Raquianestesia unilateral com baixa dose de bupivacaína a 0,5% hiperbárica

Raquianestesia unilateral con baja dosis de bupivacaína a 0,5% hiperbárica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Unilateral spinal anesthesia may be advantageous, especially for outpatient procedures. Low anesthetic doses, pencil point or cutting point needles, slow injection rate and the lateral position have been reported as helping unilateral spinal anesthesia technique. This longitudinal study aimed at investigating the depth of unilateral spinal anesthesia with 5 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine injected with 27G Quincke needle with patients in the lateral position and limb to be operated on facing downward. METHODS: Spinal anesthesia with 0.5% bupivacaine and 27G Quincke needle was induced in 30 patients physical status ASA I-II submitted to orthopedic surgeries. Spinal puncture was performed with patients previously placed with the side to be operated on facing downward and 5 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine were injected at 1 mL.15s-1. Sensory and motor blocks (pinprick and 0 to 3 scores) were compared between operated and contralateral sides. RESULTS: Motor and sensory blocks between operated and contralateral sides were significantly different in all moments. Unilateral spinal anesthesia was obtained in 85.7% of patients. There has been hemodynamic stability in all patients. No patient has developed post dural puncture headache. CONCLUSIONS: In the conditions of our study, 0.5% hyperbaric bupivacaine (5 mg) has provided predominantly unilateral block. Twenty minutes were enough for blockade installation. Major unilateral spinal anesthesia advantages are hemodynamic stability, patients’ satisfaction and faster anesthetic recovery.

ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

ARTIGO DIVERSO

Raquianestesia unilateral com baixa dose de bupivacaína a 0,5% hiperbárica^*

Raquianestesia unilateral con baja dosis de bupivacaína a 0,5% hiperbárica

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA^I; Lúcia Beato, TSA^II; José Antônio Cordeiro^III

^IDiretor do Instituto de Anestesia Regional, Anestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo. Rio de Janeiro

^IIAnestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo. Rio de Janeiro

^IIIProfessor Livre Docente na FAMERP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A raquianestesia unilateral pode apresentar vantagens, principalmente em pacientes ambulatoriais. Baixas doses da solução anestésica, agulhas ponta de lápis ou ponta cortante, lenta velocidade de injeção e a posição lateral têm sido relatados como facilitadores da produção de raquianestesia unilateral. O presente estudo longitudinal investiga o grau de raquianestesia unilateral utilizando 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica injetada através de agulha 27G tipo Quincke no paciente em decúbito lateral, com membro a ser operado voltado para baixo.

MÉTODO: Raquianestesia com bupivacaína a 0,5% foi realizada através da agulha 27G Quincke em 30 pacientes estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgias ortopédicas. A punção subaracnóidea foi realizada com o paciente previamente colocado com o lado a ser operado voltado para baixo e foram injetados 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica na velocidade de 1 ml.15s^-1. Bloqueios sensitivo e motor (picada de agulha e escala de 0 a 3) foram comparados entre os lados a ser operado e o contralateral.

RESULTADOS: Os bloqueios motor e sensitivo entre o lado operado e o contralateral foram significativamente diferentes em todos os momentos. Raquianestesia unilateral foi obtida em 85,7% dos pacientes. Estabilidade hemodinâmica foi observada em todos os pacientes. Nenhum paciente desenvolveu cefaléia pós-raquianestesia.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo a bupivacaína hiperbárica a 0,5% (5 mg) proporcionou um predominante bloqueio unilateral. Vinte minutos foram suficientes para a instalação do bloqueio. As principais vantagens da raquianestesia unilateral são a estabilidade hemodinâmica, a satisfação do paciente e recuperação mais rápida da anestesia.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína hiperbárica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea unilateral

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La raquianestesia unilateral pode presentar ventajas, principalmente en pacientes ambulatoriales. Bajas dosis de la solución anestésica, agujas punta de lápiz o punta cortante, lenta velocidad de inyección y la posición lateral han sido relatados como facilitadores de la producción de raquianestesia unilateral. El presente estudio longitudinal investiga el grado de raquianestesia unilateral utilizando 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica inyectada a través de aguja 27G tipo Quincke en el paciente en decúbito lateral, con miembro a ser operado vuelto para abajo.

