Ensino, pesquisa e extensão em medicina

PONTO DE VISTA

ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO EM MEDICINA

Antonio C. P. Martins

Professor Titular e Chefe do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

Durante o "Fellowship" na Harvard Medical School (1972-74), ouvi de meu Tutor, Prof. Richard E. Wilson, um conceito vigente nos US de que um cirurgião com mais de 35 anos de idade não conseguia tempo para freqüentar o Laboratório Experimental. Impressionado pela afirmação, devo acrescentar que no período de 2 anos que lá estive pude constatar que o Prof. Wilson apareceu no Laboratório apenas 2 vezes, enquanto que mantinhamos encontros diários, às 17 h, para discussão de casos clínicos, e reuniões quinzenais para discussão de pesquisas. A 1ª foi para tentar ensinar-me a fazer transplantes renais em macacos (M. speciosa), visto que havia perdido o 1º ao realizar a cirurgia. Compreendi a apreensão dele, pois cada animal custava o equivalente hoje a USD $ 2,500.00, sem considerar os custos de 3 meses de preparação pré-operatória. A cirurgia demonstrativa também foi mal sucedida. Felizmente, pude solucionar o problema de moto próprio, já no animal seguinte, sem mais perdas até o final do experimento. O amigo e Professor fez nova visita ao Laboratório, certamente para estímulo, somente muitos meses depois. Também não constatei a presença de outros Professores naquele Laboratório (exceto o Prof. George Busch, um Patologista, a quem também me associei para pesquisas), que a diversos servia, e onde inclusive eram ministradas as aulas práticas de técnica cirúrgica para os alunos da graduação. Éramos em 3 "Fellows", dos quais 1 inglês e outro alemão, 3 técnicas, e só.

O exemplo ilustra um modelo que mostra a dificuldade do cirurgião de dedicação exclusiva (atua somente em 1 hospital dos hospitais conveniados com a Universidade) em compatibilizar a atividade de pesquisa, com o ensino de graduação e os serviços de extensão. O tempo é priorizado para o ensino da especialização e serviços de extensão provavelmente porque em cirurgia a presença física do especialista é fundamental. A excelência em pesquisa é atingida pela obtenção de auxílio de agências estatais de financiamento, sem a necessidade da presença física para execução dos experimentos, uma vez que se pode contar com "Fellows", já com formação especializada e em geral com a própria fonte de sustento (bolsas e/ou salários suficientes). O prestígio acadêmico permite selecionar cuidadosamente esses profissionais jovens dentro do país e fora dele. Esse modelo é muito eficiente em termos de pesquisa, ensino e assistência, e de custo muito baixo para o Estado, pois a Universidade é privada. O número de Professores pode ser muito grande, sobretudo quando nada custam para as Universidades, ou para o Estado, pois há uma simbiose virtuosa.

Na Faculdade de Medicina da Universidade de Montreal os professores de áreas de aplicação recebem um salário básico igual ao daqueles que atuam em áreas não aplicadas, mas atendem os pacientes do sistema de saúde canadense. Desta forma geram uma receita pelo serviço de extensão, também usado para o ensino, e recebem um adicional proporcional à receita gerada. As pesquisas em geral são financiadas pelo Estado, mas o docente ganha o adicional pela atividade em extensão e não pela pesquisa e isto não gera controvérsias ou insatisfações. Os docentes de áreas básicas também podem receber proventos adicionais, mormente com pesquisas, proporcionais à capacidade de levantamento de fundos. Vige, portanto, o chamado tempo integral geográfico, também um modelo de sucesso.

