Hipertensão arterial sistêmica e anestesia

Hipertensión arterial sistémica y anestesia

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Due to the high incidence of systemic hypertension and the lack of consensus on pressure levels to be accepted before inducing anesthesia for elective procedures, literature associated to hypertension and anesthesia was reviewed. Considering that canceling a surgery implies expenses making Medicine increasingly more expensive and that, on the other hand, anesthesia should be induced in the safest possible manner, this study aimed at evaluating literature evidences to orient clinical practice. CONTENTS: Incidence and classification of systemic hypertension in addition to reports and comments on relevant studies approaching hypertension in surgical patients are presented. CONCLUSIONS: Maximum pressure levels compatible with elective procedures are still not established and today criteria to cancel surgery of poorly controlled hypertensive patients are more based on empirical data than on evidences. There is a trend to cancel the procedure when BP is above 180/110 mmHg, but situations should be evaluated in a case-by-case basis, giving more importance to target-organs injury than to blood pressure itself.

DISEASES; PREANESTHETIC EVALUATION

ARTIGO DE REVISÃO

Hipertensão arterial sistêmica e anestesia^*

Hipertensión arterial sistémica y anestesia

Michelle Nacur Lorentz, TSA^I; Alexandre Xavier Santos^II

^IAnestesiologista do Biocor Instituto

^IIME do Serviço de Anestesiologia do Hospital Julia Kubistchek/FHEMIG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Devido à grande prevalência da hipertensão arterial sistêmica na população e a falta de consenso sobre que níveis pressóricos o anestesiologista deve aceitar para induzir uma anestesia para cirurgia eletiva, realizou-se uma revisão na literatura que trata da associação hipertensão arterial e anestesia. Considerando que a suspensão de uma cirurgia implica em gastos, o que torna a Medicina cada vez mais cara, e que, por outro lado, o ato anestésico deve ser realizado com a maior segurança possível, o objetivo desse trabalho foi analisar as evidências da literatura que possam nortear a prática clínica.

CONTEÚDO: O artigo apresenta incidência e classificação da hipertensão arterial sistêmica além de relatar e comentar trabalhos relevantes que abordam a hipertensão arterial no paciente cirúrgico.

CONCLUSÕES: Ainda não estão estabelecidos quais níveis máximos de pressão são compatíveis com uma cirurgia eletiva, sendo que, atualmente, os critérios para a suspensão da cirurgia no paciente hipertenso mal controlado são muito mais baseados em dados empíricos que em evidências. Existe uma tendência em postergar a cirurgia quando a PA é superior a 180/110 mmHg, mas cada caso deve ser analisado isoladamente, valorizando mais lesões em órgãos alvo que a pressão arterial propriamente dita.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA; DOENÇAS: hipertensão arterial

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Debido a la grande superioridad de la hipertensión arterial sistémica en la población y la falta de acuerdo sobre que niveles presóricos el anestesiologista debe aceptar para inducir una anestesia para cirugía electiva, se realizó una revisión en la literatura que trata de la asociación hipertensión arterial y anestesia. Considerando que la suspensión de una cirugía implica en gastos, lo que hace la Medicina cada vez más cara, y que, por otro lado, el acto anestésico debe ser realizado con la mayor seguridad posible, la finalidad de ese trabajo fue analizar las evidencias de la literatura que puedan direccionar la práctica clínica.

CONTENIDO: El artículo presenta incidencia y clasificación de la hipertensión arterial sistémica, además de relatar y comentar trabajos relevantes a respecto de la hipertensión arterial en el paciente quirúrgico.

CONCLUSIONES: Aún no están establecidos sobre cuales niveles máximos de presión son compatibles con una cirugía electiva, siendo que, actualmente, los criterios para la suspensión de la cirugía en el paciente hipertenso mal controlado son mucho más apoyados en dados empíricos que en evidencias. Existe una inclinación en aplazar la cirugía cuando la PA es superior a 180/110 mmHg, solamente que cada caso debe ser analizado aisladamente, valorando más lesiones en órganos mira que en la presión arterial propiamente dicha.

