Tuberculose associada à AIDS: situação de região do Nordeste brasileiro

Tuberculosis associated with AIDS: the position in a Northeastern region of Brazil

Tuberculose associada à AIDS:

situação de região do Nordeste brasileiro^*

Tuberculosis associated with AIDS:

the position in a Northeastern region of Brazil

Ligia R. S. Kerr-Pontes, Fabíola A. S. Oliveira^** e Cristina A. M. Freire^**

Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (UFCE). Fortaleza, CE - Brasil (L.R.S.K.P.)

Resumo Objetivo Investigar os principais aspectos da co-infecção pelo HIV e o Mycobacterium tuberculosis nos pacientes adultos assistidos pelo hospital de referência para doenças infecciosas do Estado do Ceará, Brasil, responsável pela notificação de 89,3% dos casos registrados no Estado, entre 1986-92.

Metodologia

Foram coletados dados de prontuários de pacientes maiores de 15 anos, com diagnóstico de AIDS, atendidos em hospital de referência estadual, região Nordeste do Brasil. A análise dos dados seguem o critério do Ministério da Saúde, para definição dessa doença.

Resultados

A tuberculose apresentou-se em 30,6% dos pacientes estudados (151/493) e foi diagnosticada até o primeiro ano após o diagnóstico da AIDS em 76,8% dos casos. Observou-se um tendência crescente na proporção de casos de tuberculose entre pacientes com AIDS conforme decresce o nível de escolaridade (<0,001). A forma extrapulmonar apresentou-se em 23,9% dos casos e a forma miliar em 25% destes casos, diferindo significativamente (p<0,001 para as duas proporções) dos casos com tuberculose sem infecção pelo HIV registrados no Estado, em 1992.

Conclusão

O precoce desenvolvimento da tuberculose, a elevada presença de formas extrapulmonares e a alta letalidade indicam que as medidas de prevenção e controle da AIDS e da tuberculose não devem ser vistas separadamente. Tuberculose, epidemiologia. Infecções oportunistas relacionadas com a AIDS. Abstract

Introduction

The main aspects of the HIV and Mycobacterium tuberculosis coinfection in the adult patients attended by the main reference hospital for infectious diseases in the State of Ceará, Brazil, responsible for the notification of 89.3% of the cases registered in the state between 1986 and 1992 were investigated.

Methodology

Data were collected from the case histories of patients of more than 15 years of age with a diagnosis of AIDS, attended in a state reference hospital in Northeastern Brazil. The analysis of the data obeys the criteria of the Ministry of Health for the definition of this disease.

Results

Tuberculosis had been present in 30.6% of the patients studied (151/493) and it was diagnosed by the first year after the AIDS diagnosis in 76.8% of the cases. The proportion of AIDS cases with tuberculosis is significantly greater (p=0,032) among men (94.7%) than among women (88.3%). An increased linear trend in the proportion of cases with tuberculosis was noticed in the AIDS cases according to the decrease in level of schooling (p<0,001). The direct baciloscopy of the sputum although considered a high priority exam, was made in only 72.9% of the patients, presenting positive results in 28.3% of these. The extrapulmonary form was detected in 23.9% of the cases and, among those, the miliary form in 25% and the meningitis in 16.7%. These results differ in a significant way (p<0,001 for all) from the cases with tuberculosis without HIV infection in adults registered in the state in 1992 (9.8% extrapulmonary, 7.2% miliary and 3.3% meningitis). In most cases, death occurred in the presence of tuberculosis (52.3%), and only 10.6% managed to recover from the tuberculosis.

Conclusions

The premature development of tuberculosis in AIDS patients, the presence of a high percentage of extrapulmonary forms and the high lethality are indicators that the prevention and control measures of these two pathologies cannot be considered separately in this State.

Tuberculosis, epidemiology. AIDS-related opportunistic infecctions.

INTRODUÇÃO

A co-infecção pelo HIV e Mycobacterium tuberculosis vem sendo estudada em vários países onde as duas infecções representam um importante problema da saúde pública. A infecção pelo HIV pode ser considerada, atualmente, um dos principais fatores de risco que faz com que um indivíduo com a infecção tuberculosa desenvolva a tuberculose ativa¹.