No Brasil as condições são muito diferentes. As peculiaridades diferem de uma Universidade para outra. Como lá fora, a eficiência varia de acordo com o modelo, as facilidades de financiamento e competência dos profissionais. Os hospitais com equilíbrio ou superávit orçamentário são aqueles que priorizam os convênios privados ou atendimento de particulares, selecionam os pacientes, e obviamente não manifestam interesse em convênios com Universidades que lhes causem custos adicionais. Os hospitais filantrópicos e os públicos que não selecionam pacientes recebem remuneração insuficiente para cobrir os custos dos procedimentos. Nossas Universidades Privadas não têm tradição em pesquisa, e a produção intelectual nas Públicas é muito variável. Em nosso país parece não haver harmonia entre setores público e privado, não apenas em medicina, mas nas atividades em geral. Observa-se tendência à socialização dos salários independentemente do tipo de atividade ou da capacidade de gerar receitas.

Atualmente parece estar se encaminhando para um grande desafio. A chamada integração docente-assistencial (IDA), iniciada na década de 50 na FMRP-USP (Cássia dos Coqueiros, Pradópolis, Vila Lobato), ganhou abrangência curricular extraordinária na década de 70 em Belo Horizonte (UFMG), e, agora, adquiriu força adicional entre outras razões pela reforma do sistema de saúde, com base nas propostas gerais da VIIIº Conferência Nacional de Saúde, aprovada na Constituição de 1988. A hierarquização da assistência, e a prioridade à promoção da saúde voltada para ações primárias e preventivas, não só passou a exigir maior ênfase ao ensino extramuros como expandiu sobremaneira o mercado de trabalho para profissionais médicos de perfil mais geral. Não se trata de um retorno puro e simples à medicina praticada a ½ século atrás, onde os médicos gerais faziam desde parto a cirurgias de média complexidade, anestesiavam com éter, faziam puericultura e prevenção, atendiam casos clínicos, resolviam com a tecnologia da época praticamente 100% da demanda local. Agora, prevalece a subespecialização moderada nas chamadas grandes áreas como Medicina Social, Clínica, Obstetrícia, Cirurgia e Pediatria, o que é um avanço considerável. A expansão desse mercado de trabalho aliado aos benefícios sociais da nova política de saúde farão com que as mudanças se perpetuem e reflitam nos aparelhos formadores. Estaria o modelo "flexneriano" de ensino, voltado para a instrumentação do corpo dividido em partes, adotado praticamente por todas Escolas Médicas Públicas de maior prestígio do Estado de São Paulo, definitivamente sepultado? Como compatibilizar o ensino da graduação, com carga curricular maior na rede, com o ensino da especialização após a graduação? Quais seriam as vantagens ou desvantagens para o país em fazer de todas as Escolas um modelo, como a receita de um bolo industrial, para a formação básica geral ainda que compartimentada? Como adequar o perfil do corpo docente para atender essa nova realidade com as exigências cada vez mais acentuadas de publicações de nível internacional?

Na USP talvez já estejamos vivendo os conflitos ou contradições típicos dos tempos de reformas. De um lado está o MEC, através do "provão", enfatizando a formação geral baseada no diagnóstico e conduta, e de outro a CERT (Comissão Especial de Regime de Trabalho da USP) a exigir bom desempenho de publicações em revistas de impacto no exterior em suas avaliações anuais. Antes de questionar ou definir modelos de escolas, talvez valesse a pena em primeiro lugar discutir e refletir sobre os modelos existentes.

