Sistematização de instrumentos de avaliação para os dois primeiros anos de vida de bebês típicos ou em risco conforme o modelo da CIF

Sistematización de herramientas de evaluación para los primeros dos años de vida de bebés típicos o en riesgo según el modelo CIF

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi identificar instrumentos de avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) de crianças de 0 a 2 anos, de baixo custo, que possam ser usados no contexto de creche e/ou ambiente clínico em programas de intervenção precoce, sistematizando esses instrumentos conforme o modelo biopsicossocial da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Foram selecionados instrumentos de avaliação do DNPM com tradução ou adaptação para o Brasil. Para isso os domínios da CIF foram escolhidos triangulando o checklist da própria CIF-CJ, core set de estimulação precoce e a última versão da CIF, para busca na literatura de instrumentos de avaliação. A sistematização das categorias selecionadas da CIF foi realizada por dois fisioterapeutas, e um terceiro para itens discordantes. As escalas que responderam aos critérios foram: Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Teste de Triagem de Denver II, Inventário Pediátrico sobre Qualidade de Vida (PedSQl^®), Affordance in the Home Environment for Motor Development-Infant Scale (AHEMD-IS) e vínculo mãe-bebê. Mesmo com essas escalas, verificou-se a necessidade de um questionário de anamnese complementar para o responsável, dados da Caderneta de Saúde da Criança e de um questionário socioeconômico da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa para o Brasil (ABEP). Essa sistematização está disponível no apêndice, e procura facilitar o olhar ampliado do fisioterapeuta ou profissional da educação com abrangência biopsicossocial dos bebês, além de possibilitar a identificação de riscos de forma precoce e subsidiar ações de promoção e intervenção em diferentes contextos.

Descritores|
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; Desenvolvimento Infantil; Fisioterapia; Educação

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue identificar herramientas de evaluación de desarrollo neuropsicomotor (DNPM) de bajo costo para niños de 0 a 2 años las cuales se pueden utilizar en el contexto de jardines infantiles y/o el entorno clínico en programas de intervención temprana, y sistematizar estos instrumentos como el modelo biopsicosocial de la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF). Se seleccionaron las herramientas de evaluación del DNPM con traducción o adaptación a Brasil. Para esto, los dominios de CIF se eligieron triangulando el checklist de la CIF-IA, core set de estimulación temprana y la última versión de CIF, para buscar en la literatura herramientas de evaluación. La sistematización de las categorías de CIF seleccionadas fue realizada por dos fisioterapeutas, y un tercero para artículos discordantes. Las escalas que cumplieron con los criterios fueron: Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Prueba de tamizaje del desarrollo Denver II, Pediatric Quality of Life Inventory (PedSQl®), Affordance in the Home Environment for Motor Development-Infant Scale (AHEMD-IS) y el enlace madre e hijo. Incluso con estas escalas, era necesario un cuestionario de anamnesis complementario para el tutor, datos del Manual de Salud Infantil y un cuestionario socioeconómico de la Asociación Brasileña de Empresas de Investigación para Brasil (Abep). Esta sistematización está disponible en el apéndice y busca facilitar la apariencia ampliada del fisioterapeuta o profesional de la educación con cobertura biopsicosocial de los bebés, así como permitir la identificación temprana de riesgos y subsidiar la promoción e intervención en diferentes contextos.

Palabras clave|
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud; Desarrollo Infantil; Fisioterapia; Educación

ABSTRACT

The objective of this study was to identify low-cost instruments of evaluation of neuropsychomotor development (NPMD) of children aged zero to two years, that can be used in the context of daycare and/or clinical environment in early intervention programs, and to systematize these instruments as the biopsychosocial model of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). NPMD evaluation instruments with translation or adaptation for Brazil were selected. For this purpose, the ICF domains were chosen triangulating the ICF-CY’s own checklist, the early stimulation core set, and the latest version of the ICF for searching the evaluation instruments in literature. Two physical therapists and a third for discordant items performed the systematization of the selected categories of ICF. The scales that met the criteria were: Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Denver II Screening Test, PedIatric Quality of Life Inventory (PedSQl ^™), Affordance in the Home Environment for Motor Development-Infant Scale (AHEMD-IS) and Mother-child bond. Even with these scales, there was a need for a complementary anamnesis questionnaire for the infant’s caregiver, data from the Child Health Handbook and a socioeconomic questionnaire from the Brazilian Association of Research Companies for Brazil (ABEP). This systematization is available in the appendix and seeks to facilitate the broader view of the physical therapist or education professional with a biopsychosocial comprehension of the infants, in addition to allowing the early identification of risks and subsidizing actions of promotion and intervention in different contexts.

Keywords|
International Classification of Functioning, Disability and Health; Child Development; Physical Therapy Specialty; Education

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que as avaliações da condição de saúde considerem, além das estruturas e funções do corpo, a atenção às influências ambientais e pessoais, assim como atividade e participação, classificados nos domínios da Classificação Internacional de Funcionamento, Incapacidade e Saúde (CIF)¹. Essa visão ampliada da saúde vem ao encontro das teorias atuais do desenvolvimento infantil, que atualmente seguem o modelo teórico contextual/ecológico².