Estudos recentes parecem indicar que a probabilidade de um indivíduo infectado pelo HIV desenvolver a infecção tuberculosa após a exposição ao bacilo é mais alta que a de um indivíduo não infectado. A co-infecção pelo bacilo de Koch e pelo HIV pode elevar em 25 vezes o risco de desenvolver a tuberculose-doença^{5, 6, 10}.

Devido à sua alta patogenicidade, o M. tuberculosis ativa-se mais precocemente que outros agentes oportunistas associados à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), como o Pneumocystis carinii, em situações de diminuição das atividades normais do sistema imunológico. Ao desenvolver a tuberculose ativa, observa-se que os pacientes coinfectados apresentam a contagem dos linfócitos CD⁴ mais alta³. Por outro lado, também é possível que o M. tuberculosis ative a replicação do HIV acelerando a progressão do quadro clínico da AIDS¹².

A epidemia da AIDS vem causando grande impacto na epidemiologia da tuberculose nas Américas, seja em países desenvolvidos, seja naqueles em desenvolvimento. A meta da Organização Mundial da Saúde, de eliminar a tuberculose dos países industrializados até o ano 2000, possivelmente será postergada em alguns anos como conseqüência do impacto da epidemia da AIDS, do empobrecimento intenso de grandes segmentos populacionais e da desestruturação dos serviços públicos de saúde ocorridos nos últimos anos^{8, 9}.

Nos países em desenvolvimento, o impacto da coinfecção pelo HIV e M. tuberculosis é ainda mais alarmante. O número de coinfectados na América Latina praticamente se quadruplica quando se toma como referência o Canadá e os Estados Unidos^{24, 26}.

O Brasil registrou mais de 71.000 casos de AIDS entre o início da década de 80 e agosto de 199515. Nesse mesmo período, o País vem apresentando uma média de 80.000 a 90.000 casos de tuberculose anualmente⁹. As baixas condições gerais de vida da população, as dificuldades de acesso a serviços de saúde e outros problemas específicos da assistência à saúde, que o País vem enfrentando no decorrer das últimas décadas, vêm contribuindo para a manutenção de elevadas taxas de infecção pelo M. tuberculosis.

Estimativas preliminares do Ministério da Saúde indicam que existe cerca de 400.000 pessoas infectadas pelo vírus da AIDS no Brasil e que 30% destas, ou seja, 120.000 apresentam também a infeccão pelo bacilo da tuberculose¹³. No período compreendido entre 1994 e o fim desta década, o Brasil terá um acúmulo de 61.000 casos de tuberculose associados à infecção pelo HIV. Tendo em vista a manutenção do mesmo número de casos de tuberculose em adultos no País, a epidemia de HIV/AIDS deverá promover um acréscimo de 25% a mais de casos de tuberculose¹³.

A região Nordeste concentrou 7,3% de todos os casos de AIDS registrados no Brasil em 1993-95. Entre esse período e o início da epidemia, apresentou um crescimento de 1.100% em sua taxa de incidência¹⁵. Por outro lado, essa região ocupa, atualmente, o segundo lugar em número de casos de tuberculose no País. E o Ceará figura entre os 10 Estados brasileiros com maior número de casos de tuberculose registrados^{9, 10}.

Durante o ano de 1993 foram diagnosticados 4.510 casos novos de tuberculose no Estado do Ceará, sendo que 88,4% apresentaram a forma pulmonar²². A análise histórica dos casos registrados pela Secretaria de Saúde sugere uma alta seletividade na busca de sintomáticos respiratórios encontrando-se um bacilífero a cada 10 indivíduos pesquisados. O percentual de cura entre os pacientes vem diminuindo lentamente enquanto a tendência de fracasso nos tratamentos e a letalidade aumentam. Poucas Unidades de Saúde estão plenamente capacitadas a diagnosticar a tuberculose no Estado e em sua Capital.

