Força muscular e habilidade de locomoção em indivíduos pós-acidente vascular encefálico crônico

Fuerza muscular y habilidad de locomoción en individuos post-accidente cerebrovascular crónico

RESUMO

O objetivo do estudo foi verificar se existem diferenças na força muscular dos membros inferiores (MMII) e na habilidade de locomoção de indivíduos pós-acidente vascular encefálico (AVE) crônico, classificados como deambuladores comunitários ou não comunitários. Foi realizado um estudo transversal em 60 indivíduos pós-AVE crônico, divididos em deambuladores comunitários (n=33) e não comunitários (n=27) pela velocidade de marcha. A força muscular de sete grupos musculares bilaterais de MMII foi avaliada por meio do teste do esfigmomanômetro modificado e habilidade de locomoção pelo ABILOCO. Estatísticas descritivas foram utilizadas para caracterizar a amostra, e o teste t de Student para amostras independentes, a fim de comparar os dois grupos de indivíduos pós-AVE. Observou-se que os deambuladores comunitários apresentaram maiores valores de força muscular para a maioria dos grupos musculares de MMII (−0,973≥t≥−3,189; p≤0,04), e na habilidade de locomoção (t=−2,841; p=0,006). Os indivíduos pós-AVE crônico deambuladores comunitários possuem maior força muscular de MMII e mais habilidade de locomoção em comparação aos deambuladores não comunitários. Sugere-se que a avaliação fisioterapêutica de indivíduos pós-AVE inclua, além da mensuração da força muscular de MMII e seu tratamento, a mensuração da percepção da habilidade de locomoção, para análises da evolução do paciente e da eficácia da conduta terapêutica.

Descritores
Acidente Vascular Encefálico; Força Muscular; Locomoção

RESUMEN

El objetivo del estudio fue verificar si existen diferencias en la fuerza muscular de los miembros inferiores (MMII) y en la habilidad de locomoción de individuos post-accidente cerebrovascular encefálico (ACV) crónico, clasificados como deambuladores comunitarios o no comunitarios. Se realizó un estudio transversal en 60 individuos post-ACV crónico, divididos en deambuladores comunitarios (n = 33) y no comunitarios (n = 27) por la velocidad de marcha. La fuerza muscular de siete grupos musculares bilaterales de MMII fue evaluada por medio de la prueba del esfigmomanómetro modificado, y la habilidad de locomoción por el ABILOCO. Las estadísticas descriptivas se utilizaron para caracterizar la muestra, y la prueba t de Student para muestras independientes con el fin de comparar los dos grupos de sujetos post-ACV. Se observó que los deambuladores comunitarios presentaron mayores valores de fuerza muscular para la mayoría de los grupos musculares de MMII (−0,973≥t≥−3,189; p≤0,04), y en la habilidad de locomoción (t=−2,841; p=0,006). Los individuos post-ACV crónico deambuladores comunitarios poseen mayor fuerza muscular de MMII y más habilidad de locomoción en comparación a los deambuladores no comunitarios. Se sugiere que la evaluación fisioterapéutica de individuos post-ACV incluya, además de la medición de la fuerza muscular de MMII y su tratamiento, la medición de la percepción de la habilidad de locomoción, para análisis de la evolución del paciente y de la eficacia de la conducta terapéutica.

Palabras clave
Accidente Cerebrovascular; Fuerza Muscular; Locomoción

ABSTRACT

The objective of this study was to verify if there are differences in the lower-limb muscle strength (LL) and in the locomotion ability among post-stroke patients classified as community or non-community ambulators. A cross-sectional study was conducted in 60 post-chronic stroke subjects, divided into community (n=33) and non-community (n=27) ambulators by gait speed. The muscle strength of seven bilateral muscle groups of LL was evaluated through the modified sphygmomanometer test and locomotion ability through ABILOCO. Descriptive statistics were used to characterize the sample, and Student’s t-test was used for independent samples to compare the two groups of post-stroke individuals. We observed that community ambulators had higher values of muscle strength for most muscle groups of LL (−0.973≥t≥3.189; p≤0.04), and in the locomotion ability (t=−2.841; p=0.006). Community ambulators showed higher LL muscle strength and better locomotion ability compared with non-community ambulators. Physiotherapeutic evaluation of post-stroke individuals should include, besides the measurement of LL muscle strength and its treatment, the measurement of the perception of locomotion ability to analyze the evolution of the patient and the efficacy of the therapeutic behavior.

Keywords
Stroke; Muscle Strength; Locomotion

INTRODUÇÃO

Apesar da capacidade de andar de forma independente estar entre os objetivos mais comuns na reabilitação de indivíduos pós-acidente vascular encefálico (AVE)¹, sua recuperação é muitas vezes incompleta, sendo insuficiente para a marcha comunitária². Entre os critérios clínicos que são capazes mensurar a deambulação comunitária, a velocidade é uma medida capaz de discriminar categorias desta variável³: deambulação domiciliar (≤0,39m/s), limitada deambulação comunitária (0,4 a 0,79m/s) e completa deambulação comunitária (≥0,8m/s) ⁽⁴.

