Triagem pré-natal para toxoplasmose e fatores associados à soropositividade de gestantes em Goiânia, Goiás

Prenatal screening for toxoplasmosis and factors associated with seropositivity of pregnant women in Goiânia, Goiás

ARTIGO ORIGINAL

Triagem pré-natal para toxoplasmose e fatores associados à soropositividade de gestantes em Goiânia, Goiás

Prenatal screening for toxoplasmosis and factors associated with seropositivity of pregnant women in Goiânia, Goiás

Ana Lucia Sartori^I; Ruth Minamisava^II; Mariza Martins Avelino^III; Cleusa Alves Martins^II

^IProfessora Assistente da Universidade Federal de Mato Grosso - UFMT - Sinop (MT), Brasil

^IIProfessora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^IIIProfessora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: estimar a prevalência e identificar fatores associados à soropositividade pelo Toxoplasma gondii em gestantes.

MÉTODOS: estudo de corte transversal retrospectivo, a partir dos registros de mulheres triadas para toxoplasmose pelo Programa de Proteção à Gestante, em 2008, residentes em Goiânia (GO). Esses registros foram vinculados aos do banco de dados do Sistema Nacional de Informações sobre Nascidos Vivos do Estado de Goiás. O processo de vinculação ocorreu em três etapas, sendo pareados 10.316 registros para análise dentre os 12.846 registros iniciais. Nesse processo foram consideradas as variáveis: nome da mulher, idade, data de nascimento, data provável do parto, data de nascimento do recém-nascido e dados referentes ao domicílio. Os anticorpos anti-Toxoplasma gondii foram detectados em amostras de sangue seco coletadas em papel filtro por meio dos testes Q-Preven Toxo para IgG e IgM. O teste do χ² e χ² para tendência foram utilizados para análise dos dados, e o odds ratio (OR) para estimar a chance de associação entre variáveis de exposição e desfecho.

RESULTADOS: a prevalência da infecção foi de 67,7%, e 0,7% apresentou anticorpos anti-Toxoplasma gondii IgM e IgG reagentes. Dessas, apenas três não se submeteram ao teste confirmatório em sangue venoso. A mediana do intervalo entre o screening e a nova coleta de sangue venoso foi de 12,5, e entre o screening e o teste confirmatório e de avidez, 20 dias. As variáveis associadas à exposição foram: faixa etária de 20-30 anos, OR=1,6, e >31 anos, OR=1,8; cor da pele parda, OR=1,4, e preta, OR=1,6; e escolaridade de 8-11 anos, OR=0,7, e >12 anos de estudo, OR=0,6.

CONCLUSÃO: estimou-se elevada prevalência da infecção entre gestantes. Os fatores associados encontrados devem ser considerados durante o acompanhamento pré-natal, juntamente com ações educativas para a prevenção da infecção e vigilância do status sorológico de gestantes soronegativas.

Palavras-chave: Toxoplasmose/epidemiologia; Gravidez; Cuidado pré-natal; Estudos transversais; Transmissão vertical de doença infecciosa

ABSTRACT

PURPOSE: to estimate the prevalence and risk factors associated with seropositivity for Toxoplasma gondii in pregnant women.

METHODS: a cross-sectional retrospective study based on the records of women screened for toxoplasmosis by the Pregnancy Protection Program in 2008, living in Goiânia (GO). These records were connected to records from the database of the National Information System on Live Births from the State of Goiás. The process occurred in three phases, with 10,316 records being paired for analysis, among the 12,846 initial records. The following variables were evaluated in this process: woman's name, age, date of birth, estimated date of delivery, date of infant birth and household information. Anti-Toxoplasma gondii antibodies were detected with the Q-Preven Toxo IgG and IgMin tests in dried blood samples collected on filter paper. The χ² test and χ² test for trend were used for data analysis, and the odds ratio (OR) was used to estimate the chance of association between exposure and outcome.

RESULTS: the prevalence of infection was 67.7%, with 0.7% of the samples presenting anti-Toxoplasma gondii IgM and IgG reagents. Out of these, only three did not undergo confirmatory testing in venous blood. The median interval between the screening and the new collection of venous blood was of 12.5 days, and from screening to confirmatory test and avidity it was of 20 days. The variables associated with exposure were: age 20-30 years, OR=1.6 and >31 years, OR=1.8; brown skin color, OR=1.4, and black skin color, OR=1.6; and education of 8-11 years, OR=0.7, and >12 years of education, OR=0.6.

CONCLUSION: a high prevalence of infection was estimated among the studied pregnant women. The associated factors that were found found should be considered during prenatal care, along with educational activities for the prevention of infection and assessment of serological status of seronegative pregnant women.