O efeito das intervenções deve considerar esses domínios³ em condições de estimulação de desenvolvimento típico e/ou na existência de desordens neuromotoras, existindo core sets específicos para atrasos no desenvolvimento⁴ e outras condições pediátricas⁵.

A creche, antes concebida a partir uma visão assistencialista e tutelar, hoje tem primordial papel educacional no desenvolvimento integral da criança⁶, uma vez que a primeira infância é um período de intensa neuroplasticidade, essencial para aquisições futuras⁷. Além do suporte familiar, ao possibilitar inserção da família no ambiente de trabalho, a creche tem papel na educação das crianças, que por vezes passam a maior parte do tempo nessas instituições⁸.

Contudo há poucos estudos sobre o desenvolvimento típico², especialmente no ambiente da creche. Atualmente não existe escala ou ferramenta que contemple todos os domínios da CIF para detecção e planejamento de programas de acompanhamento e intervenção em crianças, especialmente no caso de bebês com risco e/ou atraso no desenvolvimento, para quem são indicados programas de intervenção precoce.

Portanto, o uso de escalas de avaliação do desenvolvimento sucintas e de baixo custo, elaboradas para a população infantil, sistematizadas conforme o modelo biopsicossocial da CIF e direcionadas à realidade do ambiente da creche, pode facilitar a visão profissional para as categorias que precisam de mais atenção e subsidiar ações de intervenção precoce.

Muitos instrumentos para avaliação do desenvolvimento infantil exigem treinamento, tempo e apresentam custo elevado⁹, o que dificulta sua utilização na prática clínica e em pesquisas. Além disso, muitos instrumentos, quando e se utilizados individualmente, apresentam foco motor, cognitivo ou de linguagem, negligenciando aspectos emocionais e sociais⁹ igualmente relevantes para o desenvolvimento.

Dessa maneira, o objetivo principal deste estudo foi identificar instrumentos de avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) de crianças de 0 a 2 anos de idade, de baixo custo, que possam ser usados no contexto de creche e/ou ambiente clínico em programas de intervenção. Como objetivo secundário, buscou-se sistematizar esses instrumentos conforme o modelo da CIF e associar as subcategorias da CIF aos itens das escalas.

METODOLOGIA

Esta pesquisa compõe parte de um estudo brasileiro maior com o nome público “Alegria em Movimento”.

Primeiramente buscou-se elaborar o core set⁴ para intervenção precoce, de maneira a sistematizar a busca conforme os domínios mais relevantes em relação ao desenvolvimento infantil². Utilizou-se o checklist da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para Crianças e Jovens (CIF-CJ) ⁽¹⁰, assim como do manual da CIF¹¹, de maneira a obter descrições específicas de acordo com os domínios e categorias relacionadas ao desenvolvimento infantil e ratificar itens. Na sequência, buscaram-se instrumentos validados e/ou adaptados para a população brasileira, de acordo com os principais domínios investigados. Para isso, foram usadas as seguintes palavras-chave em português e inglês nas bases da SciELO e Medline/Pubmed, respectivamente: “desenvolvimento infantil e escala e fisioterapia e típico” e “infant development and scale and physical therapy and typical”. Não se utilizou o buscador por CIF, pois ele traz resultados insuficientes para o objetivo proposto. A busca foi realizada de abril a junho de 2018 e não delimitou o período de tempo (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma da busca dos instrumentos de avaliação de bebês em bases de dados

Foram selecionados estudos que utilizaram medidas de avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor para crianças típicas ou com risco de atraso do DNPM, com idade entre 0 e 24 meses. Foram excluídas as avaliações de alto custo e utilizadas especificamente em condições patológicas.

As categorias da CIF foram escolhidas relacionando as sugeridas pelo core set de Pan et al. ⁽⁴ para estimulação precoce, o checklist da CIF-CJ^{10), (12} e a versão mais recente da CIF¹¹, de maneira a responder questões relacionadas ao desenvolvimento e programa de intervenção precoce.

Após a seleção, as escalas foram sistematizadas conforme o sistema de classificação da CIF e divididas de acordo com a funcionalidade e incapacidade - e seus dois componentes: funções e estrutura do corpo e atividades e participação -; e fatores contextuais, como os ambientais e os pessoais.

A sistematização da CIF foi realizada por dois fisioterapeutas com experiência na avaliação do DNPM e na CIF, os quais desempenharam independentemente a associação entre a CIF e os itens das escalas de forma a averiguar possíveis redundâncias e/ou itens menos relevantes. Para os itens em que não houve concordância entre os pesquisadores, foi usada a opinião de um terceiro fisioterapeuta, também com experiência na temática selecionada.

RESULTADOS

Na busca pelas palavras-chave foram encontrados 35 artigos (um na SciELO e 34 na Pubmed) que citam os seguintes instrumentos: General Movements (GM), Early Milestones (EM), Daily Activities of Infants (Dais), Movement Assessment of Infants (MAI), Bayley Scales on Infant Development (BSID), I(TIMP), Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Teste de Triagem de Desenvolvimento Denver II, Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) e o Harris Infant Neuromotor Test (Hint).

