Limites de movimentos mandibulares em crianças

Resumos

BACKGROUND: identification of the mandibular movement range is an important procedure in the evaluation of the stomatognathic system. However, there are few studies in children that focus on normal parameters or abnormalities. AIM: to determine the average range of mandibular movements in Brazilian children aged 6 to 12 years; to verify the difference between genders, in each age group, and between the different age groups: 6-8 years; 8.1-10 years; and 10.1-12 years. METHOD: participants of the study were 240 healthy children selected among regular students from local schools of São Paulo State. The maximum mandibular opening, lateral excursion and protrusive movements, and deviation of the medium line, if present, were measured using a digital caliper. Student T test, Analysis of variance and Tukey test were considered significant for p < 0.05. RESULTS: the mean values observed in the studied sample were: 44.51mm for maximum mandibular opening; 7.71mm for lateral excursion to the right; 7.92mm for lateral excursion to the left; 7.45mm for protrusive movements. No statistical difference was observed between genders. There was a gradual increase in the range of mandibular movements, with significant differences mainly between the ages of 6-8 years and 10.1-12 years. Conclusion: during childhood the range of mandibular movements increases. Age should be considered in this analysis for a greater precision in the diagnosis.

Stomatognathic System; Range of Motion; Child; Diagnosis

ARTIGOS ORIGINAIS DE PESQUISA

Limites de movimentos mandibulares em crianças^*

Barbara Cristina Zanandréa Machado^I,1; Ana Paula Magalhães Medeiros^II; Cláudia Maria de Felício^III

^IFonoaudióloga. Aperfeiçoamento em Interação Ortodontia e Fonoaudiologia promovido pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Monitora do Curso de Aperfeiçoamento em Motricidade Oral do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP

^IIFonoaudióloga. Pós-Graduada do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Monitora do Curso de Aperfeiçoamento Interação Ortodontia e Fonoaudiologia - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP

^IIIFonoaudióloga. Doutora em Ciências pela USP. Professora do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Área Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP

RESUMO

TEMA: a determinação dos limites de movimentos mandibulares é um importante procedimento na avaliação do estado funcional do sistema estomatognático, porém poucos são os estudos que focalizam os parâmetros de normalidade ou desvios em crianças. Objetivos: definir as médias dos limites de movimentos mandibulares em crianças brasileiras de 6 a 12 anos de idade; verificar diferenças entre os gêneros, em cada faixa etária, e entre as faixas etária de 6 a 8 anos, 8:1 a 10 anos e 10:1 a 12 anos de idade.

MÉTODO: participaram 240 crianças, escolares do interior do Estado de São Paulo. Com o auxílio de um paquímetro digital foram mensuradas a máxima abertura mandibular, a protrusão, a excursão lateral direita e esquerda e o desvio da linha média, quando presente. O teste T Student, a Análise de variância e o pós-teste Tukey foram considerados significantes para p < 0,05.

RESULTADOS: as médias das medidas da amostra foram: máxima abertura mandibular 44,51 mm, excursão lateral direita 7,71mm, excursão lateral esquerda 7,92 mm e a protrusão 7,45 mm. Não houve diferença estatística entre os gêneros. Houve aumento gradual nos limites dos movimentos mandibulares com o aumento da faixa etária, com diferenças significantes principalmente entre as faixas etárias de 6 - 8 anos e 10:1-12 anos.

CONCLUSÃO: durante a infância os limites de movimentos mandibulares aumentam e a idade deve ser considerada na análise desses dados para maior precisão no diagnóstico.

Palavras-Chave: Sistema Estomatognático; Amplitude de Movimento Articular; Criança; Diagnóstico.

Introdução

Na avaliação do estado funcional do sistema estomatognático, a determinação dos limites de movimentos mandibulares é um importante procedimento¹, pois movimentos reduzidos têm sido considerados sinais clínicos em diagnósticos de problemas que acometem ou estão relacionados ao sistema orofacial, dentre eles as desordens temporomandibulares (DTM)^2-6 e os distúrbios neurogênicos⁷.

Na clínica fonoaudiológica há uma grande procura por tratamento na faixa etária de seis a doze anos de idade, mas os dados de normalidade a respeito da máxima abertura mandibular, excursão lateral e protrusão em crianças são escassos tanto na literatura internacional^3,8-10 como nacional^1,6,11.

Além disso, há controvérsias quanto à relação entre os limites de movimentos mandibulares e as variáveis: gênero, idade, altura corporal, morfologia facial, ângulo goníaco, comprimento do ramo da mandíbula, ângulo de abertura bucal, desenvolvimento neuromotor e distúrbios articulatórios^3,9,11-20.