Algumas Escolas Privadas estão certas que a formação de médicos na rede e para a rede pode ser muito rentável por não precisarem de maior envolvimento com hospitais de nível terciário, que são de alto custo, nem com o ensino da especialização. Como exercício ilustrativo pode-se imaginar o custo para formar uma turma de 60 alunos num curso de medicina com carga total de 4.000 horas. A despesa com professores recebendo R$ 25,00 a hora/aula (ou R$ 4.500,00/mês por 40 h semanais), considerando-se uma grade curricular com 2 turmas de 30 alunos nos primeiros 2 anos e 6 turmas de 10 alunos nos anos subseqüentes, seria de R$ 750.000,00 (com encargos e provisão do FGTS) para toda a turma. O gasto da Universidade com salários de professores para formar cada médico seria então de R$ 12.500,00. Acrescente-se que o último ano não precisaria necessariamente ser cursado na Unidade o que reduziria o custo estimado com salários. Caso a mensalidade de cada aluno fosse em média de R$ 1.200,00 (cada aluno pagaria nos 6 anos o valor de R$ 86.400,00, fora taxas e apostilas), a referida turma pagaria um total de R$ 5.184.000,00 ao final do curso, desconsiderando taxas adicionais como a de matrícula. Neste exemplo hipotético, mas baseado em consultas informais, é difícil imaginar que a amortização dos investimentos iniciais necessários, ou o retorno de investimentos já amortizados, mais as despesas de administração e custeio da infraestrutura sejam superiores à diferença entre os valores, sobretudo se for utilizada para o ensino a rede municipal subvencionada pelo SUS, e não se tenha que custear o hospital universitário. Na verdade, um convênio com um hospital filantrópico de complexidade desejável para o ensino poderia ser feito por nada mais que R$ 15.000,00/mês, valor este que diluído pelas turmas sucessivas representaria um custo muito baixo (para os 6 anos do curso acrescentaria apenas R$ 180.000,00 por turma). Seria natural que este tipo de Faculdade não queira se envolver com o ensino da especialização (a menos que esteja mal informada ou encontre alternativas economicamente viáveis), pois a força sindical dos médicos residentes fez passar legislação que não só veda o pagamento de mensalidades como regulamenta o recebimento de bolsas. O envolvimento com a pesquisa neste modelo possivelmente não será grande, e a qualificação do corpo docente para manter ou providenciar o credenciamento junto ao MEC dar-se-á pelo recrutamento dos quadros formados na Escola Pública. Como o Professor freqüenta a Unidade só para ministrar o curso não terá muito tempo disponível para dedicar ao ensino da especialização ou à pesquisa. Desta forma o Estado é capaz de formar capital humano de nível superior em grande quantidade, por docentes não pesquisadores, sem custos para o tesouro, pois os recolhimentos de encargos e impostos pelas Unidades Privadas, e pelo pessoal contratado, provavelmente ultrapassa os descontos autorizados no imposto das pessoas físicas pagantes das mensalidades. Portanto, o principal problema deste modelo, sem entrar na discussão de natureza ideológica ou política, são as deficiências do ensino da pós-graduação e especialização, assim como da pesquisa. Valorizar exclusivamente a competência profissional implica no colonialismo cultural e condiciona o país à importação perene de novos conhecimentos e tecnologia. Isso não implica na condenação desse modelo, mas não é aconselhável que seja adotado como opção única, pois a finalidade de todas as Faculdades de Medicina não pode se resumir à formação de médicos sem especialização.

As escolas médicas públicas seguem 2 modelos básicos. O mais antigo é aquele em que a maior parte dos docentes faz dedicação parcial ou integral não exclusivo, e que portanto são autorizados a exercer a profissão extramuros (UNIFESP, FM-USP e Universidades Federais). As deficiências deste modelo, sobretudo na área de pesquisa, levou à decisão (no final da década de 40) de se criar e testar o modelo alternativo representado pela FMRP-USP, posteriormente seguido pela UNICAMP e pela UNESP, em que o corpo docente faz a dedicação exclusiva. Nessas 3 adotou-se as vantagens da dedicação exclusiva geográfica para buscar melhorar a produção, tornar a carreira mais atraente e gerar receitas provenientes do exercício da atividade de extensão.