Desses instrumentos e/ou escalas, foram excluídos por não terem tradução validada e/ou adaptação para o Brasil: EM, Dais, MAI e o Hint; e por não serem gratuitos e/ou de baixo custo: GM, TIMP, BSID e PEDI (o qual tem uma nova versão, Pedi-CAT, com licença exigida para uso) ⁽¹³. A TIMP também foi excluída por abordar bebês somente até os quatro meses, fugindo ao escopo da idade da proposta. O Hint também foi excluído, por apresentar validação somente para bebês da região Nordeste do Brasil.

As escalas de baixo custo, rápida aplicação, validadas e/ou adaptadas para o Brasil disponíveis na literatura para análise do DNPM foram as seguintes: Alberta Infant Motor Scale (AIMS) ⁽¹⁴ e Teste de Triagem de Denver II¹⁵. A essas foram adicionados o Inventário Pediátrico sobre Qualidade de Vida do Bebê (PedSQl^®)¹⁶, Affordance in the Home Environment for Motor Development-Infant Scale (AHEMD-IS) ⁽¹⁷ e vínculo mãe- bebê¹⁸. Mesmo com essas escalas, verificou-se a necessidade de um questionário complementar para aplicação com o responsável, escolhendo-se a anamnese proposta por Araujo, Mélo e Israel³, dados da Caderneta de Saúde da Criança e de um questionário socioeconômico da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa para o Brasil (ABEP) ⁽¹⁸, dessa forma todos os itens da CIF foram contemplados, conforme a Figura 2.

Figura 2
Relação dos instrumentos de avaliação de bebês selecionados pelo modelo biopsicossocial da CIF

No Quadro 1, estão sistematizados os instrumentos escolhidos com os componentes da CIF considerados mais relevantes para programas de intervenção em crianças de 0 a 2 anos. A CIF facilitou a organização de avaliações de maneira a contemplar todos os domínios relacionados às condições de saúde e ao desenvolvimento.

Quadro 1
Instrumentos de avaliação de bebês conforme os domínios e categorias da CIF

