Uso de sugamadex após reversão incompleta com neostigmine do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Neuromuscular blockers (NMB) have been used for more than half of a century in anesthesia and have always been a challenge for anesthesiologists. Until recently, the reversal of nondepolarizing neuromuscular blockers had only one option: the use of anticholinesterase agents. However, in some situations, such as deep neuromuscular blockade after high doses of relaxant, the use of anticholinesterase agents does not allow adequate reversal of neuromuscular blockade. Recently, sugammadex, a gamma-cyclodextrin, proved to be highly effective for reversal of NMB induced by steroidal agents. CASE REPORT: A female patient who underwent an emergency exploratory laparotomy after rapid sequence intubation with rocuronium 1.2 mg.kg-1. At the end of surgery, the patient received neostigmine reversal of NMB. However, neuromuscular junction monitoring did not show the expected recovery, presenting residual paralysis. Sugammadex 2 mg.kg-1 was used and the patient had complete reversal of NMB in just 2 minutes time. CONCLUSION: Adequate recovery of residual neuromuscular blockade is required for full control of the pharynx and respiratory functions in order to prevent complications. Adequate recovery can only be obtained by neuromuscular junction monitoring with TOF ratio greater than 0.9. Often, the reversal of NMB with anticholinesterase drugs may not be completely reversed. However, in the absence of objective monitoring this diagnosis is not possible. The case illustrates the diagnosis of residual NMB even after reversal with anticholinesterase agents, resolved with the administration of sugammadex, a safe alternative to reverse the NMB induced by steroidal non-depolarizing agents.

Neuromuscular Blockade; Neostigmine; Postoperative Complications

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) en la práctica anestésica cuenta ya con más de medio y siempre fue un reto para los anestesiólogos. Hasta hace poco tiempo la reversión de los bloqueantes neuromusculares adespolarizantes solo tenía una opción: la utilización de antocolinesterásicos. Sin embargo, en algunas situaciones como en presencia de bloqueo neuromuscular profundo después del uso de altas dosis del relajante, el uso de anticolinesterásicos no posibilita la adecuada reversión del bloqueo neuromuscular. Recientemente una ciclodextrina gama mostró ser altamente eficaz para la reversión del BNM de agentes esteroidales, como el sugamadex. RELATO DE CASO: Paciente del sexo femenino, sometida a la laparotomía exploradora de emergencia después de la intubación en secuencia rápida con el uso de rocuronio 1,2 mg.kg-1. Al término de la operación, la paciente fue descurarizada con neostigmina, pero la monitorización de la junción neuromuscular no presentó la recuperación esperada, revelando la curarización residual. Fue utilizado sugamadex 2 mg.kg-1 y comprobamos que la paciente presenta una reversión completa del BNM en solamente 2 minutos. CONCLUSIONES: La correcta recuperación del bloqueo neuromuscular residual es necesaria para el pleno control de las funciones de la faringe y respiratoria, evitando así complicaciones. La adecuada recuperación solo puede obtenerse por medio de la monitorización de la junción neuromuscular con una relación de TOF por encima de 0,9. En muchas ocasiones, la reversión del BNM con el uso de anticolinesterásicos puede no revertir completamente el BNM, pero sin embargo en ausencia de la monitorización objetiva, ese diagnóstico no puede ser alcanzado. El caso ilustra el diagnóstico de BNM residual incluso después de la reversión con anticolinesterásicos, resuelto con la administración de sugamadex, una alternativa segura para la reversión de los BNM adespolarizantes esteroidales.

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR, Rocuronio; Neostigmina; COMPLICACIONES, Postoperatória

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Uso de sugamadex após reversão incompleta com neostigmine do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio

Cássio Campelo de Menezes^I; Lilian Akemi Moore Peceguini^II; Enis Donizetti Silva^III; Claudia Marquez Simões, TSA/TE-AMIB^IV

^IAnestesiologista, São Paulo Serviços Médicos de Anestesiologia (SMA); Responsável do CET da SMA / Hospital Sírio Libanês

^IIAnestesiologista, SMA / Hospita; Preceptora do CET da SMA / Hospital Sírio Libanês

^IIIAnestesiologista, SMA; Corresponsável do CET da SMA / Hospital Sírio Libanês

^IVCoordenadora, Serviço de Anestesia, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Secretaria de Estado da Saúde e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Corresponsável do CET da SMA / Hospital Sírio Libanês

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) na prática anestésica já tem mais de meio século e sempre foi um desafio para os anestesiologistas. Até bem pouco tempo a reversão dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes só possuia uma opção: a utilização de anticolinesterásicos. No entanto em algumas situações como na presença de bloqueio neuromuscular profundo após o uso de altas doses do relaxante, o uso de anticolinesterásicos não possibilita a adequada reversão do bloqueio neuromuscular. Recentemente uma ciclodextrina gama mostrou-se altamente eficaz para a reversão do BNM de agentes esteroidais, o sugamadex.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, submetida à laparotomia exploradora de emergência após intubação em sequência rápida com uso de rocurônio 1,2 mg.kg^-1. Ao final da cirurgia a paciente foi descurarizada com neostigmina, no entanto a monitoração da junção neuromuscular não apresentou a recuperação esperada, revelando curarização residual. Foi utilizado sugamadex 2 mg.kg^-1 e a paciente apresenta reversão completa do BNM em apenas 2 minutos.