A força muscular de membros inferiores (MMII) é um dos fatores que podem influenciar a velocidade de marcha de indivíduos pós-AVE^{5), (6}, pois possui correlação significativa com esse constructo⁷, sendo, portanto, relacionada também com a marcha comunitária⁸. Outro fator que precisa ser considerado e que pode influenciar a velocidade de marcha e a deambulação na comunidade de indivíduos pós-AVE é sua percepção da locomoção. Medidas de autopercepção são obtidas pela percepção do indivíduo em relação ao seu desempenho ao realizar as atividades⁹ e, mesmo sendo consideradas susceptíveis a sub ou superestimação do desempenho real, são capazes de capturar uma média de desempenho em longos períodos de tempo^{10), (11}.

Nesse contexto, considerando que a força muscular é um dos fatores mais relevantes que influencia na marcha comunitária, mas que, além dessa medida clínica, a percepção da habilidade de locomoção também pode ser importante, tendo em vista melhores tomadas de decisão na prática clínica, o objetivo deste estudo foi verificar a habilidade de locomoção e a força muscular dos MMII em hemiparéticos crônicos estratificados de acordo com o nível de desempenho funcional, determinado pela velocidade de marcha.

METODOLOGIA

Estudo transversal realizado no Departamento de Fisioterapia da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCM-MG (nº 1.720.245). A amostra de conveniência foi constituída de 60 indivíduos pós-AVE crônico (33 deambuladores comunitários e 27 deambuladores não comunitários). Foram incluídos indivíduos com idade acima de 18 anos e tempo de evolução pós-AVE de no mínimo seis meses; e excluídos aqueles que apresentaram alterações cognitivas identificadas pelo Miniexame do Estado Mental¹². O cálculo amostral foi realizado a posteriori por meio do Programa G*Power 3.0.10. Nesse cálculo, consideraram-se o nível de significância de 0,05 (α=0,05) e tamanho de efeito de d=0,7. Observou-se, com a amostra incluída neste estudo, poder de 75%.

Antes da realização dos testes, os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, foram coletadas informações clínico-demográficas para caracterização da amostra. Os participantes foram classificados em deambuladores comunitários e não comunitários, por meio do teste de caminhada de dez metros que apresenta adequadas propriedades de medida para a população pós-AVE^{13), (14}. O teste foi realizado conforme os critérios descritos por Salbach et al. ⁽¹³, apenas uma repetição foi utilizada¹⁴ e os comandos verbais foram padronizados de acordo com a recomendação de Nascimento et al. ⁽¹⁵.

A percepção do desempenho de locomoção foi mensurada pelo ABILOCO - Brasil^{16), (17}, um questionário que avalia a percepção do desempenho de locomoção de indivíduos pós-AVE¹⁸ e possui adequadas propriedades de medida para essa população^{17), (18}, além de uma versão traduzida e adaptada para o Brasil^{16), (17}. O teste foi aplicado em forma de entrevista, em que os indivíduos foram solicitados a estimar suas percepções de dificuldades de acordo com a escala de respostas (“Impossível”=0, e “Possível”=1) ⁽¹⁸.

Para avaliar a força muscular de membros inferiores, foi utilizado o teste do esfigmomanômetro modificado (TEM) ⁽¹⁹, que fornece medidas objetivas e possui baixo custo^{19), (20}. Além disso, também apresenta adequadas propriedades de medida para indivíduos pós-AVE^{20), (21}. O TEM com adaptação da bolsa foi utilizado para mensurar a força muscular isométrica de sete grupos musculares dos membros inferiores bilaterais (flexores, extensores e abdutores do quadril; flexores e extensores do joelho; e dorsoflexores e flexores plantares do tornozelo). Utilizou-se um esfigmomanômetro aneroide portátil da marca Tycos (WelchAllyn Inc., NY, USA, modelo DS-44), já calibrado pelo fabricante. A adaptação ocorreu pela remoção da parte inflável de dentro da braçadeira do esfigmomanômetro, que foi dobrado em três partes e colocado dentro de um saco de tecido de algodão¹⁹. Os posicionamentos foram padronizados e seguiram as descrições de Souza et al. ⁽²⁰. Após a familiarização, realizou-se apenas uma contração máxima de cada grupo muscular, com duração de cinco segundos e período de descanso de 20 segundos entre as mensurações, que foram iniciadas pelo lado não parético e tiveram estímulo verbal²².

