Efeito do exercício aeróbico durante as sessões de hemodiálise na variabilidade da frequência cardíaca e na função ventricular esquerda em pacientes com doença renal crônica

Resumos

INTRODUCTION: Decreased heart rate variability (HRV) in patients with end stage renal disease (ESRD) undergoing hemodialysis is predictive of cardiac death, especially due to sudden death. OBJECTIVE: To evaluate the effects of aerobic training during hemodialysis on HRV and left ventricular function in ESRD patients. METHODS: Twenty two patients were randomized into two groups: exercise (n = 11; 49.6 ± 10.6 years; 4 men) and control (n = 11; 43.5 ± 12.8; 4 men). Patients assigned to the exercise group were submitted to aerobic training, performed during the first two hours of hemodialysis, three times weekly, for 12 weeks. HRV and left ventricular function were assessed by 24 hours Holter monitoring and echocardiography, respectively. RESULTS: After 12 weeks of protocol, no significant differences were observed in time and frequency domains measures of HRV in both groups. The ejection fraction improved non-significantly in exercise group (67.5 ± 12.6% vs. 70.4 ± 12%) and decreased non-significantly in control group (73.6 ± 8.4% vs. 71.4 ± 7.6%). CONCLUSION: A 12-week aerobic training program performed during hemodialysis did not modify HRV and did not significantly improve the left ventricular function.

exercise; renal dialysis; heart rate; ventricular function; left

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Efeito do exercício aeróbico durante as sessões de hemodiálise na variabilidade da frequência cardíaca e na função ventricular esquerda em pacientes com doença renal crônica

Maycon de Moura Reboredo^I; Bruno do Valle Pinheiro^II; José Alberto Neder^III; Maria Priscila Wermelinger Ávila^IV; Maria Lídia de Borges Araujo e Ribeiro^V; Adriano Fernandes de Mendonça^IV; Mariane Vaz de Mello^IV; Ana Clara Cattete Bainha^IV; José Dondici Filho^II; Rogério Baumgratz de Paula^II

^IInstituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sudeste de Minas Gerais

^IIDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF

^IIIEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

^IVFisioterapia da UFJF

^VMedicina da UFJF

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Pacientes com doenca renal crônica (DRC) sob tratamento hemodialítico apresentam diminuicao da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) que representa um fator de risco independente para a mortalidade cardíaca, especialmente a morte súbita.

OBJETIVO: Avaliar o efeito do exercício aeróbico, realizado durante as sessões de hemodiálise, na VFC e na funcao ventricular esquerda de pacientes portadores de DRC.

MÉTODOS: Foram avaliados 22 pacientes randomizados em dois grupos: exercício (n = 11; 49,6 ± 10,6 anos; 4 homens) e controle (n = 11; 43,5 ± 12,8; 4 homens). Os pacientes do grupoexercício foram submetidos a três sessões semanais de exercício aeróbico, realizado nas duas horas iniciais da hemodiálise, durante 12 semanas. Para a análise da VFC e da funcao ventricular esquerda, todos os pacientes foram submetidos aos exames de Holter de 24 horas e ecocardiograma, respectivamente.

RESULTADOS: Após 12 semanas de protocolo, nao foi observada diferenca significante em nenhum dos parámetros da VFC nos domínios do tempo e da frequência em ambos os grupos. A fração de ejeção aumentou de modo nao significante nos pacientes do grupo-exercício (67,5 ± 12,6% vs. 70,4 ± 12%) e diminuiu nao significantemente nos pacientes do grupo-controle (73,6 ± 8,4% vs. 71,4 ± 7,6%).

CONCLUSÃO: A realizacao de 12 semanas de exercício aeróbico, durante as sessões de hemodiálise, nao modificou a VFC e nao promoveu melhora significante na funcao ventricular esquerda.

Palavras-chave: exercício, diálise renal, frequência cardíaca, funcao ventricular esquerda.

