Avaliação do processo de medicação em pacientes pediátricos: meta-análise

Resumos

OBJETIVO:

analisar estudos de meta-análise que avaliaram o índice de erros de medicação em pacientes pediátricos na prescrição, liberação e administração de medicamentos.

FONTES DOS DADOS:

foram feitas buscas nas bases de dados Pubmed, Biblioteca Cochrane e Trip, selecionando artigos publicados em inglês de 2001 a 2010.

SÍNTESE DOS DADOS:

um total de 25 estudos originais que atenderam aos critérios de inclusão foi selecionado e está relacionado a pacientes pediátricos internados ou pacientes pediátricos nos Serviços de Emergência, com idades entre 0-16 anos. Esses estudos avaliaram a frequência de erros de medicação nas etapas de prescrição, liberação e administração de medicamentos.

CONCLUSÕES:

o índice combinado de erros de medicação para erros na prescrição/solicitação de medicação foi igual a 0,175 (com intervalos de confiança (IC) de 95%: 0,108-0,270); para erros na prescrição/total de erros de medicação foi 0,342, com IC de 95%: 0,146-0,611; para erros na liberação/total de erros de medicação foi 0,065, com IC de 95%: 0,026-0,154; e para erros na administração/total de erros de medicação foi 0,316, com IC de 95%: 0,148-0,550. Adicionalmente, o índice combinado de erros de medicação para erros na administração/administração de medicamentos foi igual a 0,209, com IC de 95%: 0,152-0,281. Erros de medicação constituem uma realidade nos serviço de saúde. O processo de medicação é significativamente propenso a erros, principalmente na prescrição e administração de medicamentos. Precisa haver a implementação de estratégias de redução dos erros de medicação para aumentar a segurança e a qualidade na prestação de cuidados de saúde pediátrica.

Erros de medicação; Crianças; Erros de medicamentos; Pacientes pediátricos; Processo de medicação; Meta-análise

OBJECTIVE:

to meta-analyze studies that have assessed the medication errors rate in pediatric patients during prescribing, dispensing, and drug administration.

SOURCES:

searches were performed in the PubMed, Cochrane Library, and Trip databases, selecting articles published in English from 2001 to 2010.

SUMMARY OF THE FINDINGS:

a total of 25 original studies that met inclusion criteria were selected, which referred to pediatric inpatients or pediatric patients in emergency departments aged 0-16 years, and assessed the frequency of medication errors in the stages of prescribing, dispensing, and drug administration.

CONCLUSIONS:

the combined medication error rate for prescribing errors to medication orders was 0.175 (95% Confidence Interval: [CI] 0.108-0.270), the rate of prescribing errors to total medication errors was 0.342 (95% CI: 0.146-0.611), that of dispensing errors to total medication errors was 0.065 (95% CI: 0.026-0.154), and that ofadministration errors to total medication errors was 0.316 (95% CI: 0.148-0.550). Furthermore, the combined medication error rate for administration errors to drug administrations was 0.209 (95% CI: 0.152-0.281). Medication errors constitute a reality in healthcare services. The medication process is significantly prone to errors, especially during prescription and drug administration. Implementation of medication error reduction strategies is required in order to increase the safety and quality of pediatric healthcare.

Medication errors; Children; Drug errors; Pediatric patients; Medication process; Meta-analysis

Introdução

Os erros de medicação constituem uma realidade nos sistemas de prestação de cuidados de saúde e são considerados o tipo mais comum de erros médicos, segundo a Joint Commission.¹ A população pediátrica está sujeita a erros de medicação devido à grande variação na massa corporal que exige o cálculo de doses de medicamentos únicas, com base no peso ou na superfície corporal, idade e quadro clínico do paciente.² Particularmente, erros de medicação com o potencial para causar danos são três vezes mais comuns em pacientes pediátricos internados que em adultos.³ Um grande índice de erros de medicação em crianças se encontra nas etapas de prescrição e administração de medicamentos, durante o processo de medicação, de acordo com os resultados de revisões sistemáticas e estudos originais.^{3 , 4 , 5 and 6}

Consequentemente, e segundo o Conselho de Coordenação Nacional para a Prevenção e Relato de Erros na Medicação, o objetivo de cada organização de saúde deve ser a melhoria constante dos sistemas de prestação de cuidados de saúde, a fim de evitar dano causado por erros de medicação.⁷ Assim, o desenvolvimento de estratégias de redução dos erros de medicação é uma parte importante para garantir a segurança e a qualidade no atendimento a pacientes pediátricos.⁸ O objetivo deste estudo foi analisar estudos de meta-análise que avaliaram a frequência de erros de medicação pediátrica na prescrição, liberação e administração de medicamentos, a fim de ressaltar a vulnerabilidade a erros de cada etapa e motivar a melhora no processo de medicação, levando à redução dos erros.