Estatísticas descritivas foram realizadas para caracterização da amostra. Aplicou-se o teste t de Student para amostras independentes, para comparar os dois grupos e verificar se existem diferenças em relação à percepção do desempenho de locomoção e à força muscular de membros inferiores. O pacote estatístico utilizado para todas as análises foi o SPSS para Windows versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), considerando o nível de significância de α=0,05.

RESULTADOS

Sessenta indivíduos pós-AVE - 33 deambuladores comunitários e 27 deambuladores não comunitários - foram avaliados no estudo. A Tabela 1 apresenta as características clínico-demográficas da amostra total e dos grupos separados.

Tabela 1
Características clínico-demográficas dos participantes (média e desvio-padrão ou número absoluto e porcentagem)

Características		Amostra Total	Grupos
			Deambuladores comunitários	Deambuladores não comunitários
		(n=60)
			(n=33)	(n=27)
Sexo
	Feminino	26 (43,3%)	11 (33,3%)	15 (55,5%)
	Masculino	34 (56,7%)	22 (66,7%)	12 (44,5%)
Idade (anos)		59,0 (15,7)	54,4 (16,0)	64,4 (13,8)
Tempo de evolução do AVE (meses)		62,2 (47,8)	49,3 (37,8)	77,9 (54,5)
Tipo de AVE
	Isquêmico	41 (68,3%)	20 (68,9%)	21 (77,6%)
	Hemorrágico	11 (18,3%)	8 (27,5%)	3 (11,2%)
	Ambos	4 (6,7%)	1 (3,6%)	3 (11,2%)

A Tabela 2 apresenta a comparação entre os grupos de indivíduos pós-AVE deambuladores comunitários e não comunitários em relação à força muscular avaliada pelo TEM e à habilidade de locomoção avaliada pelo ABILOCO. O teste t de Student revelou diferença estatisticamente significativa entre os grupos na força muscular de oito grupos musculares - flexores e abdutores do quadril, e flexores do joelho de ambos os lados parético e não parético; extensores do joelho e flexores plantares do lado parético - (−0,973≥ t ≥ − 3, 189; p ≤ 0,04), e na percepção do desempenho de locomoção (t= − 2,841; p=0,006), sendo que os deambuladores não comunitários apresentaram valores maiores na força muscular desses músculos e na percepção do desempenho da locomoção.

Tabela 2
Comparação entre os grupos estudados em relação à força muscular de membros inferiores avaliada pelo TEM e à percepção do desempenho de locomoção avaliada pelo ABILOCO

Variáveis	Deambuladores comunitários (n=33)	Deambuladores não comunitários (n=27)	p; t	Diferença média
	Média (DP)	Média (DP)		(IC95%)
Flexores do quadril LP	162,9 (53,0)	133,7 (36,4)	0,018; −2,427	−58,3 (−53,2 a −5,1)
Flexores do quadril LNP	206,3 (47,1)	162,7 (58,9)	0,002; −3,189	−87,2 (−71,0 a −16,2)
Extensores do quadril LP	211,27 (62,2)	184,2 (60,0)	0,094; −1,702	−54,1 (−58,9 a 4,8)
Extensores do quadril LNP	242,8 (49,5)	228,7 (56,5)	0,307; −1,030	−28,2 (−41,5 a 13,3)
Abdutores do quadril LP	131,1 (48,4)	101,6 (30,0)	0,008; −2,762	−59,0 (−50,9 a −8,1)
Abdutores do quadril LNP	154,4 (29,6)	135,4 (38,4)	0,035; −2,165	−38,0 (−36,6 a −1,4)
Flexores do joelho LP	157,7 (71,8)	112,7 (61,2)	0,012; −2,581	−90,0 (−79,9 a −10,1)
Flexores do joelho LNP	227,7 (46,4)	197,7 (64,1)	0,040; −2,097	−59,9 (−58,6 a −1,3)
Extensores do joelho LP	236,7 (54,2)	194,0 (56,6)	0,004; −2,969	−85,2 (−71,3 a −13,9)
Extensores do joelho LNP	259,52 (42,6)	242,37 (51,4)	0,163; −1,413	−34,3 (−41,4 a 7,1)
Dorsoflexores LP	134,3 (78,8)	104,7 (47,5)	0,078; −1,795	−59,3 (62,7 a 3,4)
Dorsoflexores LNP	193,1 (46,9)	169,5 (60,2)	0,094; −1,705	−47,1 (−51,2 a 4,1)
Flexores plantares LP	153,7 (82,7)	105,0 (45,4)	0,006; −2,886	−97,2 (−82,4 a −14,8)
Flexores plantares LNP	198,5 (53,6)	82,2 (72,4)	0,336; −0,973	v32,6 (−50,0 a 17,4)
ABILOCO	3,72 (2,06)	2,45 (1,38)	0,006; −2,841	−2,6 (−2,2 a −0,4)

• IC95%: intervalo de confiança de 95%; DP: desvio-padrão; LP: lado parético; LNP: lado não parético.