Keywords: Toxoplasmosis/epidemiology; Pregnancy; Prenatal care; Cross-sectional studies; Infectious disease transmission, vertical

Introdução

A toxoplasmose é uma antropozoonose causada pelo protozoário intracelular obrigatório Toxoplasma gondii. A infecção pode ser adquirida por meio da ingestão de oocistos liberados pelas fezes de felídeos, que podem estar presentes na água ou alimentos, ingestão de carne crua ou mal cozida, contendo cistos teciduais e da transmissão de taquizoítos por via transplacentária¹. Nesse caso, o parasito é capaz de atravessar a barreira transplacentária, atingir o concepto e ocasionar a forma de infecção congênita, levando ao desenvolvimento de complicações neurológicas, oculares, auditivas e morte intraútero^2-5.

O risco de infecção do concepto é menor no início do desenvolvimento gestacional; em contrapartida, o risco do desenvolvimento de lesões intracranianas descrito é maior nesse período⁶. Recentemente, um estudo conduzido na região Sul do Brasil estimou a incidência de toxoplasmose congênita no primeiro ano de vida em 0,3/1.000 nascidos vivos⁷.

A soroconversão materna está relacionada ao contato com uma fonte de infecção, ao número de mulheres suscetíveis e à prevalência em uma determinada comunidade⁸. Sabe-se que a prevalência da infecção varia de acordo com as regiões do globo, sendo encontrada entre gestantes variando de 18,8% em Salamanca, Espanha⁹, a 75,2%, em São Tomé e Príncipe¹⁰. No Brasil, dados da literatura apontam prevalência variando de 54,8% no município de Pelotas, Rio Grande do Sul¹¹, e 91,6% no Estado de Mato Grosso do Sul¹².

A prevenção da infecção congênita depende do diagnóstico da infecção materna. Assim, a triagem sorológica para anticorpos anti-Toxoplasma gondii deve fazer parte da rotina dos serviços de saúde pré-natal, pois a ausência de anticorpos IgG permite identificar gestantes suscetíveis. Estas deverão receber orientações sobre os fatores de risco e medidas profiláticas durante a gestação, além de realizar acompanhamento do status sorológico. Aquelas com infecção aguda necessitarão de acompanhamento e intervenção terapêutica.

O objetivo do estudo foi estimar a prevalência de anticorpos anti-Toxoplasma gondii em gestantes triadas pelo Programa de Proteção à Gestante no município de Goiânia (GO) e identificar fatores associados à infecção.

Métodos

Trata-se de um estudo de corte transversal, retrospectivo, realizado a partir dos registros de gestantes triadas pelo Programa de Proteção à Gestante, mediante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos e Animais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (098/2008).

No Estado de Goiás, os profissionais dos serviços públicos de atenção básica à saúde têm como rotina, na primeira consulta de pré-natal, o preenchimento de um cartão de identificação e a coleta de amostras de sangue periférico em papel filtro (S&S 903). Depois do período de secagem, o cartão é enviado ao laboratório do Instituto de Diagnóstico e Prevenção da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais, local onde é processado e avaliado quanto à presença de anticorpos IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii em amostras de sangue seco por meio dos kits imunoenzimáticos Q-Preven Toxo IgG - DBS^® e Q-Preven Toxo IgM - DBS^®. Os pontos de corte desses testes são de 8 UI/mL para detecção de anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii e controle negativo +0,25 para detecção de anticorpos IgM anti-Toxoplasma gondii. Em face da evidência de anticorpos IgM reagentes no screening, procede-se a confirmação em amostra de sangue venoso e avaliação da avidez de anticorpos IgG.

Foram incluídos no estudo 12.846 registros de gestantes triadas pelo Programa de Proteção à Gestante no ano de 2008 e residentes em Goiânia (GO). Para aumentar o número de variáveis analisadas, considerando que o banco de dados do Programa de Proteção à Gestante possui poucas variáveis de exposição e caracterização da população usuária e que algumas delas (aborto, parto normal e parto cesáreo) apresentavam elevado percentual de registros sem preenchimento, procedeu-se à realização da técnica de linkage determinística com o banco de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Estado de Goiás. Essa técnica permite o encontro de pares de registros a partir de informações específicas e um identificador único, diminuindo a possibilidade de erros de pareamento entre dois bancos de dados¹³.