Métodos

Definições dos termos utilizados

Esta meta-análise exigiu o uso de algumas definições básicas relacionadas a erros de medicação, com a aprovação da revisão da instituição. A definição de processo de medicação inclui prescrição, transcrição ou documentação, liberação, administração e monitoramento do paciente.⁹ Erro de medicação é considerado todo erro no processo de uso de medicamentos.¹⁰ Erro na prescrição inclui toda solicitação incompleta, incorreta ou inapropriada no momento da solicitação pelo médico, como estar ilegível e/ou necessitando interpretação adicional, ou ausência de qualquer via, intervalo, concentração, taxa, dosagem e dados do paciente (como peso, idade e alergia).¹¹ Erro na liberação é assumido como qualquer desvio ou erro decorrente do recebimento da prescrição na farmácia para o fornecimento de um medicamento liberado ao paciente.¹² Por fim, erro na administração é definido como qualquer discrepância entre o medicamento recebido pelo paciente e a terapia medicamentosa pretendida pelo médico prescritor.¹²

Revisão da literatura

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura em janeiro de 2001 e dezembro de 2010 utilizando bases de dados eletrônicos, como Base de Dados Pubmed, Cochrane e Trip, e utilizando as palavras-chave "erros de medicação", "crianças", "erros de medicamentos", "pacientes pediátricos", "processo de medicação" e "meta-análise".

A busca na literatura teve como base estudos originais que atenderam aos critérios de inclusão abaixo:

• estudos publicados em inglês de 1° de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2010;

• estudos relacionados a pacientes pediátricos internados ou pacientes pediátricos em serviços de emergência;

• estudos que incluíram pacientes com idades entre 0-16 anos;

• estudos que avaliaram a frequência dos erros de medicação nas etapas de prescrição, liberação e administração de medicamentos;

• estudos que apresentaram os mesmos numeradores e denominadores para o agrupamento de dados.

Os critérios de exclusão envolveram estudos com dados incompletos, cujo esclarecimento não foi viável, apesar da ajuda dos pesquisadores na recuperação de informações necessárias. Adicionalmente, excluímos estudos relacionados exclusivamente a:

• pacientes pediátricos internados;

• categorias de medicamentos específicos, como cardiológicos e antineoplásicos etc;

• categorias de pacientes específicos, como pacientes oncológicos; e

• Eventos Adversos a Medicamentos - ADEs.

Os estudos utilizados nesta meta-análise, que incluíram dados claros e inequívocos relacionados a erros de medicação pediátrica nas três etapas do processo de uso de medicamentos, descreveram a frequência dos erros de medicação em cada etapa, tendo, a maioria, feito parte de revisões sistemáticas, com a qualidade avaliada por meio do uso de duas escalas. Devido à ausência de uma escala universal para avaliar a qualidade de estudos observacionais (que constituem a maioria dos estudos envolvidos nesta meta-análise), e seguindo as recomendações da meta-análise de estudos observacionais em diretrizes de epidemiologia,¹³ avaliamos a qualidade dos principais componentes do projeto separadamente e, então, geramos uma única pontuação total. Para medir a qualidade dos estudos de coorte, foi utilizada uma escala de quatro perguntas (como critérios de inclusão de coorte, definição de exposição, resultados clínicos e ajuste a variáveis de confusão), e cada uma delas foi classificada em uma escala de 0 a 2, com uma pontuação máxima de qualidade de 8, que representa a maior pontuação.¹⁴

A qualidade do ensaio clínico controlado randomizado foi avaliada por uma escala modificada de Jadad, com um máximo de três pontos. No máximo dois pontos foram dados para o método de randomização, e um máximo de um ponto para descrição de saídas e desistências.¹⁵

Dois revisores independentes examinaram o título e o resumo de cada estudo para sua correspondência nos critérios de inclusão. Em artigos com texto completo, dois revisores decidiram sobre sua elegibilidade, ao mesmo tempo em que as informações relevantes foram extraídas de forma sequencial, de forma que o segundo revisor conseguisse ver as informações extraídas pelo primeiro revisor.