INTRODUÇÃO

A alta taxa de mortalidade na populacao de pacientes com doenca renal crônica (DRC) em hemodiálise está associada principalmente á elevada prevalência de doencas cardiovasculares, incluindo a doenca arterial coronariana, a hipertensao arterial, a hipertrofia ventricular esquerda e a insuficiência cardíaca.¹ Outro evento cardiovascular de releváncia nestes pacientes é a ocorrência de arritmias cardíacas, que representam a principal causa de morte súbita.²

O desenvolvimento de arritmias cardíacas nos pacientes renais crônicos está associado á disfuncao autonomica evidenciada pela reducao da variabilidade da frequência cardíaca (VFC).³ Além disso, a diminuicao da VFC representa um fator de risco independente para a mortalidade cardíaca nestes pacientes.^4,5

Deste modo, estratégias como a prática de atividade física têm sido implementadas com o objetivo de reduzir a mortalidade cardiovascular pelo aumento da VFC e melhora da funcao ventricular esquerda, especialmente na populacao de cardiopatas.^{6, 7} Entretanto, poucos estudos avaliam estes parámetros cardiovasculares nos pacientes renais crônicos em hemodiálise após um programa de exercícios.^8-11

O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos do exercício aeróbico supervisionado, realizado durante as sessões de hemodiálise, na VFC e na funcao ventricular esquerda de pacientes com DRC.

MÉTODOS

PACIENTES

A amostra foi constituída dos pacientes portadores de DRC submetidos à hemodiálise no servico de Nefrologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, três vezes por semana, totalizando 12 horas semanais, por um período mínimo de seis meses. Durante as sessões de hemodiálise, foi utilizado membrana de Polissulfona e banho com as seguintes características: sódio - 138,0 mEq/L, potássio - 2,0 mEq/L, cálcio - 2,5 mEq/L, magnésio - 1,0 mEq/L, cloreto - 108,5 mEq/L, acetato 3,0 mEq/L, bicarbonato - 32,0 mEq/L. Foram incluídos pacientes adultos, de ambos os sexos e que nao praticavam atividade física de forma regular há pelo menos seis meses.

Os critérios de exclusao foram: diabetes mellitus, angina instável, hipertensao arterial descontrolada (pressão arterial sistólica, PAS: > 200 mmHg e/ou pressão arterial diastólica,PAD: > 120 mmHg), uso de antiarrítmicos, pneumopatias graves, infeccao sistêmica aguda, osteodistrofia renal grave, distúrbios neurológicos e musculoesqueléticos incapacitantes.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora e todos os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL

Inicialmente, os pacientes incluídos no estudo foram randomizados em dois grupos: exercício e controle. Os pacientes do grupo-exercício foram submetidos a três sessões semanais de exercício aeróbico, realizado durante as sessões de hemodiálise, durante 12 semanas, enquanto os pacientes do grupo-controle permaneceram em tratamento dialítico habitual.

No período basal e após 12 semanas de estudo, todos os pacientes foram submetidos aos exames de Holter e de ecocardiograma, conduzidos por examinadores que nao tinham conhecimento dos grupos, além de uma coleta de amostra sanguínea.

EXAME DE HOLTER E AVALIAÇÃO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

O exame de Holter foi realizado por 24 horas, no período interdialítico, utilizando um monitor de Holter digital (DMS 300-7, Compact Flash Card Holter Recorder, DMS, Nevada, EUA). Os dados armazenados foram processados pelo software Cardio Scan 8.0 para análise da VFC. Batimentos anormais e áreas de artefato foram automatica e manualmente identificados e excluídos da análise. A análise da VFC foi realizada nos domínios do tempo e da frequência.

Para a análise no domínio do tempo, os intervalos R-R normais foram chamados de iNN. A partir dos iNN, foram obtidos alguns parámetros por métodos estatísticos para análise da VFC no domínio do tempo: média dos desvios-padrao dos iNN a cada cinco minutos (índice SDNN), a raiz média quadrática das diferencas dos iNN sucessivos (RMSSD) e a percentagem dos iNN sucessivos com diferenca de duracao superior a 50 ms (pNN50).¹²

Na avaliação da VFC no domínio da frequência, foram utilizadas as bandas de baixa frequência (BF), compreendida entre 0,04 e 0,15 Hz, e alta frequência (AF), compreendida entre 0,15 e 0,40 Hz. Foi obtida, também, a relacao BF/AF.¹²

Os betabloqueadores foram suspensos por quatro dias antes da realizacao do exame.