CONCLUSÃO: A adequada recuperação do bloqueio neuromuscular residual é necessária para o pleno controle das funções da faringe e respiratória, evitando assim complicações. A adequada recuperação só pode ser obtida através da monitoração da junção neuromuscular com uma relação de TOF acima de 0,9. Muitas vezes a reversão do BNM com o uso de anticolinesterásicos pode não reverter completamente o BNM, no entanto na ausência da monitoração objetiva este diagnóstico não é possível. O caso ilustra o diagnóstico de BNM residual mesmo após a reversão com anticolinesterásicos, resolvido com a administração de sugamadex, uma alternativa segura para a reversão dos BNM adespolarizantes esteroidais.

Unitermos: BLOQUEADOR MUSCULAR, Rocurônio; Neostigmina; COMPLICAÇÕES, Pós-Operatória.

INTRODUÇÃO

O uso de bloqueador neuromuscular (BNM) na prática anestésica já tem mais de meio século e sempre foi um desafio para os anestesiologistas. Em uma publicação de 1954, Beecher e Todd verificaram que, em um universo de quase 600.000 procedimentos anestésicos entre 1948 e 1952, o uso de bloqueador muscular aumentava em seis vezes o risco de morte no período perioperatório¹.

Com a evolução tanto dos bloqueadores neuromusculares quanto da monitoração da junção neuromuscular, o manejo do relaxamento muscular se tornou mais seguro e eficiente. Entretanto, trabalhos recentes mostram que o bloqueio neuromuscular residual ainda permanece como uma realidade nos dias atuais^2-4.

Não raro nos deparamos na prática com situações que fogem ao padrão, como a presença de bloqueio neuromuscular residual, mesmo após a reversão farmacológica com anticolinesterásicos³. Este relato ilustra uma situação de bloqueio neuromuscular residual, mesmo após a reversão com anticolinesterásicos que pode ser adequadamente revertido com um novo agente reversor específico, o sugamadex.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 65 anos, 55 kg, 1,57 m, portadora de hipertensão arterial sistêmica controlada. Internada há três dias por um abdome agudo obstrutivo, secundário a uma suboclusão intestinal de etiologia desconhecida com piora progressiva, necessitando de uma laparotomia exploradora.

Chegou à sala operatória consciente, orientada, com distensão abdominal importante, pressão arterial: 160 x 78 mm Hg, frequência cardíaca 94 bpm e SpO₂ = 94% em ar ambiente. Optou-se por anestesia geral com indução em sequência rápida. Após denitrogenação por 3 minutos, a indução foi realizada com 0,3 µg.kg^-1 de sufentanil, 2,5 mg.kg^-1 de propofol e 1,2 mg.kg^-1 de rocurônio. Realizada intubação sem intercorrências. A anestesia foi mantida com propofol em infusão alvo-controlada e remifentanil em infusão contínua.

O procedimento cirúrgico terminou 90 minutos após a indução anestésica. Realizada monitoração da junção neuromuscular com a sequência de quatro estímulos (TOF - GE-Datex Ohmeda), sendo obtidas somente duas respostas. Foram administradas 50 µg.kg^-1 de neostigmina e 30 µg.kg^-1 de atropina e, após aproximadamente 3 minutos, o TOF já apresentava relação T4/T1 de 0,3. Após 45 minutos não houve recuperação da atividade muscular ideal para uma extubação segura (manteve-se T4/T1 < 0,4). Decidiu-se, então, administrar sugamadex 2 mg.kg^-1 em bolus. Após 2 minutos da administração, a relação atingiu 0,9 e depois do terceiro minuto, 0,95. A paciente foi extubada sem intercorrências e encaminhada para recuperação anestésica onde permaneceu por 2 horas sem sinal de bloqueio neuromuscular residual.

DISCUSSÃO

O rocurônio é um bloqueador neuromuscular adespolarazitante esteroidal de ação intermediária. É uma alternativa segura à succinilcolina para intubação em sequência rápida⁵. Com a dose de 1,2 mg.kg^-1, o perfil farmacodinâmico da droga se modifica, diminuindo o início de ação (55 ± 14 s), mas prolongando sua duração (média de 73 min, variando de 38 a 150 min)⁶. Essa seria a principal razão pela qual o TOF, 90 minutos após a administração do rocurônio, apresentou somente duas respostas. Também há relatos na literatura demonstrando que, em pacientes idosos e do sexo feminino, o tempo de ação do BNM pode aumentar⁷.

