Práticas baseadas em evidências publicadas no Brasil: identificação e análise de suas vertentes e abordagens metodológicas

Prácticas basadas en evidencias publicadas en Brasil: identificación y análisis de sus vertientes y aproximaciones metodológicas

Resumos

This is an integrative review of Brazilian studies on evidence-based practices (EBP) in health, published in ISI/JCR journals in the last 10 years. The aim was to identify the specialty areas that most accomplished these studies, their foci and methodological approaches. Based on inclusion criteria, 144 studies were selected. The results indicate that most EBP studies addressed childhood and adolescence, infectious diseases, psychiatrics/mental health and surgery. The predominant foci were prevention, treatment/rehabilitation, diagnosis and assessment. The most used methods were systematic review with or without meta-analysis, protocol review or synthesis of available evidence studies, and integrative review. A strong multiprofessional expansion of EBP is found in Brazil, contributing to the search for more selective practices by collecting, recognizing and critically analyzing the produced knowledge. The study also contributes to the analysis itself of ways to do research and new research possibilities.

Evidence-based practice; Evidence-based nursing; Review; Meta-analysis

ARTIGO DE REVISÃO

Práticas baseadas em evidências publicadas no Brasil: identificação e análise de suas vertentes e abordagens metodológicas

Prácticas basadas en evidencias publicadas en Brasil: identificación y análisis de sus vertientes y aproximaciones metodológicas

Rúbia Aparecida Lacerda^I; Bruna Kosar Nunes^II; Arlete de Oliveira Batista^III; EmikoYoshikawa Egry^IV; Kazuko Uchikawa Graziano^V; Margareth Angelo^VI; Miriam Aparecida Barbosa Merighi^VII; Nadir Aparecida Lopes^VIII; Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca^VIIII; Valéria Castilho^X

^IProfessora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nível 2. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^IIEnfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Aprimoranda em Enfermagem em Neonatologia do Programa de Aprimoramento Profissional do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^IIIBibliotecária. Editora Administrativa da Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^IVProfessora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nível 1A. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^VProfessora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nível 2. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^VIProfessora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^VIIProfessora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nível 1B. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^VIIIBibliotecária. Especialista em Gestão de Serviços de Informação. Editora Técnica da Revista da Escola de Enfermagem da USP. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^VIIIIProfessora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista de Produtividade CNPq - Nível 1D. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^XProfessora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista de Produtividade CNPq - Nível 2. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail]

^{Correspondência}

RESUMO

Revisão integrativa de estudos brasileiros sobre práticas baseadas em evidências (PBE) em saúde, publicados em periódicos ISI/JCR, nos últimos 10 anos. O objetivo foi identificar as especialidades que mais realizaram estes estudos, seus enfoques e abordagens metodológicas. A partir de critérios de inclusão, foram selecionados 144 trabalhos. Os resultados indicam que a maior quantidade de estudos feitos em PBE foram sobre infância e adolescência, infectologia, psiquiatria/saúde mental e cirurgia. Os enfoques predominantes foram prevenção, tratamento/reabilitação, diagnóstico e avaliação. As metodologias mais empregadas foram revisão sistemática sem ou com metanálise, revisão de protocolos ou síntese de estudos de evidências já disponíveis, e revisão integrativa. Constata-se forte expansão multiprofissional da PBE no Brasil, contribuindo para a busca de práticas mais criteriosas pela reunião, reconhecimento e análise crítica dos conhecimentos produzidos. O estudo contribui também para a própria análise dos modos de fazer pesquisa e novas possibilidades de investigação.

Descritores: Práticas clínicas baseadas em evidências; Enfermagem baseada em evidências; Revisão; Metanálise.