MÉTODO: Raquianestesia con 0,5% de bupivacaína fue realizada a través de aguja 27G Quincke en 30 pacientes estado físico ASA I y II sometidos a cirugías ortopédicas. La punción subaracnóidea fue realizada con el paciente previamente colocado con el lado a ser operado vuelto para abajo y fueron inyectados 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica en la velocidad de 1 ml.15s^-1. Bloqueos sensitivo y motor (picada de aguja y escala de 0 a 3) fueron comparados entre los lados a ser operados y el contralateral.

RESULTADOS: Los bloqueos motor y sensitivo entre el lado operado y el contralateral fueron significativamente diferentes en todos los momentos. Raquianestesia unilateral fue obtenida en 85,7% de los pacientes. Estabilidad hemodinámica fue observada en todos los pacientes. Ningún paciente desenvolvió cefalea pós-raquianestesia.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio la bupivacaína hiperbárica a 0,5% (5 mg) proporcionó un predominante bloqueo unilateral. Veinte minutos fueron suficientes para la instalación del bloqueo. Las principales ventajas de la raquianestesia unilateral son la estabilidad hemodinámica, la satisfacción del paciente y recuperación mas rápida de la anestesia.

INTRODUÇÃO

Diversos anestesiologistas realizam diariamente procedimentos envolvendo apenas um membro inferior, particularmente em cirurgias ortopédicas de curta duração. A raquianestesia unilateral pode apresentar algumas vantagens nestes procedimentos em relação à raquianestesia convencional, que são a redução da incidência de hipotensão arterial, a rápida recuperação do bloqueio e o aumento na satisfação do paciente ^1-3. Injeção do anestésico em decúbito lateral, baixas doses da solução anestésica, direcionamento das agulhas ponta de lápis ou ponta cortante, velocidade lenta de injeção têm sido sugeridos para proporcionar raquianestesia unilateral ^1-5. Com este propósito as soluções hipobáricas ^1,2,6-8, isobáricas ^3,9 e hiperbáricas ^5,10-13 foram utilizadas para produzir raquianestesia unilateral.

O objetivo desta investigação foi avaliar a possibilidade de distribuição assimétrica de raquianestesia com bupivacaína hiperbárica em baixas doses, comparando o resultado entre os dois membros dos pacientes testados e a incidência de hipotensão arterial durante o método de anestesia proposto.

MÉTODO

Após a aprovação da Diretoria de Publicação e Divulgação das Clínicas e o consentimento informado, 30 pacientes estado físico ASA I e II, com idade entre 20 e 51 anos, a serem submetidos à raquianestesia para cirurgias ortopédicas eletivas, envolvendo apenas um dos membros, participaram deste estudo prospectivo. Critérios de exclusão foram hipovolemia, distúrbios de coagulação, infecção e recusa do método proposto. A monitorização incluiu avaliação da pressão arterial por método não-invasivo, freqüência cardíaca e oximetria de pulso. Não foi administrada nenhuma medicação pré-anestésica. Após a chegada à sala de operação, foi instalada venóclise com solução de Ringer com lactato e injetados 100 µg de fentanil associados a 10 mg de metoclopramida, por via venosa.

O paciente foi colocado em decúbito lateral com o membro a ser operado voltado para baixo. A coluna vertebral foi posicionada horizontalmente antes da punção subaracnóidea e a mesa, nivelada na posição horizontal (zero), durante o procedimento. Realizou-se a punção subaracnóidea no espaço L₃-L₄ usando agulha 27G tipo Quincke (B. Braun) pela via paramediana. Foram injetados 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica com bisel direcionado para baixo na velocidade de 1 ml.15s^-1. O paciente foi mantido nesta posição por 20 minutos e, em seguida, colocado em decúbito dorsal horizontal.