Uma vez feita a avaliação dos registros de ambos os bancos de dados, procedeu-se ao processo de vinculação de bancos, concluído em três etapas. A primeira etapa da linkage, utilizando o software Excel Microsoft^TM, objetivou o preparo da variável de ligação. A variável "nome da gestante", do banco de dados do Programa de Proteção à Gestante, e "nome da mãe", do banco de dados do SINASC, foram as únicas passíveis de comparação. No campo dessas variáveis foram efetuadas modificações, como substituição de letras confundíveis ou passíveis de erro de digitação (W por V; Z por S; Y por I; CK por C), letras repetidas (SS por S; RR por R) e exclusão de acentos, ponto, preposições, Ç e espaços. Exemplo fictício: "Maria de Souza", transformou-se em "Maria Sousa".

A segunda etapa consistiu na linkage dos bancos utilizando a rotina merge do pacote estatístico Social Package Statistical Science^TM (SPSS), versão 16.0 para Windows. Os registros idênticos no nome foram pareados respeitando a igualdade em seu preenchimento, sendo vinculados automaticamente 8.330 pares, formando uma nova variável.

Na terceira etapa, os registros não pareados pelo software foram conferidos visualmente e selecionados manualmente a partir de informações comuns em ambos os bancos, com o objetivo de definir se os registros pertenciam à mesma mulher. No encontro de nomes não idênticos, procurou-se por nomes similares e sobrenomes, sendo considerados como mesmo registro aqueles que apresentavam: 1) idade materna coincidente em ambos os bancos; 2) data de nascimento do recém-nascido e data provável do parto aproximadas. Dados referentes ao endereço, quando disponíveis, também foram comparados. O processo de pareamento manual ocorreu em dois momentos: no primeiro, foram vinculados 1.884 registros, e no segundo, foram acrescidos 102 registros, sendo estes considerados suficientes para o processo de pareamento. Ao final do processo, foram vinculados 10.316 registros do banco do SINASC ao banco do Programa de Proteção à Gestante. Optou-se por excluir os registros não pareados da amostra, uma vez que a análise de prevalência e a comparação das médias de idade com os registros pareados não demonstraram diferença estatisticamente significativa.

A soropositividade aos anticorpos anti-Toxoplasma gondii IgG foi a variável de desfecho. As variáveis de exposição disponíveis no banco de dados do Programa de Proteção à Gestante foram: idade, número de gestações, cor da pele e momento da triagem, a qual se refere ao momento em que a amostra em papel filtro foi coletada. Ao mesmo tempo, escolaridade, estado civil, tipo de parto e número de consultas de pré-natal foram obtidas no estudo a partir da vinculação com o banco de dados do SINASC.

A prevalência e o intervalo de confiança (IC) de 95% foram calculados incluindo os resultados reagentes de anticorpos anti-Toxoplasma gondii, constituindo o numerador e o denominador o total de exames sorológicos. Os testes do χ² e χ² para tendência foram utilizados para checar as diferenças entre as proporções, nível de significância de 5% e odds ratio (OR) para estimar a chance de soropositividade ao Toxoplasma gondii associada às variáveis analisadas. Foram utilizados os programas estatísticos Epi Info versão 6.04^TM para DOS e SPSS^TM versão 16.0 para Windows para o processamento e análise dos dados.

Resultados

A prevalência de anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii estimada em 10.316 gestantes triadas pelo Programa de Proteção à Gestante no ano de 2008 em Goiânia, Goiás, foi de 67,7% (IC 95%: 66,8 - 68,6) e, destas, 75 (0,7%) apresentaram anticorpos IgG e IgM reagentes. Não foi evidenciado nenhum resultado IgM anti-Toxoplasma gondii isolado. A suscetibilidade, ou seja, gestantes não infectadas, foi encontrada em 32,3% da amostra (IC 95%: 31,4 - 33,2) (Tabela 1).

A mediana do intervalo entre a coleta da amostra em papel filtro e o screening foi de oito dias (intervalo interquartil: 7-9 dias). Entre as 75 gestantes com resultado IgG e IgM reagentes, procedeu-se o teste confirmatório em sangue venoso, sendo confirmados os resultados de IgM reagente em 72 (96%); as demais (3/75) não realizaram o exame confirmatório. A mediana do intervalo entre o screening sorológico, que resultou em suspeita de toxoplasmose aguda, e a nova coleta foi de 12,5 dias (intervalo interquartil: 9-17 dias), e entre o resultado confirmatório em soro foi de 20 dias (intervalo interquartil: 14-27 dias).

