Enfisema subcutâneo pós-amigdalectomia: relato de caso

Enfisema subcutáneo después de amigdalectomia: relato del caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Tonsillectomy is considered a relatively safe procedure. This report aimed at describing an uncommon complication of this surgical procedure: subcutaneous emphysema. CASE REPORT: Male patient, 25 years old, admitted for recurrent tonsillitis and hypertrophic nasal turbinates. Tonsillectomy and nasal cauterization were performed under general anesthesia with tracheal intubation. Surgery was uneventful. At post-anesthetic recovery unit (PACU), patient was agitated and performing major physical effort. Four hours after surgery, gross and crepitus swelling of neck and left parotid region, typical of subcutaneous emphysema, was noted. CT scan has revealed free air in the malar and cervical regions (especially to the left), reaching upper mediastinum. There was no airway obstruction and his general condition was stable. Patient was discharged one day after and was followed on ambulatory basis. Emphysema was no longer clinically evident 10 days after. CONCLUSIONS: Subcutaneous emphysema is an uncommon complication of tonsillectomy, appearing almost ever after deeper dissections of the pharyngeal mucosa, when a porous surface is created, thus providing a route for the entry of air. Increased upper airway pressure may contribute to this injury.

COMPLICATIONS; SURGERY

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Enfisema subcutâneo pós-amigdalectomia. Relato de caso^*

Enfisema subcutáneo después de amigdalectomia. Relato del caso

Walter Luiz Ferreira Lima, TSA^I; Nivaldo Simões Correa, TSA^I; José Luiz de Campos^II; Paulo Moraes Navarro^II; Luciano de Oliveira Correia^III

^ICo-Responsável pelo CET/SBA do Hospital Vera Cruz

^IIAnestesiologista do Hospital Vera Cruz

^IIIME₂ do CET/SBA do Hospital Vera Cruz

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A amigdalectomia é considerada um procedimento relativamente seguro. O objetivo deste relato foi mostrar uma complicação rara desta cirurgia, o enfisema subcutâneo.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 25 anos, com amigdalite recorrente e hipertrofia de cornetos. Foi submetido a amigdalectomia e turbinectomia sob anestesia geral com intubação orotraqueal. A operação transcorreu sem intercorrências. Na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) o paciente agitou-se, apresentando grande esforço físico. Quatro horas após a cirurgia, notou-se edema crepitante e depressível no pescoço e na região parotídea esquerda, característico de enfisema subcutâneo. A tomografia computadorizada mostrou a existência de ar nas regiões malar e cervical (principalmente à esquerda), atingindo até o mediastino superior. Não houve obstrução das vias aéreas e o estado geral do paciente permaneceu estável. Teve alta hospitalar no dia seguinte e foi acompanhado no ambulatório. O enfisema regrediu totalmente após 10 dias.

CONCLUSÕES: O enfisema subcutâneo é uma complicação rara da amigdalectomia, ocorrendo quase sempre após dissecções profundas da mucosa faríngea, quando se cria interface porosa que proporciona a entrada do ar. O aumento da pressão nas vias aéreas superiores pode contribuir para o problema.

Unitermos: CIRURGIA: amigdalectomia; COMPLICAÇÕES: enfisema subcutâneo

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La amigdalectomia se considera como un procedimiento relativamente seguro. El objetivo de este relato fue mostrar una complicación rara de esta cirugía, el enfisema subcutáneo.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 25 años, con amigdalitis recurrente e hipertrofia de cornetes. Fue sometido a amigdalectomia y turbinectomia bajo anestesia general con intubación orotraqueal. La operación transcurrió sin intercurrencias. En la sala de recuperación pos-anestésica (SRPA) el paciente se agitó, presentando grande esfuerzo físico. Cuatro horas después de la cirugía, se notó un edema crepitante y depresible en el cuello y en la región parotídea izquierda, característico de enfisema subcutáneo. La tomografía computadorizada mostró la existencia de aire en las regiones malar y cervical (principalmente a la izquierda), alcanzando hasta el mediastino superior. No hubo obstrucción de las vías aéreas y el estado general del paciente permaneció estable. Tuvo alta hospitalario en el día siguiente y fue acompañado en el ambulatorio. El enfisema retrocedió totalmente después de 10 días.