CIF
Componente	Domínios	Categorias	Instrumentos de Avaliação
Função	1- Funções Mentais Globais	b121Funções da consciência	Observação
		b134 Funções do sono	PedsQl ® (aspecto emocional)
		b140 Funções da atenção	PedsQl ® (cognição)
		b144 Funções da memória	PedsQl ® (cognição)
		b147 Funções psicomotoras	AIMS e Denver II
		b152 Funções emocionais	PedsQl ® (aspecto emocional)
		b156 Funções da percepção	Observação
		b167 Funções mentais da linguagem	Observação
	2- Funções Sensoriais e da dor	b210 Funções da visão	Denver II
		b230 Funções auditivas	Observação
		b235 Funções vestibulares	Denver II (motora grossa)
		b260 Função proprioceptiva	Denver II (motora grossa)
		b265 Função tátil	Observação
		b280 Sensação da dor	PedsQl ® (capacidade física)
	3- Funções da voz e da fala	b310 Funções da voz	Denver II (linguagem)
		b340 Funções alternativas de vocalização	Denver II (linguagem) e PedsQl ® (cognição)
	4- Funções do sistema cardiovascular e respiratório	b410 Funções do coração	PedsQl ® (sintomas físicos)
		b440 Funções respiratórias	PedsQl ® (sintomas físicos)
		b499 Funções do sistema cardiovascular e respiratório não especificado	PedsQl ® (capacidade física e sintomas físicos)
	5- Funções do sistema digestório e metabólico	b510 Funções de ingestão	Denver II (pessoal-social) e PedsQl ® (sintomas físicos)
		b525 Funções de defecação	PedsQl ® (sintomas físicos)
		b530 Funções de manutenção do peso	Caderneta de Saúde (escore Z)
		b535 Sensações associadas	PedsQl ® (sintomas físicos)
		b560Funções da manutenção do crescimento	Caderneta de Saúde
	7- Funções neuromusculoesqueléticas e do movimento	b710 Funções relacionadas à mobilidade das articulações	AIMS e Denver II (motricidade global e fina)
		b730 Funções relacionadas à força muscular	AIMS e Denver II (motricidade global e fina)
		b735 Funções relacionadas ao tônus	Anamnese e Caderneta de Saúde
		b750 Funções relacionadas ao reflexo motor	Anamnese e Caderneta de Saúde
		b760 Funções relacionadas ao controle dos movimentos voluntários	AIMS, Denver II (motricidade global e fina), PedsQl ® (capacidade física)
		b765 Funções relacionadas ao controle dos movimentos voluntários	Anamnese e Caderneta de Saúde
	8- Funções da pele	b899 funções da pele, não especificadas	PedsQl ® (sintomas físicos)
Estrutura	1- Estrutura do sistema nervoso	s110 Estrutura do Cérebro	Anamnese
		s120 Medula espinhal	Anamnese
	4- Estruturas dos sistemas cardiovascular, imunológico e respiratório	s410 Estruturas dos sistemas cardiovascular	Anamnese
		s430 Estruturas do sistema respiratório	Anamnese
	5-Estruturas relacionadas aos sistemas digestório, metabólico e endócrino	s599 Estruturas relacionadas aos sistemas digestório, metabólico e endócrino, não especificado	Anamnese
	7- Estruturas relacionadas ao movimento	s710 Estrutura da região da cabeça e pescoço	Anamnese
		s720 Estrutura da região do ombro	Anamnese
		s730 Estrutura da extremidade superior	Anamnese
		s740 Estrutura da região pélvica	Anamnese
		s750 Estrutura da extremidade inferior	Anamnese
		s760 Estrutura do tronco	Anamnese
	8- Pele e estruturas relacionadas	s899 Pele e estruturas relacionadas, não especificadas	PedsQl ® (sintomas físicos)
Atividade e Participação	Aprendizagem	d 110 Observar	Denver II (motricidade fina)
		d115 Ouvir	Denver II (linguagem e pessoal-social)
		d120 Outras percepções sensoriais intencionais	Anamnese
		d130 Imitar	Denver II (pessoal-social) e PedsQl ® (cognição)
		d132 Aquisição de linguagem	Denver II (linguagem) e PedsQl ® (cognição)
		d155 Aquisição de habilidades básicas	Denver II (pessoal-social)
		d160 Concentrar a atenção	PedsQl ® (cognição)
	2- Tarefas e demandas gerais	d210 Realizar uma única tarefa	Denver II (pessoal-social) e PedsQl ® (cognição)
		d250 Controlar o seu próprio comportamento	Denver II (pessoal-social)
	3- Comunicação	b310 Funções da voz	PedsQl ® (aspecto emocional)
		b315 Comunicação-recepção de mensagens não verbais	PedsQl ® (interação social e cognição)
			Denver II (linguagem) e PedsQl ® (cognição)
		b330 Fala	Denver II (linguagem)
		b331 Produções pré-linguísticas	Denver II (linguagem)
		b335 Produção de mensagens não verbais	Denver (pessoal-social)
	4- Mobilidade	d410 Mudar as posições básicas do corpo	AIMS, Denver II (motricidade global) e PedsQl ® (capacidade física)
			d4100 Deitar-se;
			d4101 Agachar-se
			d4102 Ajoelhar-se
			d4103 Sentar-se
			d4104 Pôr-se de pé
			d4105 Inclinar-se
			d4106 Mudar o centro de gravidade do corpo
			d4107 Rolar
		d415 Manter a posição do corpo	AIMS, Denver II (motricidade global) e PedsQl ® (capacidade física)
			d4150 Permanecer deitado
			d4151 Permanecer agachado
			d4152 Permanecer ajoelhado
			d4153 Permanecer sentado
			d4154 Permanecer em pé
			d4155 Manter a posição da cabeça
		d420 Transferir a própria posição	AIMS, Denver II (motricidade global) e PedsQl ® (capacidade física)
			d4201 Transferir-se enquanto estiver deitado
		d440 Uso fino das mãos	Denver II (motricidade fina)
			d4400 Pegar
			d4401 Agarrar
			d4402 Manipular
			d4403 Soltar
		d445 Uso da mão e do braço	Denver II (motricidade fina e pessoal-social)
			d4450 Puxar
			d4451 Empurrar
			d4452 Alcançar
			d4454 Jogar
		d450 Andar	AIMS, Denver II (motricidade global) e PedsQl ® (capacidade física)
		d455 Deslocar-se	AIMS, Denver II (motricidade global) e PedsQl ® (capacidade física)
			d4550 Engatinhar
			d4551 Subir
			d4552 Correr
			d453 Pular
			d4558 Deslocar-se, outro especificado
		d460 Deslocar-se por diferentes locais	AHEMD-IS (variedade de estimulação)
	5- Cuidado pessoal	d510 Lavar-se	Denver II (pessoal-social)
		d540 Vestir-se	Denver II (pessoal-social)
		d550 Comer	Denver II (pessoal-social)
		d560 Beber	Denver II (pessoal-social)
	7- Relações e interações interpessoais	d710 Relações interpessoais básicas	PedsQl ® (aspecto emocional e interação social)
		d760 Relações familiares	PedsQl ® (aspecto emocional e interação social), AHEMD-IS (variedade de estimulação); vínculo mãe -bebê
	8- Áreas principais da vida	d810 Educação informal	Anamnese, AHEMD-IS (variedade de estimulação)
		d815 Educação infantil	Anamnese
		d880 Envolvimento nas brincadeiras	AHEMD-IS (variedade de estimulação)
Fatores Ambientais	1- Produtos e tecnologia	e165 Bens	Anamnese, ABEP e AHEMD-IS
	3- Apoio e relacionamentos	e310 Família Nuclear	Anamnese e AHEMD-IS
		e340 Cuidadores e Assistentes pessoais	Anamnese
		e355 Profissionais da Saúde	Anamnese
	5- Serviços, sistemas e políticas	e580 Relacionados com a saúde	Caderneta de Saúde
Fatores Pessoais	A- Família		Anamnese e ABEP
	Condição socioeconômica
	Estimulação		AHEMD-IS
	Espaço Físico
	Brinquedos
	B- Creche		Anamnese

• AIMS: Alberta Infant Motor Scale; Denver II: Teste de Triagem de Denver II; PedSQl®: Inventário Pediátrico sobre Qualidade de Vida; AHEMD-IS: Affordance in the Home Environment for Motor Development-Infant Scale; Abep: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa para o Brasil.