A avidez de IgG foi avaliada nas 72 gestantes com resultados confirmados de anticorpos anti-Toxoplasma gondii IgM. Entretanto, foi possível identificar a idade gestacional no momento da nova coleta de 67 delas, sendo que 36 (46,3%) estavam com 16 ou mais semanas de gestação; dessas, 30/36 (86,7%) tiveram valores de avidez de IgG superiores a 60% (Tabela 2).

A idade variou de 10 a 46 anos, com média de 24,25 anos (±5,8 anos) e faixa etária predominante de 20 a 30 anos (59,3%). Constatou-se aumento da prevalência da infecção de acordo com o aumento da faixa etária (Tabela 3).

Além da idade, as variáveis que apresentaram associação (p<0,05) com a soropositividade para a infecção pelo Toxoplasma gondii na análise univariada foram: cor da pele, escolaridade e número de gestações (Tabela 3). Após aplicação do modelo de regressão logística, apenas a variável "número de gestações" não manteve associação (Tabela 4).

Ao avaliar o momento da triagem, verificou-se que 5.635 (54,6%) gestantes foram triadas no primeiro trimestre, com mediana de 12 semanas (intervalo interquartil: 9-17 semanas). O número de consultas de pré-natal foi de sete ou mais para 7.020 (69,8%) gestantes, quatro a seis para 2.745 (21,4%) e uma a três para 290 (2,9%). Não foi possível identificar o número de consultas de pré-natal para 2.791 (21,7%) mulheres.

Discussão

A prevalência da infecção em gestantes, estimada cinco anos após a implantação do Programa de Proteção à Gestante (67,7%), apresentou uma pequena elevação na prevalência descrita em 1976¹⁴, de 63,5%. A falta de mudança da imunidade prévia das mulheres antes de chegarem ao período gestacional nesses últimos anos demonstra a persistência dos fatores de risco ambientais e socioeconômicos entre a população usuária dos serviços públicos de atenção pré-natal. Embora a prevalência possa variar de acordo com a população de estudo, tamanho amostral e método diagnóstico utilizado¹⁵, foi semelhante à descrita em outros estudos da região Nordeste, em Natal (66,3%)¹⁶ e em Fortaleza (68,6%)¹⁷, e 70,7% em Cuiabá, na região Centro-Oeste¹⁸.

O Programa de Proteção à Gestante apresenta uma logística diferenciada no encontro de resultados suspeitos de infecção aguda. Além de oferecer o material necessário para a nova coleta, contata as unidades de saúde onde as gestantes iniciaram o pré-natal sobre a necessidade de um novo exame, nesse caso, exame confirmatório em soro. A literatura aponta um alto percentual de gestantes que não retornam para nova coleta em casos de IgG e IgM positivo ou inclusivo. Um estudo em Porto Alegre (RS) encontrou um percentual de não comparecimento à realização do teste confirmatório de 68%¹⁹, e dentre 120 gestantes usuárias da rede pública de saúde de Londrina (PR), 72,5% não realizaram exame confirmatório, sendo que e o tempo médio entre o primeiro e segundo exames foi de 9,8 semanas²⁰. Entre as gestantes triadas pelo Programa de Proteção à Gestante, 96% submeteram-se ao teste confirmatório. Para 75% delas, o intervalo para a nova coleta foi de até 17 dias, e para o novo teste, de até 27 dias. Provavelmente, a logística adotada pelo programa oportuniza a busca ativa da gestante pela unidade de saúde, colaborando com a segunda coleta.

O teste de avidez de IgG é útil para estimar a data da infecção, em que a fraca avidez de IgG e a infecção congênita apresentaram concordância em estudo anterior⁵. Nesse estudo, as gestantes que apresentaram valores de avidez de IgG superiores a 60%, ou seja, 47,3% (27/57), realizaram o teste antes da 16ª semana gestacional. Esse teste, realizado nesse momento da gestação (antes de 16 semanas), é mais um indicador de que a infecção ocorreu antes da gestação, sugerindo aos profissionais que, antes de optarem por técnicas diagnósticas fetais invasivas, confirmem a suspeita com outros dados sorológicos e/ou epidemiológicos. Por isso, deve-se interpretar com cautela, mas deve fazer parte da rotina dos serviços de saúde ao se evidenciarem resultados de anticorpos anti-Toxoplasma gondii IgM reagente.

A positividade para os anticorpos anti-Toxoplasma gondii foi proporcional ao aumento da faixa etária, assim como descrito em outros estudos^11,21,22. É provável que o maior tempo de exposição desses indivíduos aos fatores de risco para adquirir a infecção colabore com esse resultado²³, como a manipulação e o consumo de carne crua ou mal cozida, consumo de frutas, verduras e legumes sem higienização adequada ou contato com gatos e solo²⁴.