Análise estatística

Para cada estudo, os seguintes índices de erros foram calculados a partir dos dados relatados: erros na prescrição/solicitações de medicação; erros na prescrição/total de erros de medicação; erros na liberação/total de erros de medicação; erros na administração/total de erros de medicação; e erros na administração/administração de medicamentos. Para cada índice de erros foram calculadas as estimativas combinadas e intervalos de confiança de 95% (IC de 95%), utilizando o modelo de efeitos aleatórios, devido à comprovação de uma significativa heterogeneidade. A heterogeneidade foi investigada pelo uso da estatística I². O viés de publicação foi testado estatisticamente com o teste de Egger, que estima o viés de publicação por meio da abordagem de regressão linear. Foram feitas análises utilizando o Software de Meta-Análise Abrangente (Comprehensive Meta-Analysis Software) (CMA) (Biostat, Inc.). O CMA utiliza algoritmos computacionais para pesar os estudos por variação inversa. A relevância estatística foi estabelecida em um nível de valor de p de 0,05.

Resultados

Busca na literatura

Por meio da revisão sistemática da literatura, foram identificados 921 estudos originais e revisões sistemáticas, sendo que 775 desses foram excluídos devido à ausência de relevância a respeito do assunto e 57 em virtude de serem revisões sistemáticas. Permaneceram 89 estudos, e estes foram avaliados em mais detalhes, com 20 deles tendo sido rejeitados devido à existência dos mesmos estudos em diferentes bases de dados. Por fim, dos 69 estudos remanescentes, 44 foram excluídos, pois não atenderam aos critérios de inclusão. Consequentemente, 25 estudos originais foram incluídos nesta meta-análise. A figura 1 representa o fluxograma e fornece uma visão geral da revisão da literatura e seleção dos estudos.

Figura 1
Fluxograma dos estudos incluídos na meta-análise.

Características dos estudos

A tabela 1 mostra as características básicas dos 25 estudos incluídos na meta-análise. Em um total de 25 estudos, nove eram estudos de coorte,^{3 , 5 , 11 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 and 21} três de coorte retrospectivos,^{22 , 23 and 24} sete eram retrospectivos,^{4 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 and 30} dois intervencionistas,^{31 and 32} um quase experimental,³³ um transversal,³⁴ um ensaio clínico controlado randomizado³⁵ e um estudo observacional.³⁶ Adicionalmente, a maioria dos estudos baseou-se na revisão de prontuários para coleta de dados, sendo 17 dos 25 apresentados,^{3 , 5 , 11 , 18 , 20 , 21 , 22 , 24 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 34 and 35} ao passo que, desses 25 estudos, quatro basearam-se em sistemas de relato de erros,^{4 , 17 , 23 and 25} três na observação^{16 , 19 and 36} e um em revisão de prontuários e entrevistas.³³ Em referência aos tipos de erros de medicação identificados por meio desses estudos, nove apresentaram erros na prescrição,^{11 , 24 , 26 , 28 , 30 , 31 , 32 , 33 and 35} três apresentaram erros na administração,^{16 , 19 and 36} cinco apresentaram erros na prescrição e administração,^{21 , 22 , 29 and 34} sete apresentaram todos os tipos de erros de medicação^{3 , 4 , 5 , 17 , 18 , 23 and 25} e um apresentou erros na prescrição e liberação.²⁷ Por fim, 17 estudos mencionaram pacientes pediátricos internados,^{3 , 4 , 5 , 11 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 23 , 25 , 28 , 31 , 32 , 34 and 36} sete mencionaram pacientes pediátricos em serviços de emergência^{22 , 24 , 26 , 29 , 30 , 33 and 35} e um mencionou pacientes pediátricos internados e pacientes pediátricos em serviços de emergência. ²⁷