Estudos de vigilância-sentinela do HIV, em diferentes cidades brasileiras, indicam que, apesar do número de casos de AIDS no País ainda se concentrar em determinadas regiões, as taxas de infecção detectadas em clínicas de DST (doenças sexualmente transmissíveis) não mostram diferenças significativas entre si, em nível de 10%¹⁴. O fato de se observar taxas de prevalência semelhantes nos diferentes locais pesquisados, indicam que a disseminação do HIV, na região Norte, e possivelmente na Nordeste, está ocorrendo de forma extremamente rápida. Este problema se agrava ao se considerar que nessas regiões, onde a infecção pelo HIV parece aumentar rapidamente, coincide com regiões onde o problema da tuberculose já se apresenta de forma mais grave e de mais difícil controle.

A realidade atual dessas duas patologias reforça a necessidade de se estudar os aspectos epidemiológicos da co-infecção na região Nodeste, em especial no Estado do Ceará. O presente trabalho tem como objetivo discutir os principais aspectos desta associação nos pacientes assistidos pelo principal hospital de referência estadual para doenças infecto-contagiosas, que se localiza na Capital do Estado.

METODOLOGIA

Os dados analisados foram coletados a partir de 493 prontuários de pacientes maiores de 15 anos, com diagnóstico de AIDS, atendidos em hospital de referência estadual para essa patologia, no período de 1985 a 1992. No período considerado, esse hospital foi responsável pela notificação de 89,3% dos casos registrados no Estado.

Os casos de AIDS foram diagnosticados, retrospectivamente, através da análise de prontuários, segundo o critério adotado para definição nacional de caso de AIDS em adultos, a partir de 1992, pelo Ministério da Saúde¹⁶.

Considerou-se um caso de tuberculose associada à AIDS quando este satisfazia os critérios definidos pela Comissão de Peritos do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia¹⁸. Todos os casos onde foi realizado diagnóstico de tuberculose foram investigados. A consolidação dos dados coletados foi obtida através do software Epi Info, versão 5,01 b²⁵.

Os dados foram analisados estatisticamente através de teste qui-quadrado para proporções e qui-quadrado para análise de tendência em proporções²⁰.

RESULTADOS

No ano de 1992, a tuberculose foi registrada em 19,3% dos pacientes com diagnóstico de AIDS por ocasião da notificação do caso para a Secretaria Estadual da Saúde no Estado do Ceará, tornando-se a segunda doença oportunista a acometer pacientes com AIDS no Estado⁷.

Na análise dos prontuários investigados, no período de 1985 a 1992, observou-se a presença da tuberculose em 30,6% (151/493) dos casos de AIDS atendidos. A comparação desse resultado com os casos registrados por ocasião da notificação sugere que a tuberculose tende a ocorrer não só antes ou no início do diagnóstico da AIDS, como também no decorrer da evolução desta. De fato, a tuberculose foi diagnosticada antes ou simultaneamente ao diagnóstico da AIDS em 21,2% dos casos e, na maioria das vezes (55,6%), no primeiro ano após o diagnóstico desta patologia (Tabela 1). Este resultado pode refletir a alta patogenicidade do bacilo de Kock que faz com que o mesmo se ative, freqüentemente, antes de outros agentes oportunistas⁸.

A proporção de indivíduos com AIDS e tuberculose entre o sexo masculino (94,7%) foi significativamente maior (p=0,032) que entre o sexo feminino (88,3%). Por outro lado, não se observou diferença significativa na proporcão de casos de AIDS com tuberculose e sem tuberculose nas diferentes faixas etárias analisadas (Tabela 2).

O nível de escolaridade de determinado segmento social tem sido utilizado, tradicionalmente, como um dos indicadores de nível socioeconômico, especialmente quando não se dispõe de outros indicadores mais precisos. Neste caso, procurou-se analisar se a proporção de casos de AIDS com tuberculose seria maior entre os pacientes com menor nível de escolaridade que, por sua vez, teriam um nível socio-econômico menor. Utilizando-se o teste qui-quadrado para tendência de proporções²⁰, observou-se (Tabela 3) tendência crescente da presença da tuberculose entre os casos de AIDS conforme decresce o nível de escolaridade dos casos (p<0,001). Indivíduos com nível primário/sem nenhuma educação formal, com nível secundário e com nível superior de educação foram considerados, respectivamente, com baixo; médio e alto nível de escolaridade (atribuiu-se escores 0, 1 e 2, respectivamente, no tratamento estatístico). Número muito pequeno de casos não tinha nenhuma educação formal (8/151).