A escolaridade influenciou a prevalência da infecção entre as gestantes, sendo tanto menor quanto maior o grau de escolaridade. No Rio Grande do Sul, o OR para gestantes com menos de nove anos de estudo foi de 2,2²³. Esse resultado reflete a importância da educação no contexto da promoção da saúde. Entre as usuárias da atenção pré-natal da rede pública, percebeu-se uma melhora na instrução, pois, entre as gestantes soropositivas, observou-se que 93,6% tinham quatro ou mais anos de estudo, resultado superior ao descrito em 2005, em Goiânia, de 63,2%²⁴.

A cor da pele esteve relacionada com a soropositividade da infecção, fato que pode estar vinculado às piores condições socioeconômicas de parte da população do estudo. Reforçando tal hipótese, um estudo conduzido no Rio de Janeiro constatou desigualdades raciais e educacionais na assistência pré-natal entre puérperas de cor da pele preta e parda²⁵. Além disso, gestantes com baixa renda per capita apresentaram mais chances de infecção ao parasito²⁶.

A procura pela assistência pré-natal precoce depende, principalmente, da própria gestante, mas a disponibilidade e acessibilidade a esses serviços são de suma importância para adesão à assistência pré-natal²⁷. Nesse sentido, algumas variáveis não foram incluídas nas análises univariada e multivariada, mas merecem ser discutidas, pois estão relacionadas à assistência pré-natal oferecida à população do estudo. Pouco mais da metade das gestantes foram triadas no primeiro trimestre. Dessa forma, esse percentual permite refletir sobre o acesso e inclusão na assistência pré-natal no município de Goiânia, que, embora não esteja próximo ao preconizado pelo Ministério da Saúde²⁸, foi superior aos percentuais evidenciados em outros estudos: de 34,7%, em Belo Horizonte (MG)²⁹; e de 35,4%, no Estado de Mato Grosso do Sul⁵. No caso da infecção materna pelo Toxoplasma gondii, o diagnóstico precoce permitiu a instituição de terapêutica medicamentosa, uma vez que, quando a soroconversão materna ocorre até a décima semana gestacional, o risco estimado de desenvolvimento de complicações neurológicas graves decorrentes da toxoplasmose congênita entre os fetos de mulheres tratadas foi de 25,7%, enquanto no grupo de não tratadas foi de 60%³⁰.

Embora o estudo não tenha avaliado o conhecimento das gestantes a respeito da toxoplasmose, especula-se que, quanto maior o número de consultas realizadas, mais informações essas gestantes estejam recebendo sobre fatores de risco, medidas profiláticas e toxoplasmose congênita²⁹.

Cabe destacar o elevado percentual de mulheres que chegam à gestação vulneráveis ao Toxoplasma gondii (32,3%), principalmente adolescentes, já que, em estudo anterior, o risco relativo de adquirir a infecção por meio do contato com o hospedeiro e veículos transmissores de oocistos evidenciado nessa população foi 7,7 vezes maior do que o observado em mulheres de outras faixas etárias³¹.

Essa suscetibilidade possibilita a ocorrência da infecção aguda durante o período gestacional, e pode ser tão elevada quanto a descrita em 1999, de 8,6%, visto que a vigilância da soroconversão nos vários trimestres nas gestantes de risco ou soronegativas ainda não é realizada, ao contrário da conduta adotada na triagem pré-natal de países como Áustria, França, Lituânia, Eslovênia e Itália³².

O Programa de Proteção à Gestante tem sido importante aliado na triagem sorológica da toxoplasmose durante a gestação, principalmente pelo fato de não ser obrigatória no Brasil. Há necessidade de avaliação sorológica em outros momentos da gestação, não apenas na primeira consulta de pré-natal. O teste deve ser repetido entre as gestantes soronegativas, sugerindo-se que se faça uma ampliação do Programa, instituindo a vigilância da soroconversão nessas mulheres para o melhor controle da toxoplasmose aguda durante esse período da vida, além da oferta de orientações periódicas a respeito dos fatores associados e medidas profiláticas da infecção.

Agradecimentos

Ao Instituto de Diagnóstico e Prevenção vinculado à Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Goiânia (GO) pela disponibilização dos dados necessários para a realização desta pesquisa.

Recebido 30/6/2010

Aceito com modificações 16/2/2011

Conflito de interesse: não há.

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil; Grupo de Estudos em Saúde da Mulher, do Adolescente e da Criança (GESMAC) da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jul 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Recebido
  30 Jun 2010
• Aceito
  16 Fev 2011