INTRODUÇÃO

O adequado controle da pressão arterial no pré-operatório, bem como a abordagem do paciente hipertenso pelo anestesiologista, tem sido alvo de constantes debates nos últimos 30 anos. A decisão de postergar ou não uma cirurgia eletiva no paciente com a pressão arterial alterada é, provavelmente, o motivo mais freqüente de controvérsia entre os anestesiologistas e os cirurgiões. Tendo em vista a grande prevalência de hipertensão arterial sistêmica na população, particularmente na população idosa, na qual pode ser considerada endêmica, e a grande dificuldade em manter os pacientes com níveis pressóricos considerados "normais", pode-se antever a freqüência com que o anestesiologista se depara com este problema. Nos EUA apenas 54% das pessoas consideradas hipertensas recebem tratamento, e somente 28% dos pacientes conseguem o controle adequado da pressão arterial ¹.

Diversas questões podem ser aventadas frente a um paciente hipertenso em programação para intervenção cirúrgica. A primeira delas é quando se deve suspender uma cirurgia eletiva em um paciente com a pressão arterial elevada. Outra dúvida freqüente é se a PA sistólica isolada deve ser valorizada. Por fim é importante averiguar se se trata de um paciente cronicamente hipertenso ou de hipertensão de consultório white-coat-hypertension, e se as complicações cardiovasculares intra-operatórias estão relacionadas ao inadequado controle da PA.

Existem muitos trabalhos controversos ou mesmo inconclusivos sobre o tema. O objetivo desse trabalho foi fazer uma revisão da literatura e analisar evidências que possam nortear a prática clínica.

INCIDÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DA HAS

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) afeta uma em cada quatro pessoas adultas nos EUA ². Acomete 10% a 15% da população branca daquele país e 20% a 30% da população negra. Dados sobre a percentagem dos pacientes hipertensos que se submetem a cirurgia variam de acordo com o tipo de cirurgia e com o perfil do hospital (cirurgias ambulatoriais, hospital de alta complexidade). Hallen e col. ³ relataram que cerca de 1,4% de todos os pacientes admitidos em um hospital geral recebiam medicação anti-hipertensiva. Levantamentos posteriores demonstraram incidência bem superior, variando de 6% a 28% ^4-6.

Em mais de 90% dos casos de hipertensão nenhuma causa foi encontrada, sendo, portanto, diagnosticada HAS primária ou essencial. A hipertensão secundária é responsável por 5% a 10% dos casos de hipertensão, e pode ser devida a doenças renais, hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, coarctação da aorta, uso de hormônios, doenças da tireóide, desordens neurológicas, entre outras causas. Estenose de veia renal é a causa mais comum de HAS secundária, presente em 1% a 2% dos pacientes hipertensos ^7,8.

Atualmente sabe-se que a medida isolada da PA não é representativa, e o diagnóstico de HAS deve ser dado após duas ou mais medidas da PA realizadas em duas ou mais consultas após a avaliação inicial. A mensuração da PA no ambulatório ou no domicílio por profissionais não médicos habilitados, possui maior valor do que medidas individuais ^9-10, pois pode identificar casos de hipertensão de consultório, e prevenir tratamentos desnecessários.

A hipertensão de consultório consiste na medida de valores persistentemente elevados da PA no consultório médico, porém normal no dia-a-dia do paciente. Está presente em torno de 20% dos pacientes com elevação da PA ¹¹ e, embora alguns trabalhos mostrem resultados conflitantes, parece estar associada a menor risco de eventos cardiovasculares que a hipertensão arterial mantida ^12-16. Mas como pode ser um precursor da HAS deve ser monitorada e continuamente avaliada.

A par das diversas classificações existentes para HAS, utilizou-se nesse trabalho, a da Sixth Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) por ter sido a mais citada nos trabalhos considerados . Esta classificação é baseada nas medidas da PA, sem considerar outros fatores de risco. É usada a média de duas ou mais medidas feitas em duas ou mais ocasiões. O JNC VI (Tabela I) classificou a avaliação da PA em três estágios e definiu hipertensão arterial sistólica isolada como a PAS > 140 mmHg e a PAD < 90 mmHg ¹⁷.