RESUMEN

Revisión integradora de estudios brasileños sobre prácticas basadas en la evidencia (PBE) en salud, publicados en periódicos ISI/JCR en los últimos 10 años. La finalidad fue identificar las especialidades que más efectuaron esos estudios, sus focos y aproximaciones metodoló-gicas. A partir de criterios de inclusión, fueron elegidos 144 estudios. Los resultados indican que la mayor cantidad de estudios llevados a cabo en EBP trataron de la infancia y adolescencia, enfermedades infecciosas, psiquiatría/salud mental y cirugía. Los focos predominantes fueron prevención, tratamiento/rehabilitación, diagnóstico y evaluación. Las metodo-logías más usadas fueron revisión sistemática con o sin metanálisis, revisión de protocolos o síntesis de estudios de evidencias ya disponibles, y revisión integradora. Se constata la fuerte expansión multiprofes-sional de la EBP en Brasil, contribuyendo a la búsqueda de prácticas más criteriosas a través de la reunión, del reconocimiento y del análisis crítico de los conocimientos producidos. El estudio también contribuye al propio análisis de los modos de hacer investigación y nuevas posibilidades de hacerla.

Descriptores: Práctica clínica basada en la evidencia.; Enfermería basada en la evidencia; Revisión; Metanálisis.

INTRODUÇÃO

Dentre inúmeros conceitos sobre Prática Baseada em Evidência (PBE) é consenso que seu enfoque destina-se à solução de problemas da assistência à saúde, para tomada de decisões baseadas nas melhores evidências⁽¹⁾. Embora vários recursos - consenso de especialistas, habilidade/experiência clínica, preferências do usuário, legislações, padrões da comunidade e outros⁽²⁾ sejam citados, os resultados de pesquisa são os mais considerados como principal forma de alcance de evidência.

A década de 70 do Século XX pode ser definida como a origem da PBE. Para alcançar maior eficiência e efetividade na aplicação de recursos do Sistema de Saúde do Reino Unido, o epidemiologista Archibald Cochrane preconizou decisões à base de pesquisas, principalmente ensaios clínicos aleatórios, que norteassem diretrizes para a prática clínica e a contenção de gastos. Na década de 80, foi organizada, na Universidade McMaster, do Canadá, a Medicina Baseada em Evidências, entendida por utilização de critérios de maior certeza, apoiados em um processo previamente estipulado de busca, avaliação e uso dos resultados de pesquisas, como base para decisões clínicas de diagnóstico, prognóstico, tratamento ou gerenciamento. Na década de 90, foi criada a Cochrane Collaboration, rede internacional de informações de revisões com ensaios clínicos que disponibilizam informações científicas em todos os campos da saúde⁽³⁾. Com a pretensão de reprodutibilidade, tal processo articula o tripé epidemiologia, bioestatística e informática^(1-6).

Assiste-se, hoje, a proliferação internacional da PBE. Além da medicina clínica, ela vem agregando várias outras áreas profissionais e de conhecimento. Embora seja exagero considerar a PBE um novo paradigma, como querem alguns autores⁽⁶⁾, sem dúvida ela constitui importante ferramenta na assistência à saúde, principalmente porque o desenvolvimento vertiginoso da produção científica torna impossível tanto seu total acesso quanto o reconhecimento de sua qualidade. A utilização de um método sistematizado possibilita reunir, classificar e analisar resultados de pesquisa e concluir por evidências ou não para tomada de decisões, assim como a necessidade de desenvolvimento de novos estudos primários.

A PBE sob o método de revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e aleatórios é considerada a de melhor qualidade para análise de pesquisas clínicas podendo, em caso de homogeneidade, suas populações serem somadas e analisadas por meio de metanálise para alcance de evidências^(7-9). Todavia, a existência de diferentes métodos de pesquisa que melhor atendam aos diferentes enfoques e abordagens teóricas vêm determinando a criação de vários centros de PBE que consideram outros delineamentos de pesquisa, além dos ensaios clínicos, e desenvolvem outros métodos além da revisão sistemática com metanálise, tais como revisão integrativa e revisão qualitativa. Entre eles, o Instituto Joana Briggs⁽⁹⁾. Assim, se toda PBE implica, inicialmente, na busca abrangente e criteriosa da literatura científica sobre um dado tema, atualmente variam os métodos utilizados para sua reunião, classificação e análise.