Tabela 1
Características dos estudos incluídos na meta-análise

Estudos	Projeto do estudo	Configuração	Duração	Instrumentos utilizados para coleta de dados	Tipos de erros	Resultados	Qualidade
Cowley et al., 4 2001 EUA	Retrospectivo	Pacientes pediátricos internados	01/1999 – 12/2000	Sistema de relato de erros	Todos os tipos	143 erros na prescrição, 449 erros na liberação, 1.007 erros na administração em um total de 1.956 erros de medicação	-
Kaushal et al., 3 2001 EUA	Coorte	UTIP, enfermarias clínica/cirúrgica, enfermaria clínica de para permanência de curta duração	04/1999 – 05/1999	Revisão de prontuários	Todos os tipos	454 erros na prescrição, 6 erros na liberação, 78 erros na administração em um total de 616 erros de medicação	7
Sangtawesin et al., 25 2003 Tailândia	Retrospectivo	UTIP, UTIN	09/2001 – 11/2002	Sistema de relato de erros	Todos os tipos	114 erros na prescrição, 112 erros na liberação, 49 erros na administração em um total de 322 erros de medicação	-
Kozer et al., 22 2002 Canadá	Coorte retrospectiva	Departamento de emergência	2000	Revisão de prontuários	Prescrição, administração	271 erros na prescrição em 1.678 solicitações de medicação, 59 erros na administração em 1.532 prontuários	7
Cimino et al., 31 2004 EUA	Intervencional	UTIP	2 semanas	Revisão de prontuários	Prescrição	3.259 erros em 1.2026 solicitações de medicação	-
Potts et al., 11 2004 EUA	Coorte	UTIP	10/2001 – 12/2001 (1° fase)	Revisão de prontuários	Prescrição	2.049 erros em 6.803 solicitações de medicação	6
Prot et al., 16 2005 França	Coorte	UTIP, UTIN, unidade geral de pediatria e nefrologia	04/2002 – 03/2003	Observação	Administração	538 erros em 1.719 administrações de medicamentos	7
Frey et al., 17 2002 Suíça	Coorte	UTIP	001	Sistema de relato de erros	Todos os tipos	102 erros na prescrição, 162 erros na liberação, 200 erros na liberação em um total de 275 erros de medicação	7
Porter et al., 33 2008 EUA	Quase experimental	Departamento de emergência	06/2005 – 06/2006	Revisão de prontuários, entrevistas	Prescrição	1.755 erros em 2.234 solicitações de medicação	-
Taylor et al., 26 2005 EUA	Retrospectivo	Departamento de emergência	01/1998 - 06/1998	Revisão de prontuários	Prescrição	311 erros em 358 solicitações de medicação	-
Wang et al., 18 2007 EUA	Coorte	UTIP, UTIN, enfermaria pediátrica	02/2002 – 04/2002	Revisão de prontuários	Todos os tipos	464 erros na prescrição, 2 erros na liberação, 101 erros na administração em um total de 865 erros de medicação	6
King et al., 23 2003 Canadá	Coorte retrospectiva	Enfermaria clínica e cirúrgica	04/1993 – 03/1996 (1a fase)	Sistema de relato de erros	Todos os tipos	13 erros na prescrição, 19 erros na liberação, 314 erros na administração em um total de 416 erros de medicação	7
Kozer et al., 35 2005 Canadá	Ensaio clínico controlado randomizado	Departamento de emergência	07/2001	Revisão de prontuários	Prescrição	68 erros em 411 solicitações de medicação	3 (pontuação de Jadad)
Otero et al., 34 2008 Argentina	Transversal	UTI, UTIN pediatria clínica	06/2002 (1a fase)	Revisão de prontuários	Prescrição, administração	102 erros na prescrição em 590 solicitações de medicação, 99 erros na administração em 1.174 administrações de medicamentos	-
Fortescue et al.,5 2003 EUA	Coorte	UTIP, UTIN, enfermaria clínica para permanência de curta duração, enfermaria clínica/cirúrgica	04/1999 – 05/1999	Revisão de prontuários	Todos os tipos	479 erros na prescrição, 6 erros na liberação, 79 erros na administração em um total de 616 erros de medicação	5
Chua et al., 19 2010 Malásia	Coorte	Enfermaria pediátrica	11/2004 – 01/2005	Observação	Administração	100 erros em 857 administrações de medicação	5
Ghaleb et al., 20 2010 Reino Unido	Coorte	UTIP, UTIN, enfermaria clínica e cirúrgica	2004- 2005 por 22 semanas	Revisão de prontuários	Prescrição, administração	391 erros na prescrição em 2.955 solicitações de medicação 429 erros na administração em 1.544 administrações de medicamentos	5
Fontan et al., 21 2003 França	Coorte	Unidade de Nefrologia	02/1999 – 03/1999	Revisão de prontuários	Prescrição, administração	937 erros na prescrição em 4.532 solicitações de medicação 1.077 erros na administração em 4.135 administrações de medicamentos	6
Raja Lope et al., 36 2009 Malásia	Observacional	UTIN	02/2005 (1a fase)	Observação	Administração	59 erros em 188 administrações de medicamentos	-
Sard et al., 24 2008 USA	Coorte retrospectiva	Departamento de emergência	2005	Revisão de prontuários	Prescrição	101 erros em 326 solicitações de medicação	7
Jain et al., 27 2009 Índia	Retrospectivo	UTIP, Departamento de emergência	01/2004 – 04/2004	Revisão de prontuários	Prescrição, liberação	67 erros na prescrição e 14 erros na liberação em 821 solicitações de medicação	-
Kadmon et al., 28 2009 Israel	Retrospectivo	UTIP	09/2001 (1a fase)	Revisão de prontuários	Prescrição	103 erros em 1.250 solicitações de medicação	-
Larose et al., 29 2008 Canadá	Retrospectivo	Departamento de emergência	2003 (1a fase)	Revisão de prontuários	Prescrição, administração	32 erros na prescrição e 23 erros na administração em 372 solicitações de medicação	-
Rinke et al., 30 2008 EUA	Retrospectivo	Departamento de emergência	04/2005 – 09/2005	Revisão de prontuários	Prescrição	81 erros em 1.073 solicitações de medicação	-
Campino et al., 32 2009 Espanha	Intervencional	UTIN	09/2005- 02/2006	Revisão de prontuários	Prescrição	868 erros em 4.182 solicitações de medicação	-