Por meio da sistematização e uso do core set, observou-se ser necessária a utilização conjunta de vários instrumentos, de maneira a responder a todos os domínios e principais categorias. A anamnese proposta por Araujo, Mélo e Israel³ apresenta informações que respondem a várias categorias de todos os componentes da CIF. A AIMS, Denver II, escalas de DNPM e a PedsQl^®, um instrumento para aferir qualidade de vida, respondem aos componentes de função, atividade e participação. Além disso, alguns itens são respondidos pela observação do bebê durante a aplicação dos instrumentos e dependem diretamente da experiência do avaliador.

Os componentes da CIF relacionados aos fatores ambientais e pessoais são respondidos pela anamnese, AHEMD-IS e ABEP. Algumas categorias citadas no core set, por não existirem na versão mais atual da CIF e não serem mensuradas de maneira específica, foram retiradas. Isso aconteceu para a categoria b125 (funções intrapessoais), b163 (funções cognitivas básicas), d131 (aprender através da interação com os objetos).

Outros itens, apesar de retirados da versão final da CIF, por constarem no checklist da CIF-CJ e no core set, foram mantidos, tais como: b560 (funções da manutenção do crescimento), considerada importante e de acompanhamento fácil pela própria Caderneta da Criança e mantida na tabela, d250 (controlar o seu próprio comportamento), também foi mantido e aferido por meio da PedsQl^®, d331 (produções pré-linguísticas), aferida pela Denver II, d880 (aprender pelas brincadeiras), aferida pela AHEMD-IS. A categoria d133 (aquisição de linguagem adicional) não se aplica à presente proposta e foi retirada.

Da mesma maneira, algumas categorias indicadas pelo core set para bebês não apresentam instrumentos específicos e não teriam objetivos relacionados ao programa de intervenção, tais como: b121 (funções da consciência), b156 (funções da percepção), b167 (funções mentais da linguagem), b230 (funções auditivas), b265 (função tátil), podendo ser avaliadas de maneira descritiva sem instrumento específico, na presença de sinais e sintomas.

Alguns itens não mencionados no core set, julgados importantes no contexto da intervenção precoce, foram adicionados: d760 (relações familiares), aferida pela AHEMD-IS, PedsQl^® e vínculo mãe-bebê, d810 (educação informal), investigada pela anamnese e AHEMD-IS e d815 (educação infantil), verificada pela anamnese.

Algumas categorias indicadas pelo core set não se aplicam à presente proposta: (1) Relacionado a produtos e tecnologias: e110 (para consumo pessoal alimentos, medicamentos), e115 (para uso pessoal na vida diária), e120 (para facilitar a mobilidade e o transporte pessoal), e125 (para a comunicação); (4) Relacionados a atitudes: e410 (atitudes individuais dos membros da família próxima), e440 (atitudes individuais de prestadores de cuidados pessoais e assistentes pessoais), e450 (atitudes individuais de profissionais de saúde); (5) Relacionado a serviços, sistemas e políticas: e540 (relacionados aos transportes), e570 (relacionados à segurança social), e575 (relacionados ao apoio social geral).

Para a categoria e580 (relacionados à saúde), o próprio programa de intervenção na creche, com avaliação e ação, é um facilitador do DNPM de cada bebê.

Funções e estruturas da pele não são mencionadas pelo core set de Pan et al. ⁽⁴, mas foram adicionados, já que respondem por informações aferentes importantes e apresentam um item na PedsQl^® para isso.

DISCUSSÃO

Como é sabido que não existe um único instrumento capaz de identificar atrasos em todas as áreas do DNPM, torna-se necessária a adoção de estratégias de avaliação que incluam informações sobre avaliação clínica, relato dos pais, uso de escalas e acompanhamento do desenvolvimento infantil¹⁹.

Por meio do uso da CIF e do core set para estimulação precoce⁴, foi possível identificar os principais domínios e categorias de interesse, de maneira a identificar instrumentos de baixo custo para uso em programas de intervenção precoce, assim como sistematizar cada categoria em relação a cada instrumento, de maneira a servir como guia a profissionais para organização de suas avaliações.

Embora o uso da CIF ainda não seja tão difundido no Brasil²⁰, sua utilização é indicada pela OMS, de maneira a contemplar a avaliação da pessoa - no caso, do bebê de maneira integral - e facilitar a comunicação entre profissionais.