O objetivo deste estudo foi reconhecer estudos de PBE realizados no Brasil com a finalidade de identificar as especialidades que mais os vêm utilizando, assim como seus enfoques e abordagens metodológicas.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa, correspondendo a um método que pode agregar estudos primários ou secundários, de variadas metodologias, e ou teorias, com uma vasta gama de implicações⁽¹⁰⁾. Na presente revisão tratou-se de promover uma síntese dos estudos de PBE, tendo como questão norteadora: Quais estudos de PBE na área da saúde vêm sendo realizados e publicados no Brasil?

Os critérios de inclusão se referiram a estudos de PBE, publicados em periódicos científicos brasileiros da área da saúde, a partir de 2000, indexados no ISI Web of Knowledge e citados pelo Journal Citation Report (atualmente totalizam 20), que apresentaram metodologia de revisão da literatura claramente explicitada e desenvolvida. A busca, entre outubro e novembro de 2010, nas bases de dados LILACS e PubMed/MEDLINE, utilizou, por meio de cruzamento ou isoladamente, as palavras-chave: prática baseada em evidências, revisão sistemática, revisão integrativa, revisão narrativa, revisão qualitativa, metanálise e metassíntese. As publicações encontradas foram previamente selecionadas pelos títulos e resumos, e quando apresentavam conformidade com os critérios de inclusão dessa revisão, foram avaliadas na íntegra. As incluídas foram classificadas e analisadas quanto a dados da publicação (autores, título, periódico, ano, volume, fascículo), especialidades implicadas, enfoque (tratamento, prevenção, avaliação etc) e método de PBE utilizado.

RESULTADOS

A partir das palavras-chave previamente definidas obteve-se 182 estudos, sendo incluídos 144, que atenderam aos critérios de inclusão^(11-154), todos publicados na primeira década do Século XXI, principalmente a partir de 2005, nos periódicos ISI: Cadernos de Saúde Pública (41), São Paulo Medical Journal (19), Revista Latino-americana de Enfermagem (14), Revista de Saúde Pública (14), Jornal de Pediatria (9), Revista Brasileira de Psiquiatria (7), Arquivos de Neuro-Psiquiatria (6), Revista da Associação Médica Brasileira (5), Revista da Escola de Enfermagem da USP (5), Revista Brasileira de Fisioterapia (5), Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (3), Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia (3), Clinics (3), Arquivos Brasileiros de Cardiologia (2), Journal of Applied Oral Science (2), Brazilian Journal of Infection Disease (1), Revista de Nutrição (1), Memórias do Instituto Oswaldo Cruz (1). A Tabela 1 apresenta a distribuição das especialidades a que os estudos se dedicaram.

A maior freqüência de estudos de PBE correspondeu à especialidade Infância e Adolescência (11,57%), seguindo-se Infectologia, incluindo doenças infecciosas e infecção hospitalar (10,65%), Cirurgia (7,40%), Obstetrícia/Neonatologia e Psiquiatria/Saúde mental (6,94%). Duas reflexões críticas sobre estudos de PBE também foram encontradas (0,92%).

Prevenção e redução de complicações foram os enfoques mais freqüentes nos estudos brasileiros encontrados (61,08%), seguidas dos enfoques em tratamento/reabilitação (28,45%), avaliação (6,25%) e diagnóstico (4,16%). Nos estudos sobre prevenção, predominaram aqueles do tipo II (40,27%), ou seja, que buscavam incidência ou prevalência de ocorrências.

A revisão sistemática sem metanálise foi a abordagem metodológica mais utilizada (52,07%); em seguida, as revisões sistemáticas com metanálise (20,81%), outras abordagens (18,03%) e revisões integrativas (7,62%). Somente duas metassínteses (1,38%) foram identificadas.

As outras abordagens referiram-se quase exclusivamente ao levantamento, reconhecimento e análise de protocolos de procedimentos ou síntese de estudos de evidências já disponíveis.

