Avaliação da reprodutibilidade das classificações de Outerbridge e da SFA para lesões condrais do joelho

Resumos

OBJECTIVE: To assess the reproducibility of the Outerbridge and the French Society of Arthroscopy classifications between different observers, and to establish a comparison between them. METHOD: Thirty videos on randomly selected knee arthroscopy procedures demonstrating chondral lesions were used. These were classified by six observers: two third-year orthopedics residents and four orthopedic surgeons, of whom two were knee surgery specialists. The intraobserver and interobserver reliability was evaluated by means of the kappa index. RESULTS: The result from the complete evaluation on the Outerbridge classification with all the observers gave a kappa index of 0.434411. For the classification proposed by the French Society of Arthroscopy, the kappa index was 0.45166. CONCLUSION: The Outerbridge and French Society of Arthroscopy classifications for chondral lesions are moderately reproducible between observers. Comparing the two classifications, the proposal from the French Society of Arthroscopy was shown to be more reproducible, and the authors suggest that this classification should be used preferentially in clinical practice for evaluations on chondral lesions of the knee.

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da reprodutibilidade das classificações de Outerbridge e da SFA para lesões condrais do joelho

Neylor Pace Lasmar^I; Rodrigo Campos Pace Lasmar^II; Rodrigo Barreiros Vieira^III; Juraci Rosa de Oliveira^III; André Campos Scarpa^IV

^IChefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (HUSJ-FCMMG-BH). Professor Titular da Cadeira de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Ex-Presidente da SBOT

^IIMembro do Serviço de Cirurgia do Joelho do Hospital Universitário São José da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (HUSJ-FCMMG-BH). Chefe do Departamento Médico do Clube Atlético Mineiro. Médico da Seleção Brasileira de Futebol

^IIIMembro do Serviço de Cirurgia do Joelho do Hospital Universitário São José da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (HUSJ-FCMMG-BH), Belo Horizonte, Brasil. Professor Adjunto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciência Médicas de Minas Gerais

^IVOrtopedista (R4) do Serviço de Cirurgia do Joelho do Hospital Universitário São José da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (HUSJ-FCMMG-BH), Belo Horizonte, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade da classificação de Outerbridge e da Sociedade Francesa de Artroscopia entre diferentes observadores e estabelecer uma comparação entre elas.

MÉTODO: Foram utilizados 30 vídeos de artroscopia de joelho selecionados aleatoriamente demonstrando lesões condrais que foram classificadas por seis observadores, dois residentes em ortopedia do terceiro ano e quatro ortopedistas, entre os quais dois especialistas em cirurgia de joelho. A avaliação da reprodutibilidade intra e interobservador foi feita através do índice estatístico de Kappa.

RESULTADOS: Como resultado da avaliação completa da classificação de Outerbridge com a totalidade dos observadores, encontramos um índice Kappa de 0,434411. Quanto à classificação proposta pela Sociedade Francesa de Artroscopia, encontramos um índice Kappa de 0,45166.

CONCLUSÃO: A classificação de Outerbridge e da Sociedade Francesa de Artroscopia para lesões condrais é moderadamente reprodutível entre observadores. Comparando as duas classificações, a proposta pela Sociedade Francesa de Artroscopia se mostrou mais reprodutível, e os autores sugerem o uso dessa classificação como de escolha para a prática clínica da avaliação das lesões condrais do joelho.

Descritores: Traumatismos do Joelho/classificação; Traumatismos do Joelho/patologia; Artroscopia.

INTRODUÇÃO

A combinação de fatores mecânicos e a perda de proteínas estruturais que compõem a cartilagem são as responsáveis pela osteoartrose⁽¹⁾, que é uma patologia de caráter degenerativo de alta prevalência, especialmente na articulação do joelho.

A cartilagem articular é um tecido que tem habilidade de lidar com grandes forças durante vários ciclos, porém tem pequena habilidade de regeneração após lesão⁽¹⁾.

Tradicionalmente, a AO do joelho é diagnosticada através de sinais clínicos resultantes do processo inflamatório e/ou mecânico, acompanhados de alterações radiográficas específicas, como diminuição do espaço articular, esclerose subcondral e osteófitos, porém, tais alterações podem estar muito pouco evidentes, principalmente nas fases iniciais do processo degenerativo, retardando seu diagnóstico.