O nível sensitivo foi avaliado pela perda da sensação de frio (gelo) e picada de agulha 27G, enquanto que o bloqueio motor pela escala modificada de Bromage (0 = sem bloqueio motor a 3 = bloqueio motor completo). A avaliação dos bloqueios sensitivo e motor foi realizada em ambos os membros aos 20, 40 e 60 minutos e ao final da cirurgia. Os parâmetros hemodinâmicos foram avaliados a cada três minutos durante os primeiros 15 minutos após a punção subaracnóidea e posteriormente a cada cinco minutos até o final da cirurgia.

A hipotensão arterial foi definida como a diminuição de 30% dos valores basais, enquanto que a bradicardia foi definida como FC menor que 50 bpm. A hipotensão arterial seria tratada com 5 mg de etilenofenilefrina e a bradicardia com 0,5 mg de atropina, por via venosa. Durante o procedimento um garrote pneumático foi inflado com pressão de 100 mmHg acima da pressão arterial sistólica. Um fluxo de 2 l·min^-1 de oxigênio foi administrado através de cateter nasal ou de máscara de Hudson. Midazolam (1 a 2 mg) foi administrado após a segunda avaliação (40 minutos).

Os pacientes foram acompanhados até o terceiro dia de pós-operatório para se obter informação a respeito de sua satisfação com a técnica e para pesquisa de cefaléia pós-punção ou sintomas neurológicos transitórios (SNT), e até o 30º dia para as complicações neurológicas definitivas.

As variáveis quantitativas foram analisadas em termos de estatística descritiva e as comparações feitas com o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e não paramétrico do sinal. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes estão apresentados na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 700-706

Raquianestesia unilateral com baixa dose de bupivacaína a 0,5% hiperbárica

Luiz Eduardo Imbelloni; Lúcia Beato; José Antônio Cordeiro

Dois pacientes do sexo masculino (21 e 36 anos) tiveram o nível sensitivo e o de bloqueio motor insuficientes, e por isso foram retirados do estudo, com a análise realizada, portanto, com 28 pacientes.

Os resultados evidenciam que o membro operado atinge nível sensitivo mais alto que o contralateral em todos os momentos da avaliação (valores-p < 0,00005). A dispersão do bloqueio sensitivo no membro operado variou de L₄ a T₄ sendo a moda igual a T₁₁. No membro contralateral, apenas dois pacientes apresentaram bloqueio sensitivo que variou de T₈ a T₆, e nenhum paciente teve nível de bloqueio sensitivo maior ou igual no membro contralateral, em qualquer um dos momentos analisados (Tabela II). O bloqueio sensitivo unilateral ocorreu em 26 pacientes (92,8%) e em ambos os membros, em 2 pacientes (7,2%).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 700-706

Raquianestesia unilateral com baixa dose de bupivacaína a 0,5% hiperbárica

Luiz Eduardo Imbelloni; Lúcia Beato; José Antônio Cordeiro

Os resultados evidenciam que o membro operado atinge bloqueio motor mais intenso que o contralateral em todos os momentos da avaliação. Aos 20 minutos, o bloqueio motor completo ocorreu em 25 dos 28 pacientes, e o bloqueio motor grau 2, em dois pacientes no membro operado e nenhum paciente apresentou bloqueio motor completo no membro contralateral. Aos 40 minutos, o bloqueio permaneceu o mesmo no membro operado e no contralateral ocorreu bloqueio motor grau 2 em dois pacientes e grau 1, em dois pacientes. O bloqueio motor unilateral ocorreu em 24 pacientes (85,7%).

Em todos os 28 pacientes a raquianestesia foi satisfatória para o procedimento e nenhum paciente necessitou de complementação com anestesia geral. Em 27 pacientes o torniquete foi colocado na coxa e em 1, abaixo do joelho. Não houve queixa de dor ao torniquete. Não ocorreram alterações da pressão arterial e da freqüência cardíaca em nenhum paciente. Nenhum paciente desenvolveu cefaléia pós-raquianestesia. Não se evidenciou SNT nem complicações neurológicas tardias.