Os objetivos do presente estudo foram, definir as médias dos limites de movimentos mandibulares em crianças brasileiras de 6 a 12 anos de idade, verificar diferenças entre os gêneros em cada faixa etária e entre as faixas etária 6 a 8 anos, 8:1 a 10 anos e 10:1 a 12 anos de idade, visando definir parâmetros de normalidade.

Método

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRP - USP). Processo HCRP número 89/2007.

Sujeitos

Participaram 240 crianças, escolares do município, de 6 a 12 anos de idade. Foram excluídos sujeitos que apresentassem sinais e sintomas de desordem temporomandibular (DTM), antecedentes de trauma na face, histórico de cirurgia de cabeça e pescoço, uso de aparelho ortodôntico, distúrbios neurológicos, deformidades craniofaciais ou doenças sistêmicas.

Para seleção dos sujeitos foi empregado o protocolo para centros multiprofissionais para a determinação de sinais e sintomas de DTM (ProDTMmulti)²¹ (^Anexo) validado, que permite diferenciar entre grupo assintomático e grupo com DTM²², o qual foi complementado por informações fornecidas pela própria criança, pela família e por membros da escola, bem como pela observação durante a avaliação dos movimentos mandibulares.

A amostra foi dividida em três grupos, de acordo com a faixa etária, isto é:

. Grupo I (6 a 8 anos de idade) composto por 89 crianças, 44 do gênero feminino e 45 do masculino;

. Grupo II (8,1 a 10 anos) com 79 crianças, 38 feminino e 41 masculino e

. Grupo III (10:1 a 12 anos de idade) com 72 crianças, 45 feminino e 27 masculino, bem como subdividade por gênero masculino (M) e feminino (F).

Procedimento

Foi realizada a anamnese com as crianças e os seus responsáveis, para a obtenção de informações necessárias ao estudo, como identificação, idade, dados de desenvolvimento, saúde e sinais e sintomas de DTM.

Durante a sessão de avaliação, os indivíduos permaneceram sentados em uma cadeira com encosto, com os pés apoiados no chão e, com o auxílio de um paquímetro digital Mitutoyo - Série 500 - Absolute Coolant Proof IP66, com repetibilidade de 0,01mm e acuracidade de ± 0.02mm, posicionado a cada nova medida no ponto zero, foram realizadas as medidas dos movimentos mandibulares, da seguinte maneira:

. abertura mandibular máxima: foi considerada a distância da face incisal dos dentes incisivos superiores aos inferiores, durante a abertura bucal máxima no limite indolor, acrescida da medida do trespasse vertical;

. protrusão: com os dentes em oclusão, foi tomada a distância da face vestibular dos dentes incisivos inferiores à face incisal dos superiores. Depois, foi solicitado ao sujeito que protruísse a mandíbula, deslizando-a contra a maxila e foi medida a distância horizontal da face vestibular dos incisivos superiores à incisal dos inferiores. A somatória resultou na medida de protrusão da mandíbula;

. lateralidade: foi solicitado o deslocamento máximo da mandíbula para a direita e medida a distância horizontal entre a linha que passa entre os incisivos centrais superiores e os incisivos centrais inferiores ou entre os freios labiais. O mesmo procedimento foi utilizado para a medida de excursão lateral esquerda²³.

As medições foram realizadas por uma examinadora previamente treinada, com confiabilidade teste-reteste de 0,98, verificada em estudo prévio. Uma segunda examinadora reavaliou 20% dos sujeitos, aleatoriamente selecionados. De acordo com o teste Split-half, a confiabilidade entre as examinadoras foi alta, isto é, 0,91 e a correlação foi 0,83.

Análise dos dados

Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva, para a definição das médias, desvios-padrão e limites de confiança relativos aos limites de movimentos mandibulares. O teste paramétrico ANOVA One-Way foi empregado para a análise das variáveis gênero e faixa etária e o pós-teste de Tukey foi aplicado a fim de verificar quais grupos eram diferentes. O nível de significância adotado foi 0,05.

Resultados

Considerando toda a amostra, as médias das medidas foram: máxima abertura mandibular 44,51mm, excursão lateral direita 7,71mm, excursão lateral esquerda 7,92mm e a protrusão 7,45mm.

Não houve diferença estatística significante entre os gêneros masculino e feminino (p > 0,05) de mesma faixa etária. As médias, desvios-padrão e intervalo de confiança das medidas em milímetros (mm) de acordo com a faixa etária e o gênero estão na Tabela 1.

Considerando a não diferenciação entre gêneros, os grupos foram comparados por faixa etária. Houve diferença significante nas medidas de máxima abertura mandibular e protrusão entre os Grupos I, II e III, sendo a média do Grupo II maior que a do Grupo I e menor do que a do Grupo III. A medida de excursão lateral direita foi estatisticamente menor no Grupo I em comparação ao III (p < 0,05). As médias, desvios-padrão e intervalo de confiança de acordo das medidas em mm de acordo com a faixa etária e os resultados das comparações dos grupos estão na Tabela 2.