A FMRP-USP foi a 1ª a ser criada no interior do país, com recursos totalmente públicos. Exigiu-se de todos os docentes o RDIDP como forma de fomentar a pesquisa, e, pelo fato de na época já se reconhecer a pouca atração exercida pelos salários em áreas de aplicação, permitiu-se através da lei da criação o exercício da clínica privada, de forma controlada e tempo semanal determinado, nas dependências da própria Unidade (de um total de 750 leitos do hospital associado, apenas 12 ou 1,6% se destinam a essa finalidade). Seria então a chamada dedicação exclusiva geográfica ou tempo integral geográfico. Ofereceu-se ainda moradia gratuita, além da aposentadoria integral. Não se pode negar que esse modelo foi muito bem sucedido, e ainda hoje nossa Unidade, a despeito do pequeno número de docentes, é a 2ª em produção científica dentro de todo o conjunto da Universidade, além de ter contribuído para algumas descobertas importantes. A ausência dos "Fellows" em dedicação exclusiva obriga o cirurgião a freqüentar os Laboratórios sob pena de não desenvolver pesquisa, e essa atividade compete com o ensino e a extensão. Existindo insuficiência do número de docentes, por conta das limitações orçamentárias públicas, esse modelo tende a se tornar ineficiente e a promover o desequilíbrio no exercício das diversas atividades. Deve-se salientar que embora existam agências de fomento à pesquisa não se pode negar que haja carências de recursos nesta área. Não há um programa de bolsas para pesquisa ou para pós-graduação senso estrito capaz de competir com as oportunidades da iniciativa privada, ou mesmo com outros empregos públicos voltados para a extensão. A aptidão adquirida através da pós-graduação aparentemente não representa estímulo suficiente para o sacrifício temporário em prol da competição ou realização futura em algumas áreas de aplicação. Essa situação pode levar a uma descaracterização ou desvirtuamento da pós-graduação senso estrito, o que contribui para preocupações pois esse curso além de fomentar a pesquisa responde pela formação de docentes pesquisadores. O MEC e a CAPES podem desempenhar um papel importante para evitar o sucateamento ainda maior da pesquisa no país ao exigirem a qualificação adequada do corpo docente na avaliação das Unidades ou cursos.

A tentativa de se fixar os docentes em regime de tempo parcial, ou completo, num único local para o exercício do ensino, pesquisa e extensão, vem sendo feito na FM-USP e na UNIFESP. Isso é possível e vantajoso em setores em que a remuneração por serviços prestados é mais rentável, como o atendimento cardiológico (Incor) e o de renais crônicos (Hospital do Rim – UNIFESP). Mas, é pouco viável em todas as áreas porque o déficit financeiro é grande, e a tentativa de equilíbrio orçamentário através da celebração de convênios privados vai comprometer um número excessivo de leitos, prejudicando a população mais carente. No Incor, por exemplo, onde os procedimentos executados são melhor remunerados pelo SUS, para o equilíbrio orçamentário necessita-se de subvenções estatais e comprometimento de 1/3 do atendimento com pacientes de convênios privados e particulares. Num hospital geral a subvenção estatal teria de ser maior e/ou o atendimento privado maior. Isso indica que o tempo integral geográfico de docentes em tempo parcial é inviável como regra geral em hospital público nas circunstâncias atuais. Mas, não se pode negar que em alguns setores é um modelo bem sucedido sobretudo para o ensino da especialização, pós-graduação, atividades terciárias de extensão e pesquisa.