A grande freqüência de casos com baixa escolaridade entre os casos de AIDS e tuberculose (55,6%) também parece refletir a tendência apresentada por todos os casos de AIDS em diferentes regiões do País. Os casos tendem a se concentrar, principalmente, no atual estágio da epidemia, entre segmentos sociais de nível socioeconômico mais baixo^{11, 21}.

Entre as categorias de transmissão mais importantes para a infecção pelo HIV, em maiores de 15 anos, foram encontrados resultados estatisticamente significantes na proporção de casos de tuberculose associada à AIDS, em relação aos casos apenas com AIDS, menor nas categorias homo ou bissexual masculino e maior entre indivíduos que se declararam heterossexuais (Tabela 4). A análise dos casos de AIDS, realizada em nível nacional, aponta a tendência de casos em indivíduos do sexo masculino, com prática sexual homo ou bissexual, apresentarem melhores condições socioeconômicas que aqueles que adquiriram AIDS via uso de drogas injetáveis ou relações sexuais heterossexuais². A forte associação da tuberculose com níveis sociais mais baixos pode reforçar os resultados encontrados.

O teste tuberculínico (PPD) foi não reator em 77,1% (54/70) dos casos em que foi realizado mostrando, possivelmente, baixo estado imunitário desses pacientes (Tabela 5). Em 45,7% dos casos (69/151) o teste tuberculínico não foi realizado.

A baciloscopia direta do escarro constitui-se no exame prioritário nos casos suspeitos de tuberculose, segundo o Programa de Controle da Tuberculose em nível nacional¹⁰. A cultura do material está indicada naqueles casos onde existe a suspeita clínica e radiológica de tuberculose mas que apresentam exames de baciloscopia direta repetidamente negativos. Na casuística local, a baciloscopia foi realizada em 110 casos (72,9%), resultando positiva em 28,3% deles (em 11 casos não foi possível recobrar-se o resultado do exame). Em indivíduos maiores de 15 anos e com tuberculose na ausência da AIDS, espera-se que aproximadamente 90% dos casos desenvolvam formas pulmonares e, destes, 70% tenha baciloscopia positiva¹⁸. Os dados esperados são, portanto, bastante distintos da casuística estudada, expressando diferentes formas de desenvolvimento da doença nos indivíduos imunodeprimidos.

A cultura foi realizada em 69 casos (45,7%) resultando positiva em 13,0% deles (Tabela 6). Tanto a baciloscopia como a cultura, capaz de registrar a presença de níveis menores de bacilos, deveriam ser solicitadas de forma mais sistemática entre os casos com diagnóstico suspeito de tuberculose. O percentual no qual estes exames não foram realizados foi elevado.

Uma das questões importantes que tem sido evidenciada entre pacientes imunodeprimidos, caso presente entre os casos com AIDS, é a ocorrência significativamente maior de casos de tuberculose com forma extrapulmonar quando se toma como referência os casos sem infecção pelo HIV. Algumas casuísticas que estudaram a freqüência de manisfestações extrapulmonares em pacientes com AIDS variam de 70%, aproximadamente^{4, 19, 22, 23, 24}, a 18,3%¹⁷ em outras casuísticas. Os resultados locais situam-se numa faixa percentual menor que os estudos primeiramente citados, ou seja, 23,9% dos casos apresentaram formas extrapulmonares da tuberculose (Tabela 7). Porém, estes achados diferem significativamente (p<0,001) dos resultados encontrados entre os pacientes com 15 anos ou mais (Tabela 8), com tuberculose e sem infecção pelo HIV registrados no Estado do Ceará, em 1992, nos quais esta forma esteve presente em apenas 9,8% dos casos²².

Dentre as formas pulmonares dos casos de tuberculose associada à AIDS, observa-se que há um predomínio de formas atípicas (Tabela 8), ou seja, aquelas que apresentam imagens radiológicas anormais com lesão compatível com tuberculose em atividade caracterizadas pela presença de infiltrado intersticial difuso, consolidação dos lobos inferiores, forma miliar (estes casos foram computados separadamente), adenomegalia hilar e/ou mediastinal.

