Síndrome de conn causada por adenoma de adrenal-tratamento por videolaparoscopia

Conn's syndrome caused by an adrenal adenoma- videolaparoscopic treatment

Hyperaldosteronism; Adenoma; Adrenal glands; Laparoscoy; Adrenalectomy

RELATO DE CASO

Síndrome de conn causada por adenoma de adrenal-tratamento por videolaparoscopia

Conn's syndrome caused by an adrenal adenoma- videolaparoscopic treatment

Sinthia Maria Benigno Puttini^I; Paulo Mendelssonh, TCBC-DF^II; Luis Massaro Watanabe, TCBC-DF^II

^IMédica Residente do Hospital Universitário de Brasília

^IIProfessor Adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

The authors present a case-report a 43 years old, female patient presenting with an eight-year history of hypertension caused by an adrenal adenoma. Hypokalemia and supressed plasma renina confirmed the diagnosis of primary hyperaldosteronism. An abdominal computed tomography revealed a right adrenal mass. The patient was successfully treated laparoscopically. The histopathological diagnosis was adenoma. The patient had normal blood pressure within three months.

Key Words: Hyperaldosteronism; Adenoma; Adrenal glands; Laparoscoy; Adrenalectomy.

INTRODUÇÃO

O hiperaldosteronismo primário (HAP) foi descrito em 1955 por Jerome Conn e constitui causa rara de hipertensão arterial¹. Caracteriza-se pela produção excessiva de aldosterona devido à hiperfunção autônoma do córtex da adrenal e, geralmente, é causado por adenoma. Cursa com hipocalemia e aumento da pressão arterial por hipervolemia².

O presente trabalho relata o caso de uma paciente hipertensa e oligossintomática com diagnóstico de HAP.

RELATO DO CASO

Paciente de 43 anos, feminina, com hipertensão arterial de difícil controle associada à hipocalemia. A investigação iniciou há oito anos, com dosagem basal de aldosterona e renina, que foram normais. Há dois anos, foi detectado hiperaldosteronismo hiporreninêmico após manobras posturais (2h em pé), que constava de dosagem sérica de aldosterona 48,5 nanog/dl (normal: 5 a 30) e dosagem sérica de renina 0,1 (normal: 1,5 a 3,5 nanog/h). A tomografia computadorizada de abdome evidenciou nódulo em adrenal direita medindo 2,2 x 1,2 cm, compatível com adenoma (Figura 1). Ao exame físico, apresentava hipertensão arterial (170 x 110mmHg) apesar do uso de espironolactona e clonidina, e dosagem sérica de potássio no limite inferior da normalidade (3,5mEq/l). Foi submetida a tratamento cirúrgico tendo sido realizada adrenalectomia direita videolaparoscópica. A paciente foi posicionada em decúbito lateral esquerdo com semi-flexão cranial e caudal, e inseridos quatro trocartes para acesso à cavidade abdominal. Após identificação, a veia adrenal direita foi seccionada entre ligadura dupla de clipes metálicos. A glândula adrenal foi ressecada sem dificuldades técnicas por meio de eletrocautério, e a peça retirada em saco coletor. A paciente recebeu dieta no primeiro dia de pós-operatório e alta no segundo dia. Houve normalização dos níveis séricos de potássio e controle adequado da pressão arterial no período de três meses após a operação. O achado histopatológico foi compatível com adenoma de adrenal.

DISCUSSÃO

O diagnóstico de HAP corresponde a 0,1 a 0,5% dos casos de hipertensão arterial. Na presença de hipocalemia, esta incidência pode atingir 0,5 a 2%³. Estudos recentes mostram que 50-60% dos casos de HAP são decorrentes de adenoma produtor de aldosterona (APA), curáveis com ressecção do tumor.

A hipersecreção de aldosterona resultante de um adenoma promove retenção inapropriada de sódio e fluídos e excreção de íons hidrogênio e potássio, resultando em quadro de hipertensão arterial, ao qual podem estar associados hipocalemia e alcalose⁴.