Ocorreram duas falhas por nível insuficiente de anestesia, sendo realizada nova raquianestesia com 60 mg de lidocaína a 2% isobárica. Os demais pacientes ficaram satisfeitos com a técnica. Os 24 pacientes que apresentaram a raquianestesia unilateral relataram ter gostado de manter a sensação do membro contralateral.

DISCUSSÃO

Em todos os pacientes, exceto os dois excluídos do estudo, foi obtido nível adequado de raquianestesia unilateral para cirurgias ortopédicas da extremidade inferior com 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica. O bloqueio unilateral foi obtido em 85,7% dos pacientes. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com a técnica e não foi observado nenhum caso de hipotensão arterial.

A distância entre as raízes do lado esquerdo e do lado direito varia de 10 a 15 mm na região lombar e torácica e pode proporcionar um restrito bloqueio unilateral dos nervos espinhais. Vários relatos clínicos sugerem que baixas doses de soluções hipobáricas, isobáricas ou hiperbáricas quando injetadas lentamente podem proporcionar raquianestesia unilateral, se o paciente permanecer na posição de decúbito lateral de 15 a 30 minutos, resultando numa distribuição da raquianestesia no lado operado ^1-9.

Os principais objetivos de se produzir uma raquianestesia unilateral são evitar alterações hemodinâmicas e proporcionar bloqueio motor que facilite o conforto do paciente. Diversos fatores exercem influência na dispersão do anestésico injetado no espaço subaracnóideo ¹⁴: volume de LCR, baricidade do anestésico local, posição do paciente durante e após a injeção, dose do anestésico e local de injeção. Neste estudo, o local da punção, o volume e a concentração de bupivacaína foram constantes e os pacientes permaneceram em decúbito lateral por 20 minutos.

A posição do paciente, durante e imediatamente após a injeção do anestésico local, influencia a dispersão das drogas subaracnóideas. Quando são utilizadas soluções anestésicas mais ou menos densas do que o LCR, é teoricamente possível controlar a distribuição do bloqueio espinhal. A manutenção por um certo período pode restringir a anestesia apenas no lado operado. Entretanto, o tempo ótimo de permanência em decúbito lateral é difícil de definir, pois, quando são utilizadas altas doses de bupivacaína hiperbárica (12,5 e 15 mg) ¹⁰ ou (12 a 20 mg) ¹⁵ ocorre migração do anestésico mesmo quando o paciente permanece por 30 minutos ¹⁰ até 1 hora ¹⁵ em decúbito lateral. Ao contrário, se baixas doses da solução anestésica (5 a 8 mg bupivacaína a 0,5% hiperbárica) são utilizadas, um período de 10 a 15 minutos de permanência em decúbito lateral é suficiente para prevenir a migração da anestesia quando o paciente é colocado na posição supina ^11,12,16. Neste estudo, 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica e a permanência em decúbito lateral por 20 minutos resultaram em raquianestesia unilateral em 85,7% dos pacientes, ocorrendo migração em apenas dois pacientes.

A duração da raquianestesia depende não só da escolha do anestésico local, mas também da dose administrada. A utilização de 6, 8 e 10 mg de bupivacaína a 0,75% hiperbárica e a permanência em decúbito lateral resulta numa duração média de analgesia de 93, 123 e 147 minutos, respectivamente ¹⁷. No presente estudo, o tempo mais longo entre a injeção e o final da operação foi de duas horas. A dose de 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica proporcionou um tempo de recuperação de 2,30 horas, resultado semelhante com a mesma dose de bupivacaína a 0,15% hipobárica que foi de 2,32 horas ² e bupivacaína a 0,5% isobárica que foi de 2,34 horas ³.