Observa-se, também, que as revisões sistemáticas com metanálise foram realizadas principalmente nos estudos com enfoque em tratamento/reabilitação (10,41%) e as revisões sistemáticas sem metanálise predominaram nos estudos com enfoque em prevenção I e II (34,72%).

DISCUSSÃO

É expressiva a expansão de estudos sobre PBE na área da saúde no Brasil. Somente no ISI, citados pelo Journal Citation Report, que totaliza atualmente 20 periódicos científicos brasileiros da área da saúde, foram identificadas 144 publicações nos últimos 10 anos. Isso é ainda mais notável se considerar que a maioria desses periódicos oferece limite para publicações de PBE em cada fascículo, uma vez que elas se inserem, geralmente, na categoria de publicação de artigos de revisões.

Mesmo não sendo possível identificar a categoria profissional de todos os autores em cada publicação, a origem dos periódicos e os títulos desses estudos, além da interdisciplinaridade em vários deles, permitem constatar que, embora sendo predominantemente advinda da área médica, a presença de outras categorias profissionais da saúde é inquestionável. Dentre elas, enfermagem e fisioterapia, quando se destacam periódicos específicos destas áreas (Revista Latino-americana de Enfermagem, Revista da Escola de Enfermagem da USP e Revista Brasileira de Fisioterapia com, respectivamente, 14, 5 e 5 publicações). Em outras palavras, a PBE constitui, atualmente, recurso de investigação multiprofissional no Brasil.

A opção pela classificação dessas publicações por especialidades, dentre outras possíveis, permitiu reconhecer também a penetração da PBE nas mais diversas práticas assistenciais de saúde, sob variados temas e objetivos. Utilizando como exemplo a especialidade Infância e adolescência, as PBE diversificam-se de transtorno da ansiedade, seja para tratamento⁽¹⁸⁾ ou avaliação⁽¹⁹⁾, vacinação^(24-25), segurança na nebulização⁽²⁸⁾, morte em UTI⁽²⁹⁾, medida de atividade física⁽³³⁾, intervenções nutricionais e crescimento infantil⁽⁷⁰⁾, pré-natal e peso ao nascer⁽⁷¹⁾, entre outras. Outro exemplo bastante diversificado encontra-se na especialidade psiquiatria/saúde mental: tratamentos medicamentosos^{(15,18,20,76,80,89)}, atividade física⁽¹⁶⁾, terapia cognitiva⁽¹⁷⁾, instrumento de avaliação de ansiedade⁽¹⁹⁾, qualidade de vida e transtornos alimentares⁽³⁵⁾, estresse psicológico x hipertensão⁽⁴⁰⁾, intervenção familiar na esquizofrenia⁽⁵⁰⁾ etc.

Acerca dessa diversidade, é possível supor que a realização de PBE decorre mais por interesses e motivações autônomas de grupos de profissionais do que políticas institucionais ou governamentais, referentes a prioridades previamente identificadas.

Utilizando uma classificação para identificação dos enfoques desses estudos, constata-se também a sua variedade. Se, no início, as PBE buscavam predominantemente tomadas de decisões para tratamento, em especial medicamentoso, é notável que na presente revisão, predominou o enfoque na prevenção (61,08%), principalmente para o reconhecimento de incidência ou prevalência de ocorrências, com ou sem associação ou correlação com fatores de risco (40,27%). Não por acaso, o periódico Cadernos de Saúde Pública foi o que mais publicou estudos sobre PBE (41). Isso resulta na questão: será essa uma tendência somente no Brasil?

Tendo em vista a diversidade de especialidades e a variedade de enfoques, outra questão que imediatamente urge é sobre as abordagens metodológicas, ou seja, os meios utilizados para desenvolver a PBE. E, novamente, houve variação significativa, predominando as revisões sistemáticas sem (52,07%) ou com metanálise (20,81%), seguindo-se análise de protocolos ou síntese de estudos de evidência já existentes, ou seja, revisões de revisões (18,03 %). Outra abordagem encontrada foi revisão integrativa ou narrativa (7,62%). Já, a metassíntese, embora apenas duas identificadas (1,38%), tem sido objeto de estudo em cursos administrados por instituições de ensino, nos últimos anos, por exemplo, na Escola de Enfermagem da USP.