Pode-se dizer que uma das críticas aos modelos públicos é o custo elevado para o Estado. Naqueles em que prevalece a dedicação não exclusiva a despesa com salários dos docentes é menor, mas com conseqüências importantes para o ensino após a graduação, a qualificação de docentes e a produção intelectual. Naqueles em que predomina a dedicação exclusiva parece haver maior equilíbrio entre as atividades de ensino, extensão e pesquisa, embora o custo seja superior. Um Professor Assistente Doutor da USP, com 4 quinquênios e dedicação exclusiva, ganha o salário mensal bruto de R$ 4.000,00 (é menor que a Universidade Privada paga por 40 h, sem dedicação exclusiva). Façamos então a simulação para a FMRP-USP, com 230 docentes em RDIP ao salário médio de R$ 5000,00. O valor anual aproximado da folha de pagamentos dos docentes é de R$ 15.000.000,00. Essa Unidade forma anualmente cerca de 100 médicos, 150 especialistas (residentes), 50 aprimorandos e 150 pós-graduandos. O custo por aluno formado, nos níveis variados, seria de R$ 33.300,00. Não é possível comparar esse valor com o da formação de 1 médico pela iniciativa privada na rede e para a rede segundo o modelo analisado anteriormente, porque o tempo despendido e a complexidade exigida variam com o nível. Seria como comparar abóbora com sardinha. Deve-se considerar ainda que o docente gasta tempo considerável em atividade de extensão mais complexa e em pesquisa. Portanto, o custo mais alto do modelo público não significa necessariamente ineficiência, mas resulta da complexidade e funções diferentes. A questão é saber se o Estado continua disposto ou em condições de bancar essa conta, em tempos em que virou moda a privatização. Ao verificar que pode conseguir a formação de médicos praticamente sem ônus para o tesouro, mas com algum lucro, pode se ver tentado a redirecionar a prioridade. Será que a comunidade vai ter de pagar mais esse imposto, ou essa conta?

A falta de priorização governamental já causou grandes danos ao ensino público fundamental e colegial. A omissão do Estado numa função típica permitiu o avanço da iniciativa privada às custas da renda da sociedade, que já paga em impostos mais de 30% do PIB, uma das mais altas do mundo. A crítica não é contra a iniciativa privada nesta área, mas aos governos incapazes de proverem (não significa necessariamente produzirem de moto próprio) o ensino. Agora, há uma tripla ameaça às Escolas Públicas de nível superior. A primeira é representada pela dificuldade econômica causada pelo menos em parte pela falta de visão de governantes e/ou do gerenciamento irresponsável das contas públicas (além do endividamento crescente sempre jogado para pagamento no próximo governo, cite-se o exemplo do IPESP que além de não recolher a parte que cabe ao tesouro, já financiou habitações subsidiadas, e que ainda hoje não gasta mais que 10% do que arrecada com a previdência formada pelos servidores públicos, apelidados de corporativistas e privilegiados – fazemos nosso recolhimento previdenciário durante a vida toda ao IPESP e quando aposentamos continuamos na folha da Universidade). A segunda é representada pela imprensa leiga associada ao capital, que busca fomentar a iniciativa privada transferindo as mazelas governamentais de muitas décadas para os serviços e servidores públicos, que simplesmente são forçados a seguir as regras vigentes. A terceira provém do próprio meio acadêmico, cujo poder está distribuído num círculo muito restrito de professores, de áreas de conhecimento muito distintas, o que não colabora para a análise profunda de peculiaridades, mas contribui para controvérsias. Assim, as dificuldades estruturais e conjunturais oferecem riscos para as Escolas Públicas de Medicina, especialmente para as de maior custo porque priorizam o RDIDP e consequentemente a pesquisa. O novo sistema de saúde não representa ameaça, mas exige modificações substanciais do ensino. Essa adaptação é de baixo custo e não deveria ser feita às custas do sacrifício do especialista já formado, pois ele continuará sendo indispensável para a comunidade. A formação de capital humano especializado e a pesquisa vão continuar dependendo quase que exclusivamente das Escolas Públicas enquanto não se encontrar uma proposta economicamente viável para a iniciativa privada. Apesar desta peculiaridade, e embora seja essencial, o ensino público de nível superior pode seguir o exemplo do ensino fundamental se não lhe for garantida a prioridade necessária. Iniciativas neste sentido podem surgir no seio da própria academia, que na sua diversidade pode não distinguir especificidades, e no afã de promover economia, ou abaixar custos, pode adotar decisões que no decorrer do tempo vão custar muito caro ao país.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2001
• Data do Fascículo
  2000