EXAME DE ECOCARDIOGRAMA

O exame de ecocardiograma foi realizado no período interdialítico, por um único cardiologista, no modo M e bidimensional com técnica Doppler (VIVID 3 - GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, EUA). Os dados anatomicos e funcionais foram obtidos em repouso com a utilizacao de um transdutor linear de 3,5 MHz, colocado no terceiro ou quarto espacos intercostais esquerdos. As medidas foram obtidas e analisadas de acordo com as normas da American Society of Echocardiography.¹³

O índice de massa do ventrículo esquerdo foi obtido corrigindo-se a massa do ventrículo esquerdo pela superfície corporal.^14,15 A classificacao geométrica do ventrículo esquerdo baseou-se na avaliação da massa do ventrículo esquerdo e do índice de espessura relativa da parede.¹⁵ Os seguintes índices foram mensurados para avaliação da funcao ventricular esquerda: volume diastólico final, volume sistólico final, volume sistólico e fração de ejeção.

DADOS LABORATORIAIS

Foram avaliados os valores de hemoglobina (g/dL), Kt/V (índice da eficiência da hemodiálise), creatinina (mg/dL), fósforo (mg/dL), potássio (mEq/L), cálcio (mg/dL) e albumina (g/dL). As coletas sanguíneas foram realizadas antes da sessão de hemodiálise, sem orientação de jejum.

EXERCÍCIO AERÓBICO

O treinamento aeróbico foi supervisionado, realizado nas duas horas iniciais da hemodiálise, com duracao média de uma hora. O treinamento foi composto de três etapas: aquecimento, condicionamento e resfriamento. Foi utilizado um cicloergometro eletromagnético horizontal (Movement, BM 4000, Brudden Equipamentos Ltda, Sao Paulo, Brasil) para a realizacao do exercício aeróbico.

No aquecimento, foram realizados exercícios de alongamentos dos membros inferiores por aproximadamente 10 minutos, além de atividade aeróbica com a menor carga (4,9 N^.m) e com baixa rotacao (até 35 rpm), com duracao de cinco minutos. Na etapa de condicionamento, foi realizado o exercício aeróbico por até 35 minutos. O tempo de exercício foi individual de acordo com a resposta de cada paciente, sendo que estes iniciaram com o tempo tolerado e foram estimulados a aumentar até completarem os 35 minutos. A carga foi prescrita de acordo com a toleráncia de cada paciente e estes foram orientados a permanecerem com uma rotacao constante durante todo o exercício aeróbico. A intensidade do treinamento foi determinada pela escala modificada de Borg, na qual os pacientes teriam que permanecer entre quatro e seis.¹⁶ No resfriamento, foi realizado de um a três minutos de exercício aeróbico com a carga de 4,9 Nm e com rotacao baixa.

A pressão arterial foi monitorada no repouso, a cada cinco minutos do condicionamento e após o resfriamento. A frequência cardíaca foi monitorada continuamente por meio de um cardiofrequencímetro (Polar F1, Polar Electro Oy, Kempele, Finlándia).

Os critérios para interrupcao do exercício aeróbico incluíam cansaco físico intenso, dor torácica, vertigem, palidez, lipotímia, taquicardia, hipotensao e fadiga de membros inferiores.

Quando os pacientes apresentaram alteracao de pressão arterial (PAS >18 0 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg), ganho de peso interdialítico maior do que 5 kg, dificuldade no acesso vascular e alguma queixa significativa (dor, dispneia, etc) antes do treinamento, os mesmos foram impedidos de realizar o exercício nesse dia ou enquanto persistiram tais alterações.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram expressos em média ± desvio-padrao ou mediana (intervalo interquartil), quando apropriado. Para comparacao dos valores iniciais e finais em cada grupo foram realizados o teste t pareado e o teste de Wilcoxon, para os dados paramétricos e nao paramétricos, respectivamente. As comparacoes entre os grupos foram realizadas pelo teste t nao pareado ou o teste de Mann-Whitney, quando apropriados.

A diferenca foi considerada estatisticamente significante quando o valor de p foi menor do que 0,05. Todas as análises foram realizadas no programa SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, EUA).

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES

Dos 81 pacientes em hemodiálise crônica, 28 preencheram os critérios de inclusao e concordaram em participar do estudo. Destes, 22 pacientes completaram o estudo, sendo 11 em cada grupo (Figura 1). Como pode ser observado na Tabela 1, nao foi observada diferenca significante nas características clínicas e demográficas e nas medicacoes entre os grupos avaliados.