• ^UTIP
  , Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
• ^UTIN
  , Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Em estudos nos quais houve intervenção,^{5 , 11 , 17 , 18 , 21 , 23 , 24 , 28 , 29 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 and 36} recuperamos dados apenas da fase I, conforme apresentado na tabela 1.

Foi observada grande heterogeneidade entre os estudos devido à diferença nos parâmetros e nas doenças tomados como base pelos pesquisadores para a coleta de dados. Foi observada heterogeneidade significativa na forma como os erros de medicação e suas categorias foram definidos em cada estudo. Houve estudos nos quais os erros na administração incluíram todo erro da etapa de liberação de medicamentos na enfermaria pela equipe de enfermagem à administração de medicamentos, como nos estudos de Chua et al., ¹⁹ Fontan et al. ²¹ e Jain et al. ²⁷ Esses estudos, nesta meta-análise, foram classificados na categoria de erros na administração. Em outros estudos, erros na liberação foram definidos como erros na liberação de medicamentos pelo farmacêutico. ^{5 , 8 , 17 , 18 , 23 and 25}

Também houve diferença entre as definições de erros na prescrição em todos os estudos. Embora a maioria tenha utilizado o sentido mais amplo do termo "erro na prescrição",^{20 , 24 , 26 , 29 , 32 , 33 and 34} como ocorrido nesta meta-análise, houve estudos que utilizaram o termo erro na prescrição como qualquer solicitação incompleta ou ambígua.^{11 and 28}

Ademais, houve uma diferenciação nos instrumentos utilizados em cada estudo para a coleta de dados, no projeto dos estudos, nas faixas etárias dos indivíduos que fizeram parte de cada estudo, nas configurações e nos numeradores e denominadores utilizados em cada estudo para a avaliação da frequência de ocorrência dos erros de medicação.

Resultados estatísticos

Para fins deste estudo, foram combinados cinco grupos com base nos numeradores e denominadores comuns. O numerador e o denominador de cada estudo constitui a medida relativa estimada. Pelo uso dessa medida (numerador/denominador) de cada estudo, foram calculados os índices integrados de erros para cada um desses grupos. Grande parte dos estudos participou de mais de um grupo. O primeiro grupo incluiu, especificamente, erros na prescrição com relação a solicitações de medicação. Erros na prescrição foram definidos como numeradores e solicitações de medicação como denominadores. O índice de erros na prescrição por solicitações de medicação foi calculado em 0,175, com intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,108-0,270 e valor de p < 0,001. O segundo grupo incluiu erros na prescrição (numerador) total de erros de medicação (denominador). O índice integrado de erros na prescrição representou 0,342, com IC de 95%: 0,146-0,611 e valor de p de 0,246. O terceiro grupo incluiu erros na liberação (numerador) e total de erros de medicação (denominador). O índice total de erros na liberação variou entre 0,065 e IC de 95%: 0,026-0,154 e valor de p < 0,001. O quarto grupo incluiu erros na administração como numerador e total de erros de medicação como denominador, com um índice total de erros na administração de 0,316, com IC de 95%: 0,148-0,550 e valor de p de 0,119. Por fim, o quinto grupo incluiu erros na administração por administração de medicamentos. O índice integrado de erros na administração representou 0,209, com IC de 95%: 0,152-0,281 e valor de p < 0,001.

