Comparação entre as medidas da espessura central corneana usando a paquimetria óptica e a ultra-sônica

Comparison between the measurements of central corneal thickness using optic and ultrasonic pachymeters

ARTIGO ORIGINAL

Comparação entre as medidas da espessura central corneana usando a paquimetria óptica e a ultra-sônica

Comparison between the measurements of central corneal thickness using optic and ultrasonic pachymeters

Aline Leonel Maimone^I; Nelson Maimone^I; Robson Marcelo Rossi^II

^IOftalmologista do "Centro Oftalmológico Maimone" - Maringá (PR), Brasil; Membro do Corpo Clínico da Hoftalmar - Instituição de Ensino e Pesquisa Oftalmológica de Maringá (PR), Brasil

^IIMestre em Estatística, Professor Assistente do Departamento de Estatística da Universidade de Maringá (PR), Brasil.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Comparar a medida da espessura corneana central (ECC) obtida pelo paquímetro óptico Haag-Streit e a paquimetria ultrassônica DGH 500 (Pachette^TM).

MÉTODOS: Foram avaliados, 200 olhos de 100 pacientes utilizando-se o paquímetro óptico (PO) e o ultrassônico (PU). As medidas foram realizadas na área central da córnea, respeitando a área dos 3 mm, em pacientes com córneas normais, em olhos hipermétropes, emétropes e míopes, excluindo doenças oculares, usuários de lentes de contato ou submetidos às cirurgias.

RESULTADOS: A média geral da ECC medida pelo PO foi 603,8± 32,6µm, e 568,2±40,5 µm pelo PU. As comparações entre as medidas dos dois aparelhos foram realizadas ao nível de 5% de significância e a diferença entre os dois aparelhos foi 35,7±26,4 µm (p=0,0000), indicando diferença significativa entre os métodos utilizados. Não houve diferença estatística entre olhos hipermétropes, emétropes e míopes usando o PU.

CONCLUSÃO: A medida da ECC é superestimada pelo PO quando comparada com o PU.

Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea/métodos; Técnicas, medidas e equipamentos de medição; Glaucoma; Ultrassonografia/instrumentação

ABSTRACT

PURPOSE: To compare measurements of central corneal thickness obtained using a Haag-Streit optic pachymeter and a DGH 500 (Pachette ^Ttm ) ultrasonic pachymeter in normal patients.

METHODS: An evaluation was made of 200 eyes of 100 patients using Optic (PO) and Ultrasonic (PU) pachymeters. Measurements were made in the area of the central cornea (ECC) respecting the 3.0 mm territory, in patients with normal corneas of hypermetropic, emetropic and myopic eyes. Patients with ocular diseases, ocular surgeries, and contact lens wearers, were excluded. A statistical analysis was performed using a Paired Student's t test to compare measurements between instruments at the 5% level of significance.

RESULTS: The mean thickness of the ECC measured by the PO was 603.8±32.6µm and by the PU, 568.2±40.5µm. The difference between the two instruments was 35.7±26.4µm. Applying the t test with p = <5%, the difference was significant. We had no statistical difference in ECC between hypermetropic, emetropic and myopic eyes using the PU.

CONCLUSION: The measurement of ECC is an over-estimate using the PO as compared with the PU.

Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal topography/methods; Techniques, measures, measurement equipment; Glaucoma; Ultrasonography/instrumentation.

INTRODUÇÃO

O valor absoluto da espessura corneana (EC) é importante para estimação da pressão intraocular e também no diagnóstico de doenças corneanas. ^(1-3). É um método indireto de avaliação da integridade estrutural e da fisiologia endotelial corneana⁽²⁾. As alterações na EC refletem mudanças na hidratação e metabolismo corneano e tais flutuações podem comprometer as medidas paquimétricas⁽⁴⁾. É imprescindível no acompanhamento de pacientes com alterações do endotélio como nas distrofias corneanas, lesões traumáticas e após o transplante de córnea⁽³⁾. A ECC é um importante fator para se avaliar os pacientes glaucomatosos^(5-10).