DISCUSSÃO

Já está bem estabelecido na literatura a relação significativa da força muscular de membros inferiores e da velocidade de marcha^{5)- (7} e, neste estudo, a maioria dos grupos musculares apresentaram valores estatisticamente maiores no grupo dos deambuladores comunitários em relação aos deambuladores não comunitários. van de Port et al. ⁽⁸ e Lee et al. ⁽²³ investigaram a relação entre a deambulação comunitária e fatores que determinam a habilidade de marcha em indivíduos pós-AVE crônico, porém, considerando as diferentes categorias de deambulação comunitária por meio de quatro níveis de mobilidade não supervisionada autorreportada³. Os resultados desses estudos mostraram que a velocidade de marcha e a força muscular de MMII foram significativamente relacionadas com a deambulação na comunidade^{8), (23}, ou seja, mesmo não utilizando a mesma classificação da marcha comunitária deste estudo, a velocidade de marcha e a força muscular foram avaliadas e se relacionaram positivamente com a deambulação comunitária, corroborando com os resultados deste estudo.

Apesar de a maioria dos grupos musculares exibirem diferenças entre os deambuladores comunitários e os não comunitários, seis grupos musculares não foram estatisticamente diferentes entre si. Aguiar et al. ⁽²¹ e Souza et al. ⁽²⁰, que avaliaram as propriedades de medida do TEM (validade e confiabilidades teste-reteste e interexaminador) na população de pós-AVE subagudo e crônico, respectivamente, apresentaram resultados de correlação baixos para os flexores plantares lado não parético (confiabilidades teste resteste²¹ e interexaminadores²⁰) e dorsoflexores lado não parético (confiabilidade tester-resteste²¹). Os autores explicaram esse fato por meio de problemas ocorridos durante a avaliação, o que também pode ter ocorrido neste estudo. Para os flexores plantares lado não parético, a diferença na resistência fornecida pelo examinador durante a avaliação, associada ao braço de alavanca curta do pé e à grande força exercida pelos flexores plantares, pode ter requerido ao examinador aplicar força maior para manter a contração isométrica²⁴. Para os dorsoflexores, a dificuldade de estabilização do equipamento em uma área pequena pode ter sido um impedimento para uma avaliação correta²¹. Para os outros grupos musculares, uma possível explicação também seria por problemas ocorridos durante a avaliação: para os extensores do quadril bilateral e extensores do joelho lado não parético, a dificuldade em estabilizar o membro em isometria durante a avaliação da força muscular pode ter alterado as mensurações, pois são grupos musculares capazes de gerar muita força²⁵.

Em relação à habilidade de locomoção, os indivíduos pós-AVE deambuladores comunitários parecem ter um melhor desempenho da locomoção autopercebida do que os deambuladores não comunitários. Parece óbvio pensar que indivíduos que possuem maior velocidade de marcha têm melhor desempenho na locomoção, entretanto, não foram encontrados estudos que investigaram diferenças na habilidade de locomoção entre esses dois grupos. Apesar disso, é muito importante considerar as medidas de autopercepção, pois elas são capazes de mensurar o desempenho real do indivíduo⁹, que está ligado ao que ele realiza em seu contexto de vida verdadeiro²⁶. Além disso, é importante levar em consideração a prática centrada no cliente, que reconhece o papel do cliente na tomada de decisão clínica²⁷. Dessa forma, o indivíduo que consegue identificar limitações quanto ao desempenho de sua locomoção poderá solicitar que a conduta fisioterapêutica seja voltada para a melhora dessa limitação.

Este estudo apresenta algumas limitações. A amostra foi selecionada por conveniência, assim, os resultados não podem ser generalizados para indivíduos com características distintas às dos indivíduos avaliados. Além disso, devido à metodologia e delineamento utilizados, não é possível estabelecer relações de causa e efeito com os resultados apresentados.

CONCLUSÃO

Os indivíduos pós-AVE crônico deambuladores comunitários possuem maior força muscular na maioria dos grupos musculares de MMII e melhor habilidade de locomoção, comparados aos deambuladores não comunitários. Dessa forma, sugere-se que a avaliação fisioterapêutica inclua, além da mensuração da força muscular de MMII e seu tratamento, a quantificação da percepção de locomoção, que poderia auxiliar a análise da evolução do paciente pós-AVE e a eficácia da conduta terapêutica utilizada para esse comprometimento.

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• 1
  Estudo desenvolvido no Departamento de Fisioterapia da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
• Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
• 4
  Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais sob parecer nº 1.720.245.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jul 2019
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2019

Histórico

• Recebido
  21 Set 2018
• Aceito
  20 Fev 2019