Após 12 semanas de protocolo, nao foi observada diferenca significante no peso seco (grupo exercício: 59 ± 4,6 kg vs. 59,1 ± 4,4 kg; grupo controle 59,7 ± 15,3 kg vs. 59,6 ± 15,4 kg) e no ganho de peso interdialítico (grupo-exercício: 1,9 ± 0,8 kg vs. 2,2 ± 0,9 kg; grupo-controle 1,7 ± 0,6 kg vs. 1,6 ± 0,8 kg). Da mesma forma, os medicamentos anti-hipertensivos e os quelantes de fósforo foram mantidos em ambos os grupos.

EXERCÍCIO AERÓBICO

A aderência ao exercício nas 12 semanas de treinamento aeróbico foi de 75,3 ± 15,2%, nao tendo sido observadas complicacoes clínicas dignas de nota durante o treinamento. As principais causas de nao realizacao do exercício foram relato de dor e cansaco físico, além de hipotensao arterial na pré-diálise.

VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

Após 12 semanas de protocolo, não foi observada diferença significante em nenhum dos parâmetros da VFC nos domínios do tempo e da frequência em ambos os grupos (Tabela 2).

DADOS ECOCARDIOGRÁFICOS

No período basal e ao final de 12 semanas, nao foi observada diferenca significante nas variáveis obtidas no ecocardiograma entre os grupos exercício e controle. A maioria dos pacientes apresentou hipertrofia ventricular esquerda concêntrica (7 no grupoexercício e 8 no controle), sendo que nos demais foi identificado remodelamento concêntrico.

Após o período de treinamento aeróbico, nenhum parámetro ecocardiográfico apresentou aumento significante (Tabela 3). A fração de ejeção aumentou em sete dos 11 pacientes do grupo-exercício e diminuiu na maioria dos pacientes do grupo-controle (Figura 2).

DADOS LABORATORIAIS

Após 12 semanas de protocolo, foi observado aumento significante do potássio em ambos os grupos e da creatinina e da albumina no grupo-controle (Tabela 4).

DISCUSSÃO

No presente estudo, observamos que 12 semanas de treinamento aeróbico supervisionado e realizado durante as sessões de hemodiálise nao modificou a VFC e nao promoveu melhora significante na funcao ventricular esquerda.

A análise da VFC é um método investigativo nao invasivo que permite a avaliação da modulacao autonomica exercida sobre o nodo sinusal e tem sido descrita como uma das técnicas mais sensíveis no diagnóstico da disfuncao autonomica.^3,12,17,18 A reducao da VFC em pacientes com DRC é considerada um fator de risco para ocorrência de arritmias cardíacas e está associada á maior mortalidade cardiovascular.^4,5 Neste sentido, Cashion et al.¹⁹ avaliaram pacientes em hemodiálise pelo Holter de 24 horas para o estudo da VFC nos domínios do tempo e da frequência e após um acompanhamento de dois anos, observaram que a reducao dos parámetros SDNN, BF e BF/AF foi preditora de morte cardiovascular, especialmente morte súbita. Nesta populacao, a reducao da VFC está associada á lesao do sistema parassimpático devido ao comprometimento estrutural das artérias ou a alterações funcionais do sistema nervoso autonomo secundárias ás toxinas urêmicas.^18-20

O aumento da VFC em pacientes renais crônicos tem sido observado com a realizacao de transplante renal e com a prática de programas de exercícios.^10,11,21,22 No presente estudo, nao foi observado aumento da VFC avaliada nos domínios do tempo e da frequência após 12 semanas de treinamento aeróbico. Este achado possivelmente está associado ao período de realizacao de exercícios. Contrariamente, Deligiannis et al.¹⁰ submeteram 30 pacientes renais crônicos em hemodiálise a 24 semanas de exercício no período interdialítico e observaram aumento significativo da VFC avaliado pelo Holter de 24 horas. Em outro estudo, este mesmo grupo aplicou 40 semanas de exercício aeróbico e treinamento de forca durante as sessões de hemodiálise e também observou melhora da VFC¹¹. Portanto, o tempo de treinamento parece estar relacionado com a melhora da VFC em pacientes renais crônicos.