Foram observadas também variações no desenvolvimento de um mesmo método de abordagem. Além disso, quantidade não desprezível desses estudos de PBE, embora citassem uma determinada abordagem metodológica, desenvolvia-a de outro modo. Como exemplo, estudos que denominavam o método como sendo uma revisão sistemática, porém o modo de desenvolvimento aproximava-se mais de uma revisão integrativa.

Se não vem sendo considerada uma única abordagem metodológica para se realizar PBE, assim como há diferenças de desenvolvimento entre as mesmas abordagens, o que justifica tal variedade?

Não desconsiderando a eleição do método de abordagem exclusivamente pela afinidade dos autores, os motivos mais prováveis devem-se à variedade de enfoques buscados, assim como possibilidade de incluir, em suas revisões, estudos com diversos desenhos metodológicos. Para tanto, é conhecida a proliferação de centros de evidências e o desenvolvimento de novos métodos de PBE em vários países. Outro motivo deve-se, certamente, a uma fase de aprendizado desse modo de pesquisa, acarretando equívocos na eleição do método.

Então, o que busca atualmente a PBE? Certamente, não apenas resultados irrefutáveis e reprodutíveis, pela aglutinação de estudos primários quantitativos, preferentemente controlados randomizados, com vistas à realização de metanálise. A metassíntese, por exemplo, é um método para análise de estudos qualitativos. A revisão integrativa, por sua vez, pode incluir estudos teóricos e de pesquisa primários e secundários. O que dizer, então, de PBE sobre protocolos e revisões de revisões?

Sendo assim, nessa diversidade de modos de realizar PBE, há que se questionar se é possível alcançar, sob métodos variados, as mesmas evidências para uma mesma prática assistencial. De outro modo, vários desses estudos obtiveram antes o conhecimento produzido sobre uma dada questão assistencial ou evento de saúde, do que respostas sobre como atuar especificamente sobre eles. Conclui-se, em outras palavras, que vários estudos que utilizam abordagem de PBE têm buscado também reconhecer o estado da arte e o modo ou a qualidade da produção de um dado conhecimento e, em consequência, sua suficiência ou não para auxiliar políticas mais específicas de ação.

Seja qual for a diferença de motivações e a pluralidade de procedimentos, não há dúvidas de que a expansão do movimento da PBE tem contribuído para uma prática mais criteriosa e plural pela reunião, reconhecimento e análise crítica de um dado conhecimento produzido, com vistas a ações baseadas em evidências senão somente possíveis ao menos disponíveis, sob diversos enfoques e práticas assistenciais. De outro modo, contribui também para a análise dos próprios modos de se fazer pesquisa e suas novas possibilidades.

CONCLUSÃO

Este estudo de revisão integrativa permitiu constatar a expansão de estudos brasileiros sobre PBE, ao identificar 144 publicações em periódicos ISI/JCR, nos últimos 10 anos, ou seja, de 2000 a 2010. No período desse estudo, houve forte expansão da PBE no Brasil, contribuindo para busca de práticas mais criteriosas, pela reunião, reconhecimento e análise crítica de conhecimentos produzidos, com vistas a ações, senão somente possíveis ao menos disponíveis. O estudo contribui também para a análise dos modos de se fazer pesquisa e novas possibilidades, em busca de conhecimentos que subsidiem práticas mais seguras e menos iatrogênicas no campo da saúde e da enfermagem.

Recebido: 06/10/2010

Aprovado: 17/02/2011

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Correspondência:

Rúbia Aparecida Lacerda

Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira César

CEP 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Aceito
  17 Jan 2010
• Recebido
  06 Out 2010