Já o JNC VII ¹⁸ classificou a hipertensão arterial em dois estágios:

Estágio 1: PA sistólica entre 140 e 159 mmHg e PA diastólica entre 90 e 99 mmHg.

Estágio 2 : PAS igual ou maior que 160 mmHg e PAD igual ou maior que 100 mmHg.

Além disto estabeleceu que, em pessoas acima de 50 anos, a PAS acima de 140 mmHg é fator mais importante para doenças cardiovasculares que a PAD, e que o risco para doenças cardiovasculares se iniciam com PA maior que 115/75 mmHg e dobram com cada aumento de 20/10 mmHg. Por fim, definiu que pessoas com PA sistólica entre 120 e 139 mmHg e PA diastólica entre 80 e 89 mmHg devem ser consideradas como pré-hipertensos e exigem modificações no estilo de vida para prevenir doenças cardiovasculares.

A crise hipertensiva usualmente ocorre quando a PA diastólica é maior que 120 mmHg, embora o diagnóstico e a distinção entre urgência e emergência devam ser feitos, principalmente, analisando-se a presença ou não de sinais de lesões em órgãos alvo em andamento que nos níveis pressóricos propriamente ditos ^19,20. Por exemplo, um paciente com mais de 50 anos e PA de 240/140 mmHg, sem lesão em órgão-alvo, necessita de um tratamento menos urgente que uma gestante com a PA 160/110 mmHg e convulsões ou que uma criança com glomerulonefrite difusa aguda e PA menor que 160/110 mmHg.

HIPERTENSÃO NO PRÉ-OPERATÓRIO

Em um grande estudo realizado com pacientes candidatos a cirurgias ortopédicas, a HAS foi a principal causa médica de suspensões das cirurgias, respondendo por 16,2% dos casos ²¹. Em outro trabalho, realizado no Reino Unido ²², foram enviados questionários para 488 anestesiologistas contendo cinco casos clínicos de pacientes com HAS estágio 2, e 3 candidatos a cirurgias eletivas; 58% dos anestesiologistas responderam ao questionário e 52,3% foram utilizados na estatística do trabalho (já que os outros forneceram respostas inconclusivas e não puderam ser aproveitadas no estudo). Foi encontrada uma grande variabilidade entre os anestesiologistas sobre qual cirurgia deveria ou não ser cancelada, e quais os níveis pressóricos máximos deveriam ser aceitos, demonstrando a grande confusão entre os colegas para tratar deste assunto.

Já foi estabelecido que os pacientes hipertensos mal controlados geralmente apresentam alterações hemodinâmicas mais intensas durante a cirurgia ²³; há diminuição pronunciada e relativamente maior da PA após a indução anestésica e, geralmente, um aumento da resposta ao estresse de intubação e extubação. O tratamento a longo prazo da HAS tende a restabelecer a reatividade vascular, a autorregulação da circulação encefálica e melhorar a estabilidade hemodinâmica. Baseados nestes dados, pode-se inferir que o tratamento pré-operatório da hipertensão é benéfico para o paciente.

HIPERTENSÃO E ANESTESIA

A hipertensão arterial representa um fator de risco maior para doenças coronarianas ²⁴, insuficiência cardíaca congestiva ²⁵, insuficiência renal, aterosclerose progressiva, doenças cérebro-vasculares e demência ²⁶. Também está associada a dislipidemias, diabetes mellitus e obesidade ²⁷. A PA sistólica elevada é fator preditivo mais forte para os eventos cardiovasculares que a pressão arterial diastólica ^28,29 e a hipertensão sistólica isolada, muito freqüente nos idosos, é particularmente perigosa. Quanto maior for o nível da hipertensão, maior o risco de infarto do miocárdio, falência cardíaca e renal, numa relação linear ³⁰. A situação peri-operatória, porém, é bem menos clara, existindo na literatura muitos estudos pouco conclusivos ou mesmo controversos.