O APA ocorre com maior freqüência entre a terceira e quinta décadas, acometendo mais o sexo feminino². O quadro clínico característico do excesso de aldosterona é pouco expressivo, manifestando-se apenas por hipertensão e distúrbios hidroeletrolíticos². Laboratorialmente, o HAP representa a clássica combinação de aldosterona elevada com renina reduzida⁴.

Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico, a diferenciação entre adenoma e hiperplasia é obtida com estudos de imagem das adrenais. No caso, a tomografia computadorizada de abdome evidenciou nódulo em adrenal direita compatível com adenoma (Figura 1).

A abordagem terapêutica do HAP é medicamentosa ou cirúrgica, dependendo do subtipo do diagnóstico. O tratamento farmacológico com espironolactona visa a normalização da pressão arterial e dos níveis de potássio sérico, diminuindo o risco operatório e permitindo a recuperação da zona glomerulosa contralateral, geralmente atrofiada. Nos casos de hiperplasia bilateral, o tratamento medicamentoso está indicado, com espironolactona e anti-hipertensivos. Os pacientes com adenoma de adrenal respondem à ressecção cirúrgica (adrenalectomia unilateral), assim como casos específicos de hiperplasia, através da adrenalectomia parcial ou subtotal, com controle da pressão arterial e dos níveis séricos de potásssio³.

Atualmente, a adrenalectomia videolaparoscópica tornou-se a opção técnica preferível para o tratamento de tumores funcionantes pequenos e médios da glândula adrenal⁵. O acesso transabdominal em decúbito lateral proporciona campo adequado para a operação e a secção do ligamento triangular direito do fígado expõe a glândula adrenal direita. A dissecção deve ser extracapsular para evitar sangramento. A identificação da veia adrenal direita é feita com a dissecção medial entre a glândula e a veia cava inferior. Com a secção da veia adrenal, o restante da dissecção pode ser realizado com eletrocautério, com sangramento mínimo durante a operação. Completada a excisão da glândula, a peça é retirada em saco coletor. A complicação mais temida com a adrenalectomia videolaparoscópica é o sangramento intraoperatório, que pode ser da veia adrenal direita, da veia cava inferior ou de ramos secundários. Apesar desta complicação não ser freqüente, o cirurgião deve estar preparado para conversão imediata no caso de sangramento grave ou de vulto.

A adrenalectomia videolaparoscópica proporciona menor morbidade, sangramento e dor pós-operatória, além de menor tempo de internação, confirmando as vantagens da cirurgia minimamente invasiva⁵.

Concluindo, o diagnóstico de HAP deve ser cogitado em todo paciente hipertenso que apresenta hipocalemia persistente. Os procedimentos diagnósticos devem incluir dosagem de aldosterona e renina, além de exames de imagem, considerando que 50-60% dos pacientes apresentam adenoma de adrenal, passíveis de cura com o tratamento cirúrgico.

Recebido em 24/04/2002

Aceito para publicação em 12/08/2003

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário da Universidade de Brasília (UnB).

• 1. Conn JW, Louis LH - Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. J Lab Clin Med, 1955, 43: 6-17.
• 2. Passos VQ, Martins LAL, Pereira MA, et al. - Hiperaldosteronismo primário revisitado. Arq Bras Endocrinol Metab, 2001, 45(3): 285-301.
• 3. Wells AS, Soybel DI - "Glândulas pituitária e supra-renais". In Sabiston DC (Ed) - Tratado de cirurgia. 14Ş Edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1991, pp. 583-618.
• 4. Melby JC - Diagnosis of hyperaldosteronism. Endocrinol Metab Clin North Am, 1991, 20(2): 247-255.
• 5. McKinlay R, Mastrangelo MJ, Park AE - Laparoscopic adrenalectomy: indications and technique. Curr Surg, 2003, 60(2): 145-149.

Endereço para correspondência:

Dra. Sinthia Maria Benigno Puttini

SGAN 604 - Hospital Universitário de Brasília

Anexo III - Residência médica - quarto 10

CEP: 70.840-040

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  12 Ago 2003
• Recebido
  24 Abr 2002