CONCLUSIONES: El enfisema subcutáneo es una complicación rara de la amigdalectomia, ocurriendo casi siempre después de disecciones profundas de la mucosa faríngea, cuando se crea interface porosa que proporciona la entrada del aire. El aumento de la presión en las vías aéreas superiores puede contribuir para el problema.

INTRODUÇÃO

A amigdalectomia é um dos principais procedimentos cirúrgicos mais comuns com maior prevalência na população pediátrica ¹. Embora seja cirurgia relativamente segura, algumas complicações têm sido descritas ^2-4, principalmente a hemorragia, além de outras como a dor, a febre, os vômitos, a desidratação, o edema de úvula, o trauma dentário, a infecção local, a subluxação atlanto-axial, as alterações imunológicas, a perda visual e a crise hipertensiva ^2,4,5. O objetivo foi relatar um caso de enfisema subcutâneo pós-amigdalectomia.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 25 anos, 70 kg, estado físico ASA II, portador de amigdalite recorrente, abscesso peri-tonsilar à direita e hipertrofia de cornetos inferiores, foi submetido a amigdalectomia e turbinectomia.

Na avaliação pré-operatória, referiu fazer uso regular de haloperidol por estar em tratamento psiquiátrico devido a distúrbios do comportamento caracterizados principalmente por agitação. Ao exame físico não se observaram alterações, bom estado geral, calmo, Mallampati classe II, além de exames laboratoriais normais. O paciente foi devidamente informado sobre o procedimento anestésico-cirúrgico e recebeu como medicação pré-anestésica midazolam (15 mg) por via oral, 40 minutos antes da cirurgia, com resultado satisfatório. A monitorização constou de oxímetro de pulso, cardioscópio e pressão arterial não-invasiva. Após venóclise no membro superior esquerdo, a indução anestésica foi realizada com fentanil (250 µg), droperidol (5 mg), cisatracúrio (14 mg), propofol (200 mg) e lidocaína a 5% (100 mg). A laringoscopia e a intubação orotraqueal, com cânula 7,5 (com balonete) não apresentaram problemas. A manutenção da anestesia foi feita com oxigênio, óxido nitroso e sevoflurano.

A ventilação foi na modalidade controlada à pressão (25 cmH₂O) com volume corrente de 600 mL.

O procedimento cirúrgico durou cerca de 40 minutos, com pequeno sangramento e sem intercorrências. A retirada do tubo traqueal ocorreu em plano anestésico superficial, seguida pela inserção de cânula de Guedel nº 3 na orofaringe, com oxigenioterapia (3 L.min^-1). Não houve necessidade de ventilação sob pressão positiva no pós-operatório.

Ao despertar, o paciente apresentou quadro de agitação importante, com grande esforço físico, sendo necessária sua contenção no leito. Cerca de uma hora após este quadro, o paciente recebeu alta da SRPA. Quatro horas após a cirurgia, observou-se edema do tipo depressível e crepitante na região parotídea e fossa clavicular esquerda estendendo-se até à região cérvico-lateral direita. O paciente apresentava-se em bom estado geral, corado, eupnéico, consciente, sinais vitais estáveis, apenas queixando-se de dor na região de loja amigdaliana. O exame da cavidade oral não revelou anormalidades e a ausculta pulmonar apresentou-se com murmúrio vesicular fisiológico bilateral e sem ruídos adventícios. A radiografia de tórax não mostrou alterações, enquanto que a tomografia computadorizada (CT) da região cervical revelou enfisema subcutâneo nas regiões malar e cervical, mais acentuado à esquerda, além da presença de imagem aérea dissecando as fáscias cervicais, com extensão até a região do mediastino superior (Figura 1). Havia também solução de continuidade da coluna aérea na loja amigdaliana esquerda.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 4: 441-444