Diferença significativa também foi observada entre a freqüência das formas extrapulmonares ocorridas nos casos com AIDS e naqueles não associados à AIDS. As formas resultantes de importante grau de comprometimento do sistema imunológico, como a forma miliar, por exemplo, são significativamente mais freqüentes entre os casos de tuberculose em presença da AIDS. Na presente casuística (Tabela 8), a forma miliar ocorreu em 25,0% dos casos com tuberculose associada à AIDS contra 7,2% dos casos onde só a tuberculose foi diagnosticada (p<0,001).

Apesar da maior ocorrência de formas extrapulmonares em relação às pulmonares nos casos de tuberculose associada à AIDS, a forma pulmonar ainda é a mais importante em freqüência, e muitos casos apresentam imagem radiológica cavitária compatível com tuberculose ativa. Esta observação vem modificando a abordagem da co-infecção tuberculose/HIV/AIDS pelo Ministério da Saúde¹⁸.

Apenas 10,6% dos casos evoluíram para a cura enquanto a maioria (52,3%) foi a óbito na vigência da tuberculose; 19,2% abandonaram o tratamento e 6,6% ainda estavam em tratamento na vigência desta investigação (Tabela 9). O presente resultado reforça a alta letalidade da tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV que, segundo dados de literatura internacional, podem ser 2,4 a 19 vezes mais alta que naqueles não infectados⁸.

COMENTÁRIOS

Os resultados encontrados de elevada incidência de tuberculose em pacientes com AIDS no Estado do Ceará (30,6%), registram a importância que esta coinfecção vem representando na região. Atualmente, é a segunda doença oportunista em pacientes com AIDS no Estado, perdendo apenas para candidíase oral.

As projeções internacionais de elevados números de casos de AIDS no mundo, concentrando-se especialmente em regiões em desenvolvimento, a maior disseminação desses casos nas populações de mais baixa renda e as crescentes taxas de soroprevalência do HIV em regiões que ainda não concentram as maiores incidências de casos AIDS no Brasil, são importantes aspectos que devem ser levados em consideração nos estudos da interface da tuberculose e da AIDS.

A região Nordeste e o Estado do Ceará apresentam condições particularmente propícias à persistência de casos de tuberculose disseminados pelos grandes contingentes populacionais empobrecidos. Os serviços de saúde também registram uma crise geral que seguramente deverá repercutir em prejuízo da busca, diagnóstico e tratamento de pacientes tuberculosos. Este panorama indica, portanto, que a epidemiologia da tuberculose e da AIDS e as medidas propostas no controle e prevenção dessas patologias não podem e nem devem mais ser discutidas separadamente.

AGRADECIMENTOS

À direção e coordenação do Ambulatório de AIDS e aos profissionais do Hosipital São José de Doenças Infecciosas do Estado do Ceará pelo apoio à pesquisa e ao Guilherme Wernek, da Harvard School of Public Health, pela contribuição na análise dos dados.

Correspondência para/Correspondence to: Ligia R. S. Kerr-Pontes - Rua Prof. Costa Mendes, 1608 - 5º andar - Rodolfo Teófilo - 60431-970 Fortaleza, CE - Brasil. E-mail: [e-mail]

Recebido em 14.4.1996. Reapresentado em 22.12.1996. Aprovado em 14.1.1996.

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* Subvencionado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/CNPq. Processo nº 521108/94-2. Resumo apresentado nos Anais do III Congresso Brasileiro, II Congresso Ibero-Americano, I Congresso Latino Americano de Epidemiologia, Salvador, 1995.

Subvencionado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/CNPq. Processo nº 521108/94-2. Resumo apresentado nos Anais do III Congresso Brasileiro, II Congresso Ibero-Americano, I Congresso Latino Americano de Epidemiologia, Salvador, 1995.

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Alunas de Graduação do Curso de Medicina da UFCE.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Ago 2001
• Data do Fascículo
  Ago 1997

Histórico

• Aceito
  14 Jan 1996
• Revisado
  22 Dez 1996
• Recebido
  14 Abr 1996