporciona melhor visão do CFL e das inserções femorais do LCA do que o portal AL, tradicionalmente usado para as reconstruções. O artroscópio é colocado no portal AM e, pelo portal AMA, fazemos as marcas das inserções do LCA no CFL, além da perfuração do túnel femoral PL.

Preferencialmente, fazemos o túnel femoral AM pelo túnel tibial PL, porque este pode produzir túneis divergentes e mais longos. Quando isso não é possível, fazemos também o túnel femoral AM pelo acesso AMA, o que geralmente resulta em um túnel mais curto e paralelo ao túnel femoral PL.

Fu et al⁽²⁴⁾ reportaram acurácia da confecção do túnel femoral AM através do túnel tibial AM em apenas 10% dos casos; pelo túnel tibial PL em 60% destes e, pelo portal AMA, em 100% das vezes em que este foi o acesso escolhido.

Até o presente momento, em todos os nossos casos, o túnel femoral PL pode ser, simplificadamente, feito apenas com a broca de 5mm, sem necessidade de aumentar o diâmetro da porção mais próxima à articulação, pois o enxerto feito com o grácil tem o diâmetro suficientemente estreito para passar o enxerto pelo túnel e permitir o "tombo" do Endobutton.

Importante destacar que não há necessidade de guias especiais, pois trata-se de uma técnica de sítios de inserção, garantindo uma reconstrução que não é afetada por variações anatômicas do paciente ou por outras referências intra-articulares.

Em nossa avaliação pelo IKDC, quatro pacientes (6,89%) informaram presença de algum inchaço e a movimentação articular total foi obtida em 53 (91,37%) dos joelhos. Observamos, sem comprovação estatística, que, com a técnica da DB, os pacientes têm tendência a realizar flexão total do joelho mais precocemente.

No exame ligamentar, o teste do pivot shift foi negativo em 44 (89,65%) dos joelhos dos pacientes; em cinco (8,62%), o resultado do teste do pivot shift foi 1+. A paciente graduada como C (pivot shift 2+) sofreu falha traumática, depois de escorregar em piso liso, aos dois meses de pós-operatório.

Na avaliação final, 44 joelhos (75,86%) dos joelhos de nossos pacientes foram graduados como A, 13 (22,41%) como B e um (1,72%) como C.

Fu et al⁽²⁴⁾, em um estudo prospectivo sem grupo controle, como em nossa pesquisa, avaliaram 73 pacientes com seguimento mínimo de dois anos; 65% apresentaram o teste de Lachman normal e 33% como próximo ao normal; para o teste do pivot shift, 94% foram considerados normais e 6% como próximos ao normal.

Em 2008 Järvelä et al⁽¹⁴⁾ reportaram que a reconstrução com DB produz melhor estabilidade rotacional; sugerem que ela pode proteger o joelho de novas lesões que produziriam falha do enxerto. Na avaliação final pelo IKDC, 59% dos pacientes foram classificados como normais, 36% como próximos ao normal e 4% como anormais.

Siebold et al⁽¹⁵⁾ publicaram, também em 2008, seus resultados. Na avaliação pelo IKDC o grupo tratado por DB teve graduação A em 78% dos casos; B em 19% e D, em 3%, sendo uma rerruptura traumática.

Aglietti et al⁽¹⁷⁾, em 2010, avaliaram 35 pacientes com lesão crônica do LCA tratados com reconstrução por DB. Esses autores encontraram, na avaliação final, 80% dos pacientes classificados como normais, 17% como próximos ao normal e 3% graduados como anormais.

Song et al⁽²⁵⁾ usaram sistema de navegação para medida de estabilidade rotacional intraoperatória e concluíram que a reconstrução com DB efetivamente reduz o pivot shift residual, após a reconstrução do LCA.

Ainda que o tempo cirúrgico não aumente significativamente⁽²⁵⁾, a cirurgia de reconstrução do LCA com DB não é para cirurgião de joelho ocasional. Sobre esse tópico, Lyman et al⁽²⁶⁾ concluíram que o risco de reoperação do LCA aumenta nos casos tratados por cirurgiões com baixo volume de cirurgia.

Importante destacar que existem situações mais apropriadas para a reconstrução do LCA com BU: inserção do LCA menor que 14mm, intercôndilo estreito (menor que 12mm), placa fisária aberta, artrose grau III ou maior, lesões ligamentares múltiplas e contusões ósseas severas⁽¹⁹⁾.

Talvez o "efeito colateral" mais importante de se descrever a técnica e resultados da reconstrução com DB é a conscientização da necessidade de se respeitar os sítios de inserção anatômica do LCA, ou seja, mesmo quando se utilize BU, a inserção femoral deve ser obliquada, feita pelo portal AMA, evitando fazer o túnel femoral pela via transtibial. Essa reconstrução, respeitando a anatomia de cada paciente, torna-se necessária para que a função do joelho com LCA reconstruído seja mais próxima à normal.

Quanto a este assunto, Scanlan et al⁽²⁷⁾ concluíram que a colocação do enxerto desempenha papel crítico para restaurar a mecânica normal da marcha depois da reconstrução do LCA, e que isto pode explicar parcialmente a incidência de artrose prematura a longo prazo.

A despeito das vantagens biomecânicas e dos resultados inicias serem animadores, são necessários equipamentos que possam quantificar a frouxidão rotacional e estudos prospectivos multicêntricos a longo prazo, comparando técnicas homogêneas de reconstrução com BU e DB verdadeiramente anatômicas, com descrição precisa, para poder comprovar resultados funcionais superiores, diminuição da probabilidade de novas lesões meniscais e da cartilagem articular e, ainda, do risco de futura osteoartrose causada pela insuficiência do LCA.

CONCLUSÃO

A reconstrução com dupla banda é, em nossas mãos, uma técnica segura e eficaz para restaurar a estabilidade articular após a lesão do LCA, sem prejudicar o grau de mobilidade e com baixa incidência de complicações.

Trabalho recebido para publicação: 02/03/10, aceito para publicação: 29/10/10.

Trabalho realizado na Ápice Ortopedia e Traumatologia S/C Ltda.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jun 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2010
• Aceito
  29 Out 2010