Em 1979, Goldman e Caldera ³¹ avaliaram 676 pacientes consecutivos que se submeteram à anestesia geral para cirurgias eletivas e não encontraram associação entre hipertensão à admissão hospitalar e complicações cardíacas peri-operatórias. Howell e col. examinaram os fatores de risco para morte cardiovascular nos primeiros 30 dias após cirurgias eletivas ou de urgência. Para os pacientes eletivos o diagnóstico de hipertensão foi considerado um fator de risco. Entretanto não houve associação entre a PA durante a internação e os eventos cardiovasculares ³². Porém estes estudos foram limitados pelo fato de a maioria dos pacientes apresentarem hipertensão nos estágios 1 e 2, sendo poucos os casos de hipertensão no estágio 3.

Alguns trabalhos encontraram relação entre o nível da pressão arterial, e, portanto, a gravidade da hipertensão, com a ocorrência de isquemia miocárdica intra e pós-operatória ^33-36. Outro estudo realizado com cerca de 7.000 cirurgias vasculares falhou em demonstrar a HAS como fator de risco para infarto do miocárdio peri-operatório ³⁷, talvez por ser esta uma comorbidade muito freqüente em cirurgias vasculares. Uma metanálise recente, com 30 trabalhos envolvendo 13.666 pacientes ³⁸, concluiu que a relação entre HAS e eventos cardíacos peri-operatórios é estatisticamente significante, porém clinicamente insignificante. Existe uma fraca associação de complicações peri-operatórias e HAS nos estágios 1 e 2 (PA < 180/110 mmHg). O problema existe entre os pacientes com HAS no estágio 3 pois nesses, a situação é bem menos clara. Embora exista uma tendência para maior instabilidade hemodinâmica, eventos isquêmicos e disritmias nos pacientes com hipertensão grave, não houve como concluir que o adiamento da cirurgia melhoraria o comportamento cardíaco no peri-operatório. Protocolos recentes da American Heart Association classificaram a HAS como um fator de risco menor e que não interferiria de forma preponderante com os eventos peri-operatórios ³⁹.

Outro foco de interesse é a hipertensão arterial sistólica isolada. Sabe-se que, durante muito tempo, a pressão arterial diastólica foi mais valorizada que a pressão arterial sistólica, sendo a hipertensão arterial sistólica isolada considerada uma doença benigna do idoso, já que a maioria dos pacientes hipertensos após 60 anos possui apenas aumento da PA sistólica. Trabalhos mais recentes demonstraram que existe um risco aumentado de eventos cardiovasculares e óbito neste grupo de pacientes ^40-42, além de um discreto aumento de morbidade peri-operatória. Em outro estudo que observou 2.767 pacientes, aqueles com hipertensão arterial sistólica isolada limítrofe eram a forma mais comum de hipertensão não tratada entre adultos acima de 60 anos, e que progrediam para hipertensão definitiva em 80% dos casos. Além disto poderiam progredir para formas mais graves e complicações cardiovasculares ⁴³. Portanto, atualmente reconhece-se que a hipertensão arterial sistólica isolada também deve ser tratada.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE HIPERTENSO

O paciente hipertenso deve ser minuciosa e cuidadosamente avaliado no pré-operatório. Além de sua doença de base, devem ser pesquisadas comorbidades ⁴⁴ e possíveis lesões em órgãos alvo, principalmente isquemia coronariana e disfunção ventricular. Deve haver sempre atenção para a possibilidade de HAS secundária quando houver um quadro clínico sugestivo. Também é importante diferenciar HAS da hipertensão de consultório, tendo-se em mente que, às vezes, são necessárias múltiplas medidas da pressão arterial.

Dentre os exames pré-operatórios rotineiros, especial atenção deve ser dada a eletrocardiograma, potássio sérico, glicemia, eritrograma, uréia e creatinina.

Deve ser avaliada com cuidado a medicação anti-hipertensiva em uso pelo paciente, lembrando que a maioria dos hipertensos recebe algum tratamento com medicamentos e que a combinação medicamentosa é atualmente mais comum que a monoterapia, principalmente nos estágios 2 e 3 ⁴⁵. Deve-se avaliar a possível hipocalemia decorrente do uso de diuréticos e considerar a impropriedade da correção iônica rápida. Em pacientes que necessitam de reposição de potássio, é preferível fazê-lo em dias que em horas.