Além dos fatores já mencionados, o tempo cirúrgico foi curto. Portanto, decidiu-se reverter o bloqueio muscular. Optou-se, inicialmente, pelo uso da neostigmina com atropina que, em sua dose usual (40-70 µg.kg^-1), tem início de ação em 1 minuto, com o pico de ação por volta de 10 minutos e duração de 20 a 30 minutos⁷. A neostigmina em bloqueios profundos (contagem pós-tetânica - PTC - de 1 a 2 respostas) não promove reversão completa do bloqueio muscular e pode apresentar alguns efeitos adversos: bradicardia, taquicardia, broncoconstrição, boca seca, náusea e vômito^8-10. Além disso, com seu uso, o tempo para obter uma relação do TOF (sequência de quatro estímulos) de 0,9 pode ser maior¹¹.

Outro aspecto de relevância nesse caso é a utilização da monitoração da junção neuromuscular. Infelizmente essa prática não é comum. Em um trabalho recente, demonstrou-se que aproximadamente 20% dos anestesiologistas europeus e 10% dos norte-americanos nunca usaram monitores de bloqueio neuromuscular¹².

O bloqueio neuromuscular residual (BNMR) é definido como a presença de sinais e sintomas de fraqueza muscular no pós-operatório, após administração de BNM. Sua incidência é bem variável na literatura, haja vista os vários fatores que podem interferir na avaliação do bloqueio residual. Uma meta-análise recente traz uma ideia um pouco mais precisa sobre esse aspecto¹³. Foram analisados 3.375 pacientes em 24 estudos entre 1979 e 2005. Verificou-se a utilização de antagonistas dos BNMs em 62,1% dos pacientes e monitoração (qualitativa e quantitativa) em 24,4%. Concluiu-se que, nos casos onde houve a reversão do bloqueador, a incidência de BNMR foi de 12% (TOF < 0,7) e 41% (TOF = 0,9). Além disso, não foi definida a influência dos monitores na diminuição do bloqueio residual. Julgamos, entretanto, que a sua utilização seja de suma importância para o gerenciamento do bloqueio muscular, principalmente para definir se há necessidade de reversão e se o paciente já se encontra em condições para a extubação segura.

Atualmente há uma nova opção para antagonizar a ação do rocurônio¹⁴. O sugamadex é uma gama-ciclodextrina modificada com volume de distribuição de 10 a 15 L, meia-vida de eliminação de 2 horas e pouca ligação proteica. Possui uma conformação espacial com uma porção externa hidrossolúvel e região central lipofílica. Essa característica faz com que encapsule a molécula de rocurônio através de uma ligação não covalente, formando, assim, um novo complexo molecular que não age sobre a junção neuromuscular¹⁵.

Quando administrado, o sugamadex se liga na proporção de 1:1 aos BNMs esteroides livres no plasma. Portanto, a concentração plasmática cai drasticamente e desloca o bloqueador da junção neuromuscular pelo gradiente de concentração gerado.

A dose de sugamadex é variável de acordo com a profundidade do bloqueio muscular. No bloqueio moderado (reaparecimento da 2º resposta - T2), usa-se 2 mg.kg^-1. Nos bloqueios profundos (1 a 2 contagens pós-tetânicas - PTCs), usa-se 4 mg.kg^-1. Em casos de reversão imediata (3 minutos após administração de 1,2 mg.kg^-1), utiliza-se 16 mg.kg^-1. Vários trabalhos mostraram a eficiência e rapidez na reversão do rocurônio.

As reações adversas mais comuns descritas ao sugamadex são dor pós-procedimento, náusea, vômito, pirexia, dor nas costas, cefaleia, dor de garganta, tosse e constipação^16-17. A paciente em questão não apresentou nenhuma dessas alterações durante a permanência na recuperação anestésica.

CONCLUSÃO

Esse relato demonstrou que a neostigmina, em alguns casos, pode não promover uma reversão completa do bloqueio muscular induzido pelo rocurônio, principalmente quando utilizadas altas doses (1,2 mg.kg^-1). O sugamadex mostrou ser uma droga segura de ação rápida e eficaz na reversão do bloqueio neuromuscular, evitando as complicações associadas. Torna-se, portanto, uma nova opção para a reversão do bloqueio muscular para agentes esteroidais, mais especificamente para o rocurônio. Devemos salientar também que o diagnóstico e o adequado tratamento só foram possíveis graças à utilização da monitoração da junção neuromuscular, o que possibilitou, com uso do sugamadex, uma extubação segura.

Submetido em 24 de dezembro de 2010.

Aprovado para publicação em 23 de novembro de 2011.

Recebido do São Paulo Serviços Médicos de Anestesiologia (SMA), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Ago 2012

Histórico

• Recebido
  24 Dez 2010
• Aceito
  23 Dez 2011