Erros na prescrição por solicitações de medicação

Foram utilizados 18 estudos para este grupo. Dentre eles, nove mencionaram exclusivamente erros na prescrição,^{11 , 26 , 30 , 31 , 32 , 33 and 35} cinco apontaram erros na prescrição e administração,^{20 , 21 , 22 , 29 and 34} um mencionou erros na prescrição e liberação²⁷ e três deles apontaram todos os tipos de erros.^{3 , 5 and 18} Adicionalmente, todos os estudos abrangidos neste grupo descreveram claramente o número de solicitações de medicação examinadas para erros na prescrição. A figura 2 mostra os 18 estudos representados, bem como os índices de erros de cada um (a partir do índice de erros na prescrição por solicitações de medicação de cada estudo) e a taxa de efeitos aleatórios. Em um total de 78.135 solicitações de medicação informadas nesses 18 estudos, o índice integrado de erros foi calculado em 0,175, com intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,108-0,270 e valor de p < 0,001. A figura 2 ilustra o gráfico de meta-análise. O eixo vertical do gráfico representa os estudos, e o horizontal as medidas relativas estimadas. Os quadrados ilustram as medidas relativas estimadas de cada estudo e o losango ilustra o índice integrado de erros calculado pelo modelo de efeitos aleatórios.

Figura 2
Medidas relativas estimadas de erros na prescrição por solicitações de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta-análise.

O teste de Egger não encontrou qualquer possível viés de publicação (interseção a = -0,400, com IC de 95%: -1,594 a 0,792, p = 0,443).

Ademais, a heterogeneidade entre os estudos foi muito elevada, conforme investigado pela estatística I² com I² = 99,8% e p < 0,001.

Erros na prescrição pelo total de solicitações de medicação

Neste grupo, foram incluídos sete estudos^{3 , 4 , 17 , 18 , 23 and 25} relacionados a todos os tipos de erros, com a inclusão de erros na prescrição. A figura 3 mostra uma visão geral dos estudos mencionados com seus índices de erros. O índice integrado de erros na prescrição estimado em um total de 5.066 erros de medicação desses sete estudos foi de 0,342 com IC de 95%: 0,146-0,611 e valor de p de 0,246. Além disso, no gráfico de meta-análise, a heterogeneidade significativa entre os estudos é ilustrada como as medidas relativas estimadas de cada estudo (quadrados) são distribuídas de forma heterogênea no índice integrado de erros (losango). O teste de Egger não encontrou possível viés de publicação (interseção a = -12,40 com IC de 95%: -60,19 a 35,39, p > 0,05) e heterogeneidade muito elevada como I² > 50%, com I² = 99,5%, p < 0,001.

Figura 3
Medidas relativas estimadas de erros na prescrição pelo total de erros de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta-análise.

Erros na liberação pelo total de erros de medicação

Os mesmos sete estudos^{3 , 4 , 17 , 18 , 23 and 25} foram utilizados para este grupo, e referem-se a todos os tipos de erros, inclusive erros na liberação. A figura 4 apresenta uma visão geral dos estudos e do gráfico de meta-análise. O índice integrado de erros na liberação representou 0,065, com IC de 95%: 0,026-0,154 e valor de p < 0,001. Consequentemente, em um total de 5.066 erros de medicação, a taxa de efeitos aleatórios foi medida em 6,5%.

Figura 4
Medidas relativas estimadas de erros na liberação pelo total de erros de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta-análise.

O teste de Egger não encontrou possível viés de publicação (interseção a = -6,50 com IC de 95%: -18,17 a 35,39, p > 0,05) e heterogeneidade muito elevada como I² > 50%, com I² = 98,6%, p < 0,001.

Erros na administração pelo total de erros de medicação

Os mesmos sete estudos^{3 , 4 , 17 , 18 , 23 and 25} foram incluídos neste grupo, e apresentaram todos os tipos de erros de medicação, bem como erros na liberação. A figura 5 mostra as medidas relativas estimadas de cada estudo, e o gráfico de meta-análise apresenta a sua distribuição acerca da taxa integrada de erros. O índice integrado de erros na administração representou 0,316, com IC de 95%: 0,148-0,550 e valor de p de 0,0119. Dessa forma, em um total de 5.066 erros de medicação, a taxa de efeitos aleatórios foi medida em 31,6.

Figura 5
Medidas relativas estimadas de erros na administração pelo total de erros de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta-análise.