Estudos revelaram a presença de artrose femorotibial e/ou femoropatelares avançadas à artroscopia do joelho, mas com achados radiológicos normais⁽²⁾.

Existem algumas classificações radiográficas para a AO do joelho, mas elas se mostraram imprecisas, especialmente nos estágios iniciais.

A avaliação artroscópica do joelho apresenta a característica de visualizar diretamente a superfície articular, permitindo maior detalhamento das condropatias como tamanho, profundidade, consistência e localização da lesão⁽³⁾.

A literatura descreve algumas classificações artroscópicas para as lesões condrais do joelho, entre elas a de Outerbridge, que originalmente foi descrita através da visualização direta por artrotomia e a da Sociedade Francesa de Artroscopia⁽⁴⁾.

Outerbridge classificou as lesões condrais patelares em 1961 em 4 graus, sendo: grau I, amolecimento; grau II, fragmentação/fissura de 1,25cm ou menos; grau III, fragmentação/fissura maior que 1,25cm; e grau IV, erosão óssea⁽⁵⁾.

Em 1994, a Sociedade Francesa de Artroscopia propôs a seguinte classificação: grau I, amolecimento; grau II, fissura superficial; grau III, fissura profunda; e grau IV, exposição óssea⁽⁶⁾.

A reprodutibilidade entre observadores é essencial para qualquer tipo de classificação⁽⁶⁾, e a artroscopia deve ser considerada um mensurador importante na avaliação da osteoartrose do joelho⁽⁷⁾.

O propósito deste estudo é avaliar a reprodutibilidade entre e interobservadores das classificações de Outerbridge e da SFA.

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre os meses de outubro de 2008 e maio de 2009, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José, foram feitas 30 artroscopias de joelhos para tratamento de lesões ligamentares ou meniscais com inventário dos compartimentos medial, lateral e femoropatelar. Todo procedimento foi gravado em DVD e editado em 30 lances de cinco segundos cada, totalizando 30 imagens. Estas imagens foram avaliadas e classificadas por seis observadores, sendo dois titulados da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, dois titulados da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e dois residentes do terceiro ano do serviço, utilizando as classificações de Outerbridge e da Sociedade Francesa de Artroscopia (SFA) para lesão condral do joelho.

Tais avaliações foram feitas em formulário próprio, coletados por um dos pesquisadores. A fim de minimizar o viés devido à dificuldade de interpretação ou algum possível esquecimento, as classificações encontravam-se descritas na folha de resposta associadas com desenhos esquemáticos das respectivas classificações, entregue a cada observador no ato da avaliação das imagens. Não houve limite de tempo para que as imagens fossem classificadas.

Os dados obtidos foram analisados por um estatístico utilizando o teste do Qui-quadrado e o coeficiente Kappa, que foi utilizado primeiramente por Fleiss e Cohen⁽⁸⁾. Kappa avalia a concordância entre observações em uma mesma unidade amostral. Este coeficiente de Kappa varia de -1, quando todos os observadores discordam em todas as avaliações, e +1, quando há concordância completa.

RESULTADOS

As séries de imagens foram analisadas pela classificação de Outerbridge (quatro tipos) e pela classificação proposta pela Sociedade Francesa de Artroscopia (quatro tipos).

Como resultado da avaliação completa da classificação de Outerbridge com a totalidade dos observadores, encontramos um índice interobservador Kappa de 0,434411, gerando um p-valor = 0. A análise isolada do grupo de residentes foi de K = 0,395973. A análise isolada dos ortopedistas foi de K = 0,165379. A análise isolada do grupo da SBCJ foi de K = 0,140127 (Tabela 1).

O índice de concordância intraobservadores apresentou maior valor para o ortopedista 1, com k = 0,509002 e o menor para o residente 2, com k = -0,064516, como apresentado na Tabela 2. A média de concordância intraobservadores foi de k = 0,2955 (Tabela 2).

Em relação à classificação proposta pela Sociedade Francesa de Artroscopia, encontramos os seguintes dados: o índice interobservador Kappa foi de k = 0,45166, resultando em p = 0, entre todos os seis observadores; entre os grupos distintos, o índice foi maior para os ortopedistas com k = 0,339623, seguido pelos cirurgiões de joelho, em que foi obtido um índice k = 0,338983; para os residentes, o coeficiente de concordância foi de k = 0,22619, conforme apresentado na Tabela 3.

Índice de concordância interobservador Kappa interobservador para classificação da Sociedade Francesa de Artroscopia.