A escolha do período de treinamento de 12 semanas neste estudo deveu-se aos benefícios observados em protocolos prévios desenvolvidos no nosso centro. Em um destes estudos, avaliamos o efeito de 12 semanas de exercício aeróbico intradialítico em 14 pacientes renais crônicos. Após o período de treinamento, observamos reducao da pressão arterial avaliada pela monitoracao ambulatorial da pressão arterial de 24 horas, melhora da qualidade de vida por meio do questionário SF-36, aumento da capacidade funcional avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos, além de melhora da anemia e do Kt/V²³. No presente estudo, nao foi observado aumento significante da hemoglobina e do Kt/V após as 12 semanas de exercício aeróbico. O aumento significante do potássio em ambos os grupos e da creatinina e da albumina no grupo-controle nao foi clínicamente relevante.

Além da VFC, também foi avaliada a funcao ventricular esquerda por meio do ecocardiograma de repouso. Embora nao tenha sido observada melhora significante na fração de ejeção após o período de treinamento, este parámetro aumentou em sete dos 11 pacientes do grupo-exercício. A duracao de treinamento também parece ter influenciado na melhora da funcao ventricular esquerda. Em concordância, Shalom et al.⁸ observaram que 12 semanas de exercício nao foi acompanhado de melhora significativa na funcao ventricular esquerda. Por outro lado, em outros protocolos com maior duracao de treinamento, foi observado aumento significante da fração de ejeção.^9,11 Em um destes estudos, os autores avaliaram a funcao ventricular esquerda, por meio de ecocardiograma de repouso e de stress, de 16 pacientes com DRC em hemodiálise submetidos a 24 semanas de atividade aeróbica e de treinamento de forca, realizados no período interdialítico. Após o período de treinamento, ocorreram ganhos significantes na fração de ejeção e no volume sistólico no ecocardiograma de repouso; enquanto que, no stress, foram observados aumentos significantes na fração de ejeção, no volume sistólico e no débito cardíaco⁹. Este resultado também foi confirmado após 40 semanas de exercício aeróbico e treinamento de forca durante as sessões de hemodiálise.¹¹

O treinamento aeróbico realizado durante as sessões de hemodiálise por 12 semanas aplicado neste estudo nao proporcionou melhora significante nos parámetros cardiovasculares avaliados. Pacientes renais crônicos, submetidos a um programa de exercício apresentam adaptacoes centrais como melhora da performance cardíaca, e principalmente melhora nos mecanismos periféricos, representados pelo ganho de forca e resistência muscular, além de ajustes neurais evidenciados pelo aumento da velocidade de condução nervosa.^24,25 Estes dados foram recentemente confirmados em um estudo desenvolvido por nosso grupo, no qual após 12 semanas de exercício aeróbico, realizado durante as sessões de hemodiálise, foi observada significativa melhora na cinética do consumo de oxigênio.^{2 6} Assim, nossos dados permitem especular que o tempo de treinamento empregado no presente estudo proporcionou melhora nos mecanismos periféricos, embora nao tenha trazido benefícios consistentes com relacao aos mecanismos centrais. A discrepáncia entre nossos dados e as observacoes da literatura, permitem sugerir que a prescricao de exercícios aeróbicos para pacientes renais crônicos com vistas á avaliação da VFC deva ser realizada por períodos superiores a 12 semanas.

CONCLUSÃO

Doze semanas de treinamento aeróbico supervisionado e realizado durante as sessões de hemodiálise nao modificaram a VFC e nao promoveu melhora significante na funcao ventricular esquerda. Novos protocolos com maior tempo de treinamento sao necessários para avaliar os efeitos do exercício aeróbico nestes parámetros cardiovasculares.

AGRADECIMENTOS

Á Fundacao de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG (APQ-02452-09), á Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de Nível Superior -CAPES e á Fundacao IMEPEN (Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia) pelo apoio financeiro. Ao cardiologista Paulo César Tostes pelo suporte na realizacao dos exames de Holter. Aos nefrologistas, á equipe de enfermagem e aos funcionários do Servico de Hemodiálise do HU - UFJF e da fundacao IMEPEN, pela importante assistência durante este trabalho.

Data de submissão: 12/07/2010

Data de aprovação: 22/08/2010

Suporte Financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG (APQ02452-09), Coordenação de Aperfeigoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES e Fundação IMEPEN (Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia).

O referido trabalho foi realizado na UFJF - Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (NIEPEN).