Neste estudo, confirmou-se a integralidade da CIF e todos os instrumentos elencados responderam a mais de um domínio dessa classificação. Isoladamente nenhum instrumento foi capaz de contemplar todos os aspectos relacionados à condição de saúde do bebê, mas, de maneira integrada, foi possível estabelecer instrumentos de avaliação, com adaptação e/ou validação para o Brasil e baixo custo. Dentre elas foram elencadas a AIMS, Denver II, PedsQl^®, AHEMD-IS, vínculo mãe-bebê e uma anamnese (sendo nesse estudo a proposta por Araújo et al. ⁽³) e Abep.

Quanto à AIMS, escala com mais de 20 anos de uso revalidada para avaliar a motricidade grossa de bebês de 0 a 18 meses¹⁴, embora não haja uma versão traduzida para o Brasil, já existem escores e percentis indicados para a população brasileira²¹. O uso da ficha de avaliação é fácil e de baixo custo, mesmo sendo em inglês, por se tratar de um instrumento bastante visual, com desenhos que ilustram o marco/habilidade motora e dicas curtas abaixo deles. Além disso, os escores brasileiros²¹ representam a realidade do país, seguindo os pressupostos das influências contextuais que devem ser consideradas. Essa escala permite avaliar componentes de funções, atividade e participação da CIF relacionados à motricidade e estabelecer se o DNPM encontra-se dentro de padrões típicos ou suspeitos (risco/atraso), assim como acompanhar a evolução desse DNPM.

A AIMS é citada em avaliações do DNPM em estudos nacionais e internacionais^{22), (23}, tendo sido indicada como instrumento de avaliação de triagem pelo Ministério da Saúde para bebês em risco de desenvolver problemas quanto ao DNPM⁽²⁴⁽. Apresenta como limitação não ser sensível em termos de discriminação de percentis de desenvolvimento a partir dos 14 meses²⁵, devendo nesses casos ser utilizado com cautela e preferencialmente associada a outros instrumentos.

Para as autoras da escala canadense, é considerado atraso quando bebês apresentam percentil <10 em idades menores que oito meses e <5 com idade maior ou igual a oito meses²⁶. Na população brasileira, considera-se atraso se crianças apresentarem percentil <5, suspeito percentil >5 e ≤25 e típico percentil >25^{25), (27), (28}. Mais do que divergências, essa escolha do avaliador/pesquisador na nota de “corte” depende especialmente de seu objetivo entre triar mais bebês suspeitos de atraso (sensibilidade) ou não (especificidade) ⁽²⁹, podendo essa decisão estar relacionada a outras situações de vulnerabilidade e/ou risco.

Amplamente usado no mundo³⁰, o Denver II é o teste de triagem mais utilizado no Brasil³¹. Como vantagens, apresenta adaptação cultural para população brasileira e kit de avaliação e treinamento disponibilizado para aquisição³², com custo relativamente baixo³³, o que facilita seu uso. Apresenta avaliação rápida para aplicação (20-30 minutos) e pode ser usado em bebês e crianças de até 6 anos, por meio da observação direta de itens específicos a sua idade, em cada área/domínio da escala³⁴. Assim, permite identificar e avaliar domínios de função, atividade e participação da CIF relacionados ao DNPM nos seus aspectos motor grosso, motor fino-adaptativo, de linguagem e pessoal-social³³, complementando, portanto, a avaliação da AIMS. O Denver II apresenta como limitação não ser discriminativo antes dos seis meses de idade³⁵, reforçando a necessidade de avaliações do DNPM com instrumentos usados de forma associada.

A pontuação é dada pelo acerto na realização do item (“passou”), erro na execução (“falhou”), recusa pela criança de realizar o item (“recusa”), havendo, ainda, itens não avaliados pela impossibilidade do avaliador testar algum deles (“não avaliado” ou “sem oportunidade”). Ao final, o bebê pode ser classificado em “questionável” ou “normal” (típico) ⁽³³. O DNPM será questionável se o bebê apresentar mais de uma falha e uma cautela e típico se não houver falhas, podendo apresentar somente uma cautela. Existem trabalhos que categorizam em “típico”, “questionável” e “atraso”. Para esses casos, se for uma falha e uma cautela ou duas cautelas, o desenvolvimento será considerado “questionável” e se apresentar duas ou mais falhas será considerado “atraso” ou “suspeita de atraso” no DNPM³⁵. Novamente essa nota de corte deve ser pensada pelo avaliador/pesquisador em relação ao seu objetivo, já que o Denver II é um instrumento de triagem e não de diagnóstico e na existência de alterações podem ser necessárias investigações mais específicas relacionadas à condição de saúde.

De maneira a complementar categorias não existentes na AIMS e no Denver II, para funções, atividade e participação da CIF, com o objetivo de verificar a qualidade de vida, componente fundamental de análise no estabelecimento de efeitos de programa de intervenção³⁶, identificou-se o Inventário Pediátrico sobre qualidade de vida (PedsQl^®) para bebês, com tradução brasileira, validade e confiabilidade para ser utilizado em bebês nas versões de 1-12 meses e de 13-24 meses¹⁶. A versão em português da PedsQl^® foi obtida para pesquisa com permissão de uso da Mapi Research Trust.