A redução da dose do anestésico local é um importante fator na obtenção de anestesia cirúrgica no lado operado, podendo afetar o sucesso da raquianestesia. A primeira descrição de raquianestesia unilateral foi realizada com 4 a 5 mg de tetracaína hiperbárica ⁴. Neste estudo, 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica cursou com uma incidência de 6,6% de falhas, diferentemente de trabalhos anteriores com a mesma dose de bupivacaína a 0,15% hipobárica ² e bupivacaína a 0,5% isobárica ³, em que não foram observadas falhas.

As agulhas mais freqüentemente utilizadas para raquianestesia são as ponta de lápis do tipo não cortante (Whitacre e Sprotte) e agulhas do tipo cortante (Quincke). A agulha ponta de lápis tem como característica específica abertura lateral, resultando num direcionamento do fluxo do anestésico, diferente da agulha ponta cortante cujo orifício é terminal. Da mesma forma que em trabalhos anteriores ^1-3, a agulha tipo Quincke foi escolhida por proporcionar um rápido aparecimento do LCR ¹⁸ e cursar com uma baixa incidência de cefaléia ¹⁹.

A mais importante vantagem da raquianestesia unilateral sobre a raquianestesia bilateral é a estabilidade hemodinâmica. No primeiro estudo da raquianestesia unilateral foi relatada incidência de hipotensão arterial de 18% comparada com 50% nos casos de raquianestesia bilateral ⁴. A avaliação da temperatura da pele no pé representa um método simples de determinação da função simpática. A temperatura aumenta como resultado da venodilatação induzida pelo bloqueio simpático. Em dois recentes estudos ^21,22 a medida da temperatura da pele mostrou que o bloqueio simpático bilateral pode ser evitado em 70% dos pacientes, se houver injeção lenta e baixas doses de bupivacaína hiperbárica. Um dos objetivos da raquianestesia unilateral é a diminuição da hipotensão arterial que pode ocorrer com a raquianestesia, fato confirmado quando se comparou a raquianestesia convencional com a raquianestesia assimétrica ²². O uso de soluções hiperbáricas para obtenção de raquianestesia unilateral proporciona uma incidência de 10% ¹² a 20% ²³ de hipotensão arterial, independente da velocidade de injeção. Utilizando 7,5 e 10 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica e obtendo raquianestesia unilateral, não foi observado nenhum caso de hipotensão arterial ¹², fato confirmado neste estudo com 5 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica.

A regressão de dois segmentos com baixas doses de bupivacaína a 0,5% hiperbárica oscila entre 67 ²² e 99 ²³ minutos. No presente estudo não foi avaliada a regressão de dois segmentos, mas sim o desaparecimento completo do bloqueio que variou de 1,75 a 3,25 horas. Desta forma, o uso de 5 mg de bupivacaína hiperbárica pode ser uma boa indicação para cirurgia ambulatorial.

A agulha ponta de lápis e a injeção lenta são fatores que contribuem para o aparecimento de sintomas neurológicos transitórios, principalmente quando lidocaína hiperbárica é utilizada ²⁴. Usando agulha de ponta cortante e bupivacaína hiperbárica, nenhum caso de sintomas neurológicos transitórios foi observado neste estudo, que está de acordo com outros autores ^11,25 que avaliaram a influência da velocidade da injeção de bupivacaína hiperbárica a 0,5% em distribuição lateral.

Concluindo, nas condições deste estudo o bloqueio unilateral foi obtido em 85,7% dos pacientes quando foram usados 5 mg de bupivacaína hiperbárica. As principais vantagens da raquianestesia unilateral são a grande estabilidade cardiocirculatória, a satisfação dos pacientes em permanecer com um membro não bloqueado e a recuperação mais rápida da anestesia.

Apresentado em 22 de setembro de 2003

Aceito para publicação em 20 de janeiro de 2004

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Recebido do Instituto de Anestesia Regional da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Recebido
  22 Set 2003
• Aceito
  20 Jan 2004