Influência da dor anterior nos resultados das reconstruções do ligamento cruzado anterior

ARTIGO ORIGINAL

Influência da dor anterior nos resultados das reconstruções do ligamento cruzado anterior

Influence of anterior pain on results from anterior cruciate ligament reconstruction

Wilson Vasconcelos^I; Claudinei Santos^II; Antonio Marcos Ferracini^III; David Dejour^IV

^IIMédico Assistente do Grupo de Joelho do Hospital São Rafael. Fellow da Centre de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique de l'Ouest Lyonnais (COROLYON)

^IIIMédico Residente do Serviço de Ortopedia do Hospital São Rafael - Salvador, Bahia

^IChefe do Serviço de Ortopedia do Hospital São Rafael - Salvador, Bahia

^IVAssistente-Chefe de Clínica: Centre de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique de l'Ouest Lyonnais (COROLYON), Lyon