O índice de concordância intraobservadores demonstrou um maior valor para o ortopedista 1 (k = 0,540034 ), e o menor valor para o residente 2 (k = 0,033742), como mostrado na Tabela 4. A média do índice Kappa para avaliação intraobservadores foi de k = 0,3165.

DISCUSSÃO

Diversos autores já expressaram sua opinião de que ao avaliar a confiabilidade da concordância entre observadores há necessidade de incorporar a concordância devida ao acaso na avaliação^(9,10). Kappa é um coeficiente de concordância que corrige o erro devido ao acaso e é usado para determinação da variação intra e interobservador, sendo utilizado quando dois observadores classificam separadamente uma amostra de objetos empregando a mesma escala de categoria.

Landis classificou como: pobre (abaixo de 0), discreta (0-0,2), fraca (0,21-0,4), moderada (de 0,41-0,6), substancial (0,61-0,8), quase perfeita (0,81-1).

Encontramos alguns artigos quem avaliaram a reprodutibilidade da classificação de Outerbridge e da Sociedade Francesa de Artroscopia. Cameron et al⁽¹¹⁾ concluíram que a classificação de Outerbridge é moderadamente acurada quando usada para graduar lesões condrais artroscopicamente.

No presente estudo sobre as classificações de Outerbridge e da SFA, encontramos valores Kappa de 0,434411 e K = 0,45166, respectivamente, que, segundo Landis, indica que as classificações são de concordância moderada.

Ao compararmos as médias dentre os grupos observados, podemos observar que, nos grupos nos quais a classificação da SFA foi utilizada, as médias foram estatisticamente mais altas do que nos demais.

CONCLUSÃO

Tendo como base a presente avaliação, concluiu-se que a classificação de Sociedade Francesa de Artroscopia e de Outerbridge são de concordância moderada entre observadores.

Comparando as duas classificações, a proposta pela Sociedade Francesa de Artroscopia se mostrou mais reprodutível, e os autores sugerem o uso dessa classificação como de escolha para a prática clínica da avaliação das lesões condrais do joelho.

Trabalho recebido para publicação: 26/04/2010, aceito para publicação: 01/07/2010.

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José - FCMMG-BH.

• 1. Fife RS, Brandt KD, Braunstein EM, Katz BP, Shelbourne KD, Kalasinski LA, et al Relationship between arthroscopic evidence of cartilage damage and radiographic evidence of joint space narrowing in early osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1991;34(4):377-82.
• 2. Brismar BH, Wredmark T, Movin T, Leandersson J, Svensson O. Observer reliability in the arthroscopic classification of osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg BR. 2002;84(1):42-7.
• 3. Brandt KD, Fife RS, Braunstein EM, Katz B. Radiographic grading of the severity of knee osteoarthritis: relation of the Kellgren and Lawrence grade to a grade based on joint space narrowing, and correlation with arthroscopic evidence of articular cartilage degeneration. Arthritis Rheum. 1991;34(11):1381-6.
• 4. Collins DH. The pathology of articular and spinal diseases. London: Edward Arnold; 1949.
• 5. Outerbridge RE. The aetiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg BR. 1961;43:752-7.
• 6. Flikkilä T, Nikkola-Sihto A, Kaarela O, Pääkkö E, Raatikainen T. Poor interobserver reliability of AO classification of fractures of the distal radius. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(4):670-2.
• 7. Dougados M, Ayral X, Listrat V, Gueguen A, Bahuaud J, Beaufils P, et al The SFA system for assessing articular cartilage lesions at arthroscopy of the knee. Arthroscopy. 1994;10(1):69-77.
• 8. Fleiss JL, Cohen J. The equivalence of weighted kappa and the intraclass correlation coefficient as measures of reliability. Educ Psychol Meas. 1973;33(3):613-9.
• 9. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum. 1987;30(8):914-8.
• 10. Dillon CF, Rasch EK, Gu Q, Hirsch R. Prevalence of knee osteoarthritis in the United States: arthritis data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1991-94. J Rheumatol. 2006;33(11):2110-2.
• 11. Cameron ML, Briggs KK, Steadman JR. Reproducibility and Reliability of the Outerbridge Classification for Grading Chondral Lesions of the Knee Arthroscopically. Am J Sports Med. 2003;31(1): 83-6.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Set 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  26 Abr 2010
• Aceito
  01 Jul 2010