O uso da paquimetria, na medida da EC é fundamental para ceratotomia radial, cirurgias refrativas e no acompanhamento usuários de lentes de contato, que podem causar alterações na EC, como também em vários tratamentos cirúrgicos⁽¹⁾. Atualmente, é indubitável que a espessura central corneana (ECC) afeta a precisão da tonometria de aplanação⁽¹¹⁾.

Existem diferentes tecnologias para se medir a EC: paquimetria óptica, paquimetria ultrassônica, mapeamento de elevação, confocal e interferometria a laser^{(1, 3,12)}.

A paquimetria óptica é um método simples e não invasivo, bastando alguma experiência e treinamento no manuseio do aparelho^(13-14).

A paquimetria ultrassônica é um método preciso e de alta reprodutibilidade, o qual em nosso trabalho servirá de padrão para confirmar se a paquimetria óptica é um método confiável, baseando-se nas informações do fabricante^(13-14).

A finalidade deste trabalho é comparar os dados da paquimetria óptica com os obtidos da paquimetria ultrassônica e verificar a diferença entre as medidas obtidas pelos dois métodos em indivíduos hígidos.

MÉTODOS

O estudo diagnóstico utilizado foi seccional transversal em 100 pacientes ambulatoriais no período de janeiro de 2005 a maio de 2006. Foi obtido um consentimento verbal dos pacientes, informando que tais exames não acarretariam nenhum dano ou risco. Somente foram avaliados idade e sexo dos pacientes. Conforme a idade, as faixas etárias foram divididas em 4: abaixo dos 20 anos, de 20 a 40, de 40 a 60 e maiores de 60 anos. Foram estudados, 72 olhos míopes, 74 emétropes e 54 hipermétropes. As medidas foram realizadas em ambos os olhos. Utilizamos o PO da Haag-Streit e o PU DGH 500 (PACHETTE^TM), calibrado de acordo com o fabricante (Figura 1a e 1b). O PO é acoplado à lâmpada de fenda Haag-Streit, utilizando ocular de 16x. Deve ser usada a intensidade máxima da lâmpada de fenda, para se ter boa visualização do corte óptico. A escala do paquímetro óptico vai de 0 a 1,2 subdivididas de tal forma, que cada subdivisão corresponde a 20µm. Para se obter o valor real do PO é necessário somar o valor obtido pela leitura da escala do aparelho, ao do raio de curvatura corneana, conforme a tabela de correção da Haag-Streit. Foram realizadas primeiro as medidas no PO e a seguir no PU, sempre pelo mesmo observador. Foi respeitada a área de 03 mm centrais da córnea. Não foram incluídos neste estudo, pacientes com qualquer patologia corneana, glaucomatosos, pacientes submetidos a cirurgias e usuários de lentes de contato, ou seja, foram examinadas somente córneas normais.

O PU utiliza pulsos transmitidos à córnea, pela sonda perpendicular em contato direto com o epitélio corneano, após prévia anestesia tópica. A sonda apresenta uma freqüência de 20 MHz, com comprimento focal muito curto (1mm), sendo a penetração no olho limitada. O limite das medidas varia de 200 a 1300 µm, com uma precisão de ±5µm (Figura 1b).

A sonda do PU foi colocada perpendicular á área central da córnea, com prévia anestesia local com colírio de cloridrato de proximetacaína 0,5%. Estas medidas foram realizadas na lâmpada de fenda Haag-Streit, com iluminação indireta, visualizando-se com precisão a área pupilar, utilizando-se o polegar da mão esquerda para fixar a pálpebra superior dos pacientes e mão direita para proceder a paquimetria (observador destro). Este método facilita a localização exata da área pupilar, evitando-se uma diferença maior entre as medidas, pois estaremos sempre focando o mesmo ponto (Figura 2).