• 1. Sarnak MJ, Levey AS. Epidemiology of cardiac disease in dialysis patients. Semin Dial 1999; 12:69-76.
• 2. Meiera P, Vogtb P, Blanca E. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in end-stage renal disease patients on chronic hemodialysis. Nephron 2001; 87:199-214.
• 3. Reed MJ, Robertson CE, Addison PS. Heart rate variability measurements and the prediction of ventricular arrhythmias. QJM 2005; 98:87-95.
• 4. Hayano J, Takahashi H, Toriyama T et al. Prognostic value of heart rate variability during long-term followup in chronic haemodialysis patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1480-8.
• 5. Fukuta H, Hayano J, Ishihara S et al. Prognostic value of heart rate variability in patients with end-stage renal disease on chronic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:318-25.
• 6. Larsen AI, Gjesdal K, Hall C, Aukrust P, Aarsland T, Dickstein K. Effect of exercise training in patients with heart failure: a pilot study on autonomic balance assessed by heart rate variability. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11:162-7.
• 7. Hagberg JM, Ehsani AA, Holloszy JO. Effect of 12 months of intense exercise training on stroke volume in patients with coronary artery disease. Circulation 1983; 67:1194-9.
• 8. Shalom R, Blumenthal JA, Williams RS, Mcmurray RG, Dennis VW. Feasibility and benefits of exercise training in patients on maintenance dialysis. Kidney Int 1984; 25:958-63.
• 9. Deligiannis A, Kouidi E, Tassoulas E, Gigis P, Tourkantonis A, Coats A. Cardiac effects of exercise rehabilitation in hemodialysis patients. Int J Cardiol 1999; 70:253-66.
• 10. Deligiannis A, Kouidi E, Tourkantonis A. Effects of physical training on heart rate variability in patients on hemodialysis. Am J Cardiol 1999; 84:197-202.
• 11. Kouidi EJ, Grekas DM, Deligiannis AP. Effects of exercise training on noninvasive cardiac measures in patients undergoing long-term hemodialysis: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009; 54:511-21.
• 12. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of pacing and electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clínical use. Eur Heart J 1996; 17:354-81.
• 13. Gottdiener JS, Bednarz J, Devereux R et al. American Society of Echocardiography recommendations for use of echocardiography in clínical trials: A report from the American Society of Echocardiographys guidelines and standards committee and the task force on echocardiography in clínical trials. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17:1086-119.
• 14. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986; 57:450-8.
• 15. Camarozano A, Rabischoffsky A, Maciel BC et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das indicacoes da ecocardiografia. Arq Bras Cardiol 2009; 93:e265-e302.
• 16. Borg G. Psychophysical scaling with applications in physical work and the perception of exertion. Scand J Work Environ Health 1990; 16(Suppl1):55-8.
• 17. Kleiger RE, Stein PK, Bigger Jr. JT. Heart rate variability: measurement and clínical utility. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005; 10:88-101.
• 18. Tory K, Suveges Z, Horvath E et al. Autonomic dysfunction in uremia assessed by heart rate variability. Pediatr Nephrol 2003; 18:1167-71.
• 19. Cashion AK, Holmes SL, Arheart KL, Acchiardo SR, Hathaway DK. Heart rate variability and mortality in patients with end stage renal disease. Nephrol Nurs J 2005; 32:173-84.
• 20. Kotanko P. Cause and consequences of sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease. Blood Purif 2006; 24:95-9.
• 21. Hathaway DK, Wicks MN, Cashion AK, Cowan PA, Milstead EJ, Gaber AO. Heart rate variability and quality of life following kidney and pancreas-kidney transplantation. Transplant Proc 1999; 31:643-4.
• 22. Rubinger D, Sapoznikov D, Pollak A, Popovtzer MM, Luria MH. Heart rate variability during chronic hemodialysis and after renal transplantation: studies in patients without and with systemic amyloidosis. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1972-81.
• 23. Reboredo MM, Henrique DMN, Faria RS, Chaoubah A, Bastos MG, Paula RB. Exercise training during hemodialysis reduces blood pressure and increases physical functioning and quality of life. Artif Organs 2010; 34:586-93.
• 24. Kouidi E, Albani M, Natsis K et al. The effects of exercise training on muscle atrophy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:685-99.
• 25. Kouidi EJ. Central and peripheral adaptations to physical training in patients with end-stage renal disease. Sports Med 2001; 31:651-65.
• 26. Reboredo MM, Neder JA, Henrique DMN et al. Effects of aerobic training on the oxygen uptake kinetics at the onset of dynamic exercise in hemodialysis patients. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:A5325.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  12 Jul 2010
• Aceito
  22 Ago 2010