O teste de Egger não encontrou um possível viés de publicação (interseção a = -11,70 com IC de 95%: -39,90 a 16,49, p = 0,33) e heterogeneidade muito elevada como I² > 50%, com I² = 98,6%, p < 0,001.

Erros na administração por administrações de medicamentos

Para este grupo, foram selecionados seis estudos^{16 , 19 , 20 , 21 , 34 and 36} com numeradores (erros na administração) e denominadores (administrações de medicamentos) comuns. Para um deles, foram calculadas as medidas relativas estimadas, bem como o índice integrado de erros na administração, que foram 0,209, com IC de 95%: 0,152-0,281 e valor de p < 0,001. A figura 6 mostra uma visão geral dos índices de erros na administração por administração de medicamentos, e o gráfico de meta-análise que ilustra a contribuição dos estudos com a configuração do índice integrado de erros. Em um total de 9.167 administrações de medicamentos para esses seis estudos, o índice de erros com efeitos aleatórios foi medido em 20,9%.

Figura 6
Medidas relativas estimadas de erros na administração pelo total de erros de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta-análise.

O teste de Egger não encontrou um possível viés de publicação (interseção a = -8,28 com IC de 95%: -25,95 a 9,38, p = 0,26) e heterogeneidade muito elevada como I² > 50%, com I² = 98,6%, p < 0,001.

Discussão

Os erros de medicação resultam em problemas graves causados na prática clínica diária e são significativamente preocupantes, principalmente na população pediátrica. Vários membros da equipe multidisciplinar estão envolvidos na causa dos erros de medicação, como médicos, enfermeiros e farmacêuticos, apesar de haver uma grande especulação para sua administração e redução. Nesta meta-análise, tentamos estimar um resultado mais integrado com relação à frequência e natureza dos erros de medicação em pacientes pediátricos, nas etapas de prescrição, liberação e administração. Para isso, cinco diferentes grupos foram criados após uma seleção cuidadosa dos estudos que atenderam aos objetivos de cada grupo. Portanto, os índices integrados com relação aos erros na prescrição por solicitações de medicação representaram 0,175; com relação aos erros na prescrição pelo total de erros de medicação, erros na liberação pelo total de erros de medicação e erros na administração pelo total de erros de medicação, representaram 0,342, 0,065 e 0,316, respectivamente. Ademais, o índice integrado do índice erros na administração por administrações de medicamentos foi estimado em 0,209.

Nosso estudo destacou os estágios mais vulneráveis no processo de uso de medicamentos. Os índices mais elevados foram observados na prescrição e administração de medicamentos realizados por médicos e enfermeiros, respectivamente, e, comparando os resultados entre os grupos, podemos discernir a predominância dos erros na prescrição, seguido dos erros na administração e erros na liberação em índices mais baixos. Devido à ausência de outra meta-análise com relação a erros de medicação em crianças, é impossível comparar os resultados com outros estudos. Portanto, devido à ocorrência de revisões sistemáticas, os dois estágios do processo de medicação (prescrição e administração) apresentam os maiores índices de erros, conforme mostrado no estudo de Miller et al.,⁶ no qual os erros na prescrição apresentaram variação entre 3-37% e os erros na administração entre 72-75%. Ademais, de acordo com a revisão de oito estudos, que utilizou a observação para identificar erros na administração, Ghaleb et al.²⁰ destacaram os índices de erros na administração por administrações de medicamentos de 0,6%-27%.² Esses índices estão de acordo com os de nossa meta-análise, que representaram 20,9%; além disso, Miller et al. estimaram que 5-27% das solicitações de medicação em crianças envolveram um erro durante todo o processo de medicação, abrangendo prescrição, liberação e administração, com base em três estudos,⁶ ao passo que em nossa meta-análise o índice integrado de erros para erros na prescrição por solicitações de medicação aproximou-se de 17,5%.

Por ouro lado, os erros na liberação apresentaram os menores índices em 6,5%, em comparação a outros dois estágios do processo de uso de medicamentos. Portanto, no estudo de Miller et al.,⁶ os índices de erros na liberação variaram entre 5% e 58%, conforme apontado em três estudos, devido à heterogeneidade apresentada em outros estudos.⁶

O uso da Estatística I² apresentou heterogeneidade significativa entre os estudos, pois I² foi > 50% em todos os cinco. Essa heterogeneidade é refletida nos gráficos de meta-análise, com a distribuição heterogênea dos estudos acerca do índice integrado de erros. Além disso, o teste de Egger indicou a ausência de possíveis vieses de publicação.