Esse instrumento é disponibilizado de forma gratuita para pesquisas se solicitada permissão de uso. A avaliação é rápida, por meio da entrevista dos pais e/ou cuidadores dos bebês¹⁶. A aplicação pode ser feita também por meio de formulários na internet ou por telefone, não havendo diferença nas respostas entre as formas de aplicação³⁷. Esse instrumento permite aferir a qualidade de vida em relação à capacidade física, sintomas físicos, aspectos emocionais, interação social e cognição do bebê, além de um escore total¹⁶.

O questionário usa uma conversão a partir de uma escala de Likert com cinco graduações, de 0 (nunca) a 4 (quase sempre), transformadas em percentuais, sendo, quanto maior o valor percentual, melhor a qualidade de vida^{16), (37}. Não há, porém, valores referenciais do que seria “boa qualidade de vida” para bebês, configurando uma lacuna a ser investigada.

Com relação ao DNPM, foram considerados aspectos das relações interpessoais, pois, nesse caso, conhecer a dinâmica da relação mãe-filho pode facilitar a compreensão de aspectos relacionados ao desenvolvimento do bebê, já que na maioria das vezes é a mãe a provedora de cuidados³⁸. Sugere-se que, na impossibilidade de realizar com a mãe, a pessoa mais próxima como cuidadora seja entrevistada.

Como os instrumentos mencionados têm foco nas funções, atividade e participação, para as questões relacionadas aos fatores ambientais e pessoais, as questões socioeconômicas devem ser investigadas. Isso é possível por meio do valor absoluto da renda declarada, como também pela classificação socioeconômica, sendo no Brasil utilizada a ABEP³⁹. Nem sempre o valor declarado corresponde às práticas de consumo, pois há evidências de que famílias de baixa renda por vezes apresentam maior padrão de consumo, não refletindo necessariamente em melhores condições de vida⁴⁰.

Outro recurso que pode complementar as questões aquisitivas e, no caso dos bebês, as voltadas à estimulação recebida é a AHEMD-IS, instrumento com validação brasileira, de rápido uso e disponibilizado gratuitamente. Ela consiste em um entrevista com o cuidador do bebê para investigar questões referentes ao domicílio, espaço físico, variedade de estimulação, brinquedos de motricidade grossa e fina, havendo ao final uma classificação que permite identificar se essa estimulação no ambiente domiciliar é adequada ou não às necessidades do bebê. Apresenta-se disponível em duas versões: 3-18 meses⁴¹ e 18-42 meses¹⁷. Seu uso também já ocorreu na investigação de ambiente de creche em sua versão inicial, de 41 itens⁴², embora não tenha sido validada para essa finalidade.

A fim de obter um roteiro de entrevista com dados neonatais e complementar dados não contemplados pela escala, sugere-se uma anamnese geral, sendo aqui sugerida a proposta por Araújo et al. ⁽³, que contempla os principais itens relacionados ao DNPM. Essa anamnese, no entanto, pode e deve ser adaptada ao contexto clínico e/ou de pesquisa do avaliador.

Este estudo não pretende propor uma sistematização fechada, mas sugere que, ao longo do tempo, novos instrumentos sejam inseridos. Assim, buscou-se realizar uma busca e sistematização de instrumentos de baixo custo, de maneira a facilitar a organização de programas de intervenção.

O aspecto de organização desses instrumento de avaliação facilita a lógica de identificação das categorias, para que sejam aferidas de forma sequencial, ao considerar a variabilidade do DNPM⁽⁴³⁾ e quais situações de risco e atraso podem ser identificadas de forma precoce. Ele também facilita a identificação de efeitos de programas de intervenção de forma mais abrangente, permitindo que ações de promoção do desenvolvimento possam ser pensadas a partir da estimulação direta dos bebês em ambiente da creche, por profissionais de saúde e orientação dos professores/cuidadores, como também em casa, por meio de orientações aos cuidadores/pais.

Como limitações ao estudo, citam-se a dificuldade de encontrar na literatura escalas e/ou instrumentos brasileiros criados especificamente para a realidade do Brasil, sendo os existentes na maioria traduções e/ou adaptações culturais.

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• Fonte de financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes)
• 3
  Aprovado pelo Comitê de Ética: Protocolo nº 1.714.810.
• 4
  Estudo desenvolvido no Programa de Pós Graduação em Educação Física da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil.

APÊNDICE

Ficha com a sistematização dos domínios da CIF para classificação dos pacientes

Nome da criança: _____________________________________ Data: ______________

Responsável: ___________________________________________________________

Profissional: ____________________________________________________________

Classificação referente às Funções do Corpo

Funções do Corpo (b)	0	1	2	3	4	8	9
b121 Funções da consciência
b134 Funções do sono
b140 Funções da atenção
b144 Funções da memória
b147 Funções psicomotoras
b152 Funções emocionais
b156 Funções da percepção
b167 Funções mentais da linguagem
b210 Funções da visão
b230 Funções auditivas
b235 Funções vestibulares
b260 Função proprioceptiva
b265 Função tátil
b280 Sensação da dor
b310 Funções da voz
b340 Funções alternativas de vocalização
b410 Funções do coração
b440 Funções respiratórias
b499 Funções do sistema cardiovascular e respiratório não especificado
b510 Funções de ingestão
b525 Funções de defecação
b530 Funções de manutenção do peso
b535 Sensações associadas
b560Funções da manutenção do crescimento
b710 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
b730 Funções relacionadas à força muscular
b735 Funções relacionadas ao tônus
b750 Funções relacionadas ao reflexo motor
b760 Funções relacionadas ao controle dos movimentos voluntários
b765 Funções relacionadas ao controle dos movimentos voluntários
b899 funções da pele, não especificadas

• 0: Nenhuma deficiência; 1: Deficiência ligeira; 2: Deficiência moderada 3: Deficiência grave; 4: Deficiência completa; 8: Não especificada1; 9: Não aplicável.