Foram realizadas três medidas da área central em ambos os olhos nos dois métodos e procedida à média das mesmas. A ponta da sonda do PU foi desinfetada com álcool isopropílico a 70% e lavada com água destilada antes de cada exame.

Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student pareado, para comparar as medidas ao nível de 5% de significância.

RESULTADOS

Foram analisados 100 pacientes, realizando-se as medidas em 200 olhos. Os pacientes foram 42 do sexo masculino e 58 do feminino e a idade oscilou entre 10 a 80 anos.

A média geral da ECC medida pelo PO 603,8± 32,6µm, e 568,2±40,5 µm pelo PU. A diferença entre os dois aparelhos 35,7±26,4 µm, e com p-valor < 5%, houve diferença significativa entre os métodos utilizados (Tabela 1).

Entre as variações estudadas: sexo e idade, os resultados não foram significativos (Tabela 1).

A análise de variância para as medidas da ECC por grupo de míopes, emétropes e hipermétropes e por olho, levando-se em conta somente os dados da PU, não demonstrou diferença entre as médias dos grupos (Tabela 2).

DISCUSSÃO

A EC foi relatada há mais de 100 anos nos velhos livros de textos em óptica fisiológica (Helmholtz, Gullstrand). Somente a partir de 1951, através de estudos de Maurice e Giardine a ECC pôde ser avaliada efetivamente pela paquimetria óptica^(1,2).

As medidas da EC podem ser utilizadas na ceratotomia radial, na apropriada profundidade do corte pela lâmina, para avaliar anormalidades na função corneana causando alterações na EC, ou avaliar alterações na EC devido a vários tratamentos, inclusive na adaptação de lentes de contato e vários procedimentos cirúrgicos⁽¹⁾.

Estudos⁽⁴⁾ demonstraram que sob o efeito da desidratação do tecido corneano, após 5 minutos, houve um afinamento corneano de 55+/-4µm (10,2%) utilizando-se o paquímetro de coerência óptica. Tal desidratação afeta consideravelmente a cirurgia refrativa.

Recentes estudos revelaram que pacientes com hipertensão ocular têm ECC mais espessas e aqueles com glaucoma com tensão normal, córneas mais finas, quando comparadas com córneas normais^(5-6,8-10) .

A ECC afeta a precisão da tonometria de aplanação, sendo que a dimensão de sua influência é 1mmHg de pressão, por 25 µm de alteração na ECC, sendo importante lembrar que Goldmann e Schmidt calibraram o tonômetro de aplanação de acordo com a ECC, usando o método óptico⁽¹¹⁾.

Alguns autores⁽¹²⁾, efetuando a paquimetria em 60 olhos por três observadores, utilizando o Teste de Pearson, demonstraram uma forte correlação entre as medidas do biomicroscópico ultrassônico de alta freqüência (UBM) e o PU (r=0.858) e uma fraca correlação entre o UBM e o PO (R=0.506). As medidas do PO versus PU foram fracamente correlacionadas (r=0.540). Cada teste foi estatisticamente significante (p<0.001).

As vantagens da PU são: reprodutibilidade, alta precisão, facilidade para tomar medidas em qualquer parte da córnea, as medidas não dependem da fixação do paciente e fácil de operar^(2,12-14). A EC diminui conforme a idade, sendo evidente em não brancos⁽¹⁵⁾.

Mudanças na EC refletem alterações na hidratação e metabolismo corneano. Várias medidas da EC durante o dia e em dias subseqüentes demonstraram que a EC é mais espessa na periferia. As medidas às 8 horas da manhã eram significantemente maiores que durante o dia^(3,16).

Os valores da pressão intra-ocular pelo Tonopan são influenciados pela EC, apresentando valores maiores na periferia corneana que na região central⁽¹⁷⁾.