Os pacientes que recebem inibidores da enzima conversora de angiotensina podem apresentar resposta exagerada à indução anestésica e maior hipotensão peri-operatória ^46,47. Logo, muitos autores recomendam a omissão da dose destes medicamentos na manhã da realização do procedimento anestésico-cirúrgico ou a suspensão no dia anterior à cirurgia.

Os antagonistas da angiotensina II também devem ser suspensos antes da cirurgia pelo risco de hipotensão refratária ⁴⁸.

O levantamento de todas as drogas em uso, que é feito em todo paciente cirúrgico, assume aqui um caráter especial, visto que na população em questão, geralmente idosa, em que é comum a presença de mais de uma doença em tratamento, as reservas fisiológicas para respostas a determinadas situações são mais escassas e as associações medicamentosas podem ser mais deletérias.

CONCLUSÃO

Trinta anos após os trabalhos iniciais de Prys-Roberts e col. ainda não se chegou a um consenso sobre quando se deve suspender a cirurgia no paciente que está hipertenso. A American Heart Association e o Colégio Americano de Cardiologia sugerem que a HAS estágio 3 (ou seja, PAS > 180 mmHg e uma PAD > 110 mmHg) deva ser controlada antes de um procedimento cirúrgico eletivo ³⁹. Embora com esta recomendação, muitos autores sugerem que deva ser valorizada preferencialmente a presença de lesões em órgãos alvo ao invés dos níveis pressóricos isoladamente, já que o adiamento de uma cirurgia acarreta uma série de problemas de ordem econômica, burocrática, emocional; e, ainda, principalmente, porque não há certeza de que a suspensão da cirurgia traga algum benefício ao paciente, isto é, se numa abordagem posterior este paciente estará isento complicações. Alguns autores argumentam que, com a evolução da técnica e do controle da anestesia, a segurança na condução do procedimento e o tratamento de possíveis intercorrências são maiores nos dias de hoje. Sem dúvida a anestesia, bem como o manuseio intra e pós-operatório do paciente hipertenso evoluiu muito, e hoje, através da monitorização adequada, novos agentes anestésicos e, principalmente novas drogas, houve um melhor controle pressórico no peri-operatório ⁴⁹. Nitroglicerina, nitroprussiato de sódio e fenoldopam são drogas que têm sido usadas no controle de crise hipertensiva no intra e pós-operatório imediato. O uso da nifedipina sublingual com este fim deve ser totalmente desencorajado devido à dificuldade de titulação e às complicações associadas a esta prática ⁵⁰. O uso de beta-bloqueadores é particularmente benéfico nos pacientes com HAS e em doença coronariana ^51,52.

Para procedimentos anestésico-cirúrgicos maiores, diante da necessidade de medidas mais acuradas da PA, deve ser instituída a monitorização invasiva da pressão arterial, evitando-se variações pressóricas superiores a 20% dos valores basais.

Mas, a despeito de todos estes cuidados e conceitos, permanece a dúvida em relação a postergar a cirurgia ^53-55. Todos os pacientes que se apresentam para uma cirurgia eletiva deveriam estar nas melhores condições possíveis para a realização do procedimento. Atualmente, com a crescente preocupação com possíveis processos legais, a situação do anestesiologista tornou-se ainda mais delicada. Por outro lado, ao adiar-se uma cirurgia para o adequado controle da PA, deve-se ter ciência que este controle pode demorar de três a quatro semanas, e em alguns casos, até dois meses. Não há benefício em se suspender uma cirurgia por um ou dois dias, o que só traz inconvenientes para o paciente e o hospital. Por fim, vale lembrar que cada caso tem que ser avaliado individualmente. Uma situação é se deparar com o paciente hipertenso mal controlado, candidato a uma cirurgia estética, outra situação bem diversa é a de um paciente oncológico que espera o resultado da cirurgia para iniciar seu tratamento.

Apresentado em 12 de janeiro de 2005

Aceito para publicação em 10 de maio de 2005

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Recebido do BIOCOR Hospital de Doenças Cardiovasculares, Nova Lima, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Fev 2006
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Recebido
  12 Jan 2005
• Aceito
  10 Maio 2005