Classificação referente às estruturas do corpo

Estruturas do corpo	Extensão							Natureza										Localização
s110 Estrutura do Cérebro	0	1	2	3	4	8	9	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
s120 Medula espinhal
s410 Estruturas dos sistemas cardiovascular
s430 Estruturas do sistema respiratório
s599 Estruturas relacionadas aos sistemas digestório, metabólico e endócrino, não especificado
s710 Estrutura da região da cabeça e pescoço
s720 Estrutura da região do ombro
s730 Estrutura da extremidade superior
s740 Estrutura da região pélvica
s750 Estrutura da extremidade inferior
s760 Estrutura do tronco
s899 Pele e estruturas relacionadas, não especificadas

• Extensão
• 0: Nenhuma deficiência; 1: Deficiência ligeira; 2: Deficiência moderada; 3:Deficiência grave; 4: Deficiência completa; 8: Não especificada1; 9: Não aplicável.
• Natureza
• 0: Nenhuma mudança; 1: Ausência total; 2: Ausência parcial; 3: Parte adicional; 4: Dimensões aberrantes; 5: Descontinuidade; 6: Posição desviada; 7: Mudanças qualitativas na estrutura, incluindo acumulação de fluidos; 8: Não especificada; 9: Não aplicável.
• Localização
• 0: Mais de uma região; 1: Direita; 2: Esquerda; 3: Ambos os lados; 4: Parte anterior; 5: Parte posterior; 6: Proximal; 7: Distal; 8: Não especificada; 9: Não aplicável.

Classificação referente à Atividade e Participação

Atividade e Participação	0	1	2	3	4	8	9
d 110 Observar
d115 Ouvir
d120 Outras percepções sensoriais intencionais
d130 Imitar
d132 Aquisição de linguagem
d155 Aquisição de habilidades básicas
d160 Concentrar a atenção
d210 Realizar uma única tarefa
d250 Controlar o seu próprio comportamento
b310 Funções da voz
b315 Comunicação-recepção de mensagens não verbais
b330 Fala
b331 Produções pré-linguísticas
b335 Produção de mensagens não verbais
d410 Mudar as posições básicas do corpo
d4100 Deitar-se
d4101 Agachar-se
d4102 Ajoelhar-se
d4103 Sentar-se
d4104 Pôr-se de pé
d4105 Inclinar-se
d4106 Mudar o centro de gravidade do corpo
d4107 Rolar
d415 Manter a posição do corpo
d4150 Permanecer deitado
d4151 Permanecer agachado
d4152 Permanecer ajoelhado
d4153 Permanecer sentado
d4154 Permanecer em pé
d4155 Manter a posição da cabeça
d420 Transferir a própria posição
d4201 Transferir-se enquanto estiver deitado
d440 Uso fino das mãos
d4400 Pegar
d4401 Agarrar
d4402 Manipular
d4403 Soltar
d445 Uso da mão e do braço
d4450 Puxar
d4451 Empurrar
d4452 Alcançar
d4454 Jogar
d450 Andar
d455 Descolar-se
d4550 Engatinhar
d4551 Subir
d4552 Correr
d453 Pular
d4558 Deslocar-se, outro especificado
d460 Deslocar-se por diferentes locais
d510 Lavar-se
d540 Vestir-se
d550 Comer
d560 Beber
d710 Relações interpessoais básicas
d760 Relações familiares
d810 Educação informal
d815 Educação infantil
d880 Envolvimento nas brincadeiras

• 0: Nenhuma deficiência; 1: Deficiência ligeira; 2: Deficiência moderada 3: Deficiência grave; 4: Deficiência completa; 8: Não especificada1; 9: Não aplicável.

Classificação referente aos Fatores Ambientais

Fatores Ambientais	Barreiras					Facilitadores
	1	2	3	4	0	+1	+2	+3	+4	8	9
e165 Bens
e310 Família Nuclear
e340 Cuidadores e Assistentes pessoais
e355 Profissionais da Saúde
e580 Relacionados com a saúde

• 0: Nenhum facilitador/barreira 1: Facilitador/barreira ligeiro; 2: moderado 3: Facilitador/barreira grave; 4: Facilitador/barreira completo; 8: Não especificada; 9: Não aplicável.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Dez 2019
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2019

Histórico

• Recebido
  31 Jul 2018
• Aceito
  30 Nov 2018