De acordo com os resultados de alguns autores ⁽¹⁸⁾, indivíduos altos míopes parecem apresentar córneas menos espessas do que emétropes ou portadores de baixas ametropias.

Em outro estudo⁽¹⁹⁾, indivíduos negros apresentam córneas mais finas em relação a indivíduos brancos.

Com relação ao edema de córnea no pós-operatório de cirurgia de catarata, um estudo na literatura⁽²⁰⁾ propõe uma nova classificação de forma a qualificar este mesmo edema, baseando-se em sinais biomicroscópicos e, principalmente na PO da córnea.

O PO é acoplado à lâmpada de fenda Haag-Streit, sendo um método não invasivo na medida da EC. O que fala a favor de sua utilização é o preço do aparelho, muito mais acessível economicamente, quando comparado ao PU, não sendo necessário calibrá-lo. As desvantagens se resumem na curva do aprendizado mais longa, na visualização do corte óptico determinada pela ocular em fenda, na leitura correspondente da escala e no uso da tabela de correção da Haag-Streit para se obter o valor real da paquimetria^(13-14). Segundo estudos⁽²¹⁾, o PO apresentou 2 a 3 vezes variações nas medidas por um mesmo observador e significativa variação (P=0.015) com observadores diferentes, com significativa diferença entre o olho direito e esquerdo na determinação da ECC.

Chaidaroon et al.⁽²²⁾ fez estudos comparativos das medidas da ECC, pelo PU e PO em 100 olhos de míopes normais tailandeses. Observou que a diferença da ECC pela PU (544,4 +/-27,5µm) e PO (581,1 +/-22.62µm) foi estatisticamente significante em olhos míopes normais (p=0.001), sendo em média 27µm maior do que a medida paquimétrica ultrassônica.

Estudo de metanálise de 300 trabalhos em pacientes normais, a ECC média foi 534µm⁽¹⁵⁾. O mesmo estudo indicou 0,530mm, com desvio médio padrão 0.029mm para PO e média de 0,544mm, com desvio padrão médio de 0,034mm na PU. Já em nosso estudo a média das leituras 603,8±32,6 µm pelo PO e pelo PU 568,2±40,5 µm^(23-25). No presente trabalho, a diferença entre os dois métodos foi de 35,7 ±26,4µm (Tabela 1). O fato dos nossos valores diferirem do estudo da metanálise se explica pela dificuldade na leitura da escala do PO, com resultados diferentes com um mesmo observador ou três diferentes, conforme corrobora estudos na literatura^(12,21) já referidos. Os estudos de Chaidaroon et al.⁽²²⁾ demonstraram resultados similares ao nosso, tendo em vista que em nosso estudo incluímos 72 olhos míopes (Tabela 2). Outros autores ⁽⁷⁾ demonstraram não haver diferença estatística nas medidas entre míopes, hipermétropes e emétropes. Em nosso trabalho também não houve diferença entre as médias dos grupos examinados (Tabela 2). Para alguns autores⁽²⁶⁾, a ECC em olhos com miopia axial é altamente variável e não parece diferir da média populacional descrita na literatura. Em outro estudo⁽²⁷⁾, usando o paquímetro de reflectometria de baixa coerência óptica Haag Streeit em pacientes com alta miopia, constataram que a ECC não é sistematicamente alterada na miopia.

CONCLUSÃO

Quando se utiliza a paquimetria óptica para se medir a ECC, considerando-se a paquimetria ultrassônica como medida padrão da ECC, os resultados da PO estão superestimados em relação à PU na amostra avaliada.

Tais resultados têm implicações para o uso da paquimetria óptica, na avaliação correta da ECC.

Recebido para publicação em 24/04/2007

Aceito para publicação em 25/10/2007

Trabalho realizado na Hoftalmar - Instituição de Ensino e Pesquisa Oftalmológica de Maringá (PR), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  25 Out 2007
• Recebido
  24 Abr 2007