Discussão

Conhecer as médias e desvios-padrão dos limites de movimentos mandibulares por idade e gênero é justificado pela necessidade de parâmetros para o diagnóstico de distúrbios que acometem a funcionalidade do sistema estomatognático. Por esta razão, o objetivo do presente estudo foi verificar as medidas de máxima abertura mandibular, excursão lateral direita e esquerda e protrusão em crianças brasileiras, de seis a doze anos de idade, de acordo com a faixa etária e o gênero, bem como comparar as medidas dos grupos divididos em três faixas etárias.

No presente estudo, não houve diferença significante entre os gêneros quanto às medidas dos movimentos excursivos da mandíbula em crianças, concordando com outros estudos^3,6,8,24. As medidas estudadas parecem seguir a mesma tendência de outras características físicas que apresentam diferenciação de acordo com o gênero a partir da puberdade, considerando que, de acordo com a literatura, as diferenças entre gêneros têm sido evidenciadas em amostras de adolescentes e adultos^{2,10,15,19,20}.

Foi constatada maior amplitude de abertura mandibular máxima, excursão lateral direita e protrusão com o aumento da faixa etária, corroborando achados prévios^1,3,8-11. Diferenças significantes nas medidas de excursão lateral esquerda e protrusão foram observadas em estudo recente com crianças brasileiras entre as idades de 7 e 10, 12 a 14 anos⁶.

As medidas verificadas no presente estudo foram superiores às médias de crianças de 1 ano a 1 ano e meio⁸ e apenas a menor faixa etária apresentou médias próximas às de crianças 3 a 5 anos²⁴.

Em comparação às medidas verificadas em crianças nas mesmas faixas etárias, os resultados da presente investigação concordam com certos estudos^6,8, mas foram, de modo geral, inferiores a outros resultados^3,11. Características das crianças como peso e altura talvez pudessem explicar as diferenças entre os resultados, mas apenas Vanderas³ considerou a altura, que foi positivamente correlacionada à extensão dos movimentos mandibulares. Também, o instrumento de medida, que no presente estudo foi digital e com alta precisão, pode ter contribuído para algumas diferenças.

O aumento nos limites de movimentos mandibulares de acordo com o aumento da faixa etária^3,6,8,11,24, pode estar relacionado às mudanças anatômicas, maturação do sistema nervoso central, crescimento esquelético e maturação da função oclusal e do controle motor oral^25-30.

A avaliação clínica deve ser muito bem fundamentada, portanto dados normativos devem ser investigados em diferentes populações. As medidas dos limites de movimentos mandibulares fornecem dados quantitativos e confiáveis, como constatado pela confiabilidade intra e interexaminadores e, ainda, a própria concordância dos achados do presente estudo com outros previamente publicados.

Desta forma, tais medidas podem ser válidas no diagnóstico e no controle clínico de pacientes com distúrbios miofuncionais orofaciais e/ou DTM, e como medida de resultado da terapia miofuncional orofacial que tem como uma de suas metas a liberdade, a simetria e o controle dos movimentos mandibulares.

Conclusão

O presente estudo permitiu concluir que:

. as médias das medidas dos limites de movimentos mandibulares na amostra foram: máxima abertura mandibular 44,51 mm, excursão lateral direita 7,71mm, excursão lateral esquerda 7,92 mm e a protrusão 7,45 mm;

. não houve diferença entre os gêneros feminino e masculino;

. as medidas de máxima abertura mandibular e protrusão aumentaram gradualmente de acordo com o aumento da faixa etária na infância. A medida de lateralidade direita seguiu a mesma tendência, mas a diferença foi evidenciada quando comparadas as faixas etárias de 6-8 e de 10:1 a 12 anos de idade.

Com base nestes achados, é possível sugerir que na análise dos resultados da avaliação do sistema estomatognático em crianças, sejam levadas em consideração as médias e os desvios-padrão dos limites de movimentos mandibulares de acordo com a faixa etária.

Recebido em 12.12.2008.

Revisado em 26.02.2009; 05.04.2009; 18.05.2009.

Aceito para Publicação em 18.05.2009.

Artigo Submetido a Avaliação por Pares

Conflito de Interesse: não

Protocolo para cnetros multiprofissionais para a determinação de sinais e sintomas de desordens temporomandibulares²¹

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Anexo

*

Trabalho Realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2009
• Data do Fascículo
  Set 2009

Histórico

• Aceito
  18 Maio 2009
• Revisado
  18 Maio 2009
• Recebido
  12 Dez 2008