Enfisema subcutâneo pós-amigdalectomia. Relato de caso

Walter Luiz Ferreira Lima; Nivaldo Simões Correa; José Luiz de Campos;

Paulo Moraes Navarro; Luciano de Oliveira Correia

O paciente ficou sob observação durante as 24 horas seguintes, em jejum e com antibioticoterapia profilática. Neste período, não se observou alteração cardiorrespiratória e o enfisema subcutâneo regrediu progressivamente, porém, de maneira incompleta. O acompanhamento ambulatorial foi indicado após a alta hospitalar. A regressão total do quadro ocorreu 10 dias após a cirurgia.

DISCUSSÃO

O enfisema subcutâneo pós-amigdalectomia tem sido descrito na literatura médica, associado ao pneumomediastino ^6-8, pneumotórax ^3,6 e pneumoperitôneo, embora seja uma complicação incomum nesse tipo de cirurgia ^3,9-11.

A intubação traumática, infiltrações de anestésico local e a dissecção profunda na loja amigdaliana rompem a integridade da mucosa faríngea, podendo criar uma superfície porosa que facilita a entrada do ar ^3,6. O aumento da pressão intrafaríngea, ocasionado por situações tais como tosse, vômitos, esforço físico, ventilação sob excessiva pressão positiva, ventilação manual pós extubação e defeitos no circuito anestésico colaboram de maneira decisiva para a gênese do enfisema ^3.6.

Quando o ar penetra pela mucosa, passa através do músculo constritor superior da faringe e facilmente disseca os planos cervicofasciais, ocupando os espaços parafaríngeos. A conexão anatômica entre os espaços parafaríngeo e retrofaríngeo pode permitir que ocorra a obstrução das vias aéreas superiores ^6,8,12. Esta situação é particularmente perigosa em crianças pequenas, considerando-se que os anéis da traquéia nestes pacientes são muito frágeis, o que pode exigir uma traqueostomia de emergência nestes casos ⁹.

Quando o ar penetra de maneira progressiva e em grande volume, há possibilidade de formação de pneumomediastino e até tamponamento cardíaco ¹¹. Dispnéia, disfagia, dor torácica, cianose e crepitação cutânea sincronizada com a sístole cardíaca (sinal de Hamman) indicam pneumomediastino ⁹.

Pneumotórax e pneumoperitôneo, pela penetração do ar na cavidade abdominal via orifícios diafragmáticos ^1,3, podem causar limitações da função respiratória, agravando o quadro clínico.

Crepitação e depressão à palpação, além dos resultados radiológicos, confirmam o diagnóstico do enfisema subcutâneo, sendo a tomografia computadorizada o exame complementar mais recomendado ³.

A evolução do enfisema subcutâneo, secundário à amigdalectomia, usualmente é benigna e auto limitada ³. O tratamento é conservador, pois a resolução do processo é geralmente espontânea ^3,9. A observação rigorosa da função cardiorrespiratória do paciente e da progressão do enfisema é fundamental ³. Deve-se evitar atitudes que possam agravar o problema, como atividades que aumentem a pressão das vias aéreas (tosse, vômito, esforço físico, etc.) ^3,9. Estão indicadas a administração de antibióticos de amplo espectro para profilaxia da infecção ^3,6,8,9 bem como a restrição de alimentação ⁹. Quando possível, a mucosa faríngea pode ser suturada, com a finalidade de conter a progressão do enfisema e a penetração de bactérias oportunistas ⁹.

No caso relatado, provavelmente a perda da integridade da mucosa faríngea, secundária à dissecção das amígdalas, associada ao esforço físico apresentado na recuperação pós-anestésica do paciente, foram as prováveis causas da complicação.

Apresentado em 02 de dezembro de 2004

Aceito para publicação em 04 de abril de 2005

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Recebido do CET/SBA do Hospital Vera Cruz, Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Out 2005
• Data do Fascículo
  Ago 2005

Histórico

• Aceito
  04 Abr 2005
• Recebido
  02 Dez 2004