Os membros da equipe multidisciplinar administram o sistema de entrega de medicamentos e, consequentemente, estão envolvidos nos erros de medicação em pacientes pediátricos. Um erro de medicação não é resultado direto de uma má conduta por um único membro da equipe multidisciplinar, ao passo que a acusação dessa pessoa não deve ser buscada ou reconhecida como uma recompensa por relatar o erro. A conscientização da existência de erros de medicação na prática clínica diária, bem como da natureza interativa do processo de uso de medicamentos com a participação de todos os membros da equipe disciplinar, leva ao melhor entendimento dos erros. Assim sendo, os resultados de nossa meta-análise fornecem informações úteis para os profissionais da saúde, pois elas proporcionam a oportunidade de entendimento da natureza e da frequência dos erros de medicação e a capacidade de reavaliação e melhora do processo de medicação.

Adicionalmente, a existência de índices integrados de erros relacionados a erros de medicação em pacientes pediátricos pode contribuir para o entendimento da natureza, frequência e consequências dos erros de medicação, bem como para a necessidade do desenvolvimento de estratégias de redução dos erros de medicação, protocolos e diretrizes educacionais e clínicos para as equipes.

Limitações

A avaliação da heterogeneidade e a identificação de suas causas constituem limitações paralelas desta meta-análise. A seleção dos estudos exclusivamente publicados em inglês foi uma limitação, bem como a heterogeneidade dos estudos.

A heterogeneidade provém da variedade das características dos estudos. Inicialmente, a diferente definição de erro, conforme mencionado, complicou o agrupamentos dos estudos. Outro motivo foi as diferentes condições nas quais cada estudo foi conduzido. Os serviços de emergência, por exemplo, representaram os maiores índices de erros na prescrição,^{22 , 27 , 29 and 33} ao passo que as UIPs (Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica) e a UTINs (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal) apresentaram índices elevados em todos os tipos de erros de medicação.^{11 , 16 , 17 , 18 , 25 , 31 , 32 , 34 and 36}

Houve também uma variação no projeto dos estudos (coorte, ensaio controlado randomizado, transversal, retrospectivo e intervencional), bem como nas faixas etárias dos indivíduos que fizeram parte de cada estudo. Algumas delas, como neonatos, podem ser mais vulneráveis a erros de medicação que crianças em idade pré-escolar ou escolar, devido à sua prematuridade orgânica, quantidades muito pequenas de doses terapêuticas ou seu quadro clínico grave.

Os denominadores que cada estudo utiliza para a determinação da frequência de erros variam. Alguns utilizam solicitações escritas à mão ou computadorizadas como denominadores, ao passo que outros têm como base administrações de medicamentos. Solicitações computadorizadas são mais suscetíveis ao reconhecimento de erros na prescrição, diferentemente daquelas feitas à mão, nas quais a identificação do erro depende de pesquisa ou do profissional que relatou o erro. Por fim, há uma variedade de instrumentos que cada estudo utiliza para a coleta de dados. Houve estudos que utilizaram revisões de prontuários ou observação, ao passo que outros utilizaram sistemas de relato de erros, minimizando assim a possibilidade de reconhecimento de mais erros, em vez de usar uma combinação desses instrumentos.⁶

Concluindo, erros de medicação em pacientes pediátricos durante o processo de medicação constituem uma rotina diária nos hospitais. Por meio desta meta-análise, constatamos que as etapas de prescrição e administração foram mais propensas a erros, pois apresentaram índices mais elevados do que a etapa de liberação do medicamento. A etapa de liberação apresentou os menores índices de erros, sendo o farmacêutico o responsável pela liberação da medicação na maioria dos estudos.

Os resultados desta meta-análise destacam a necessidade de melhora da forma como médicos e enfermeiros administram o processo de medicação na prestação de cuidados pediátricos. Adicionalmente, a comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar, com relação a erros de medicação em crianças, deve ser focada na adoção de definições comuns de erros de medicação e suas categorias, no reconhecimento de erros de medicação e na implementação de relato de erros na prática clínica diária.

O estabelecimento de estratégias de redução dos erros de medicação deve constituir uma meta em qualquer instituição de saúde e uma motivação para a melhora na prestação de cuidados pediátricos.

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  Como citar este artigo: Koumpagioti D, Varounis C, Kletsiou E, Nteli C, Matziou V. Evaluation of the medication process in pediatric patients: a meta-analysis. J Pediatr (Rio J). 2014;90:344-55.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2014

Histórico

• Recebido
  16 Jan 2014
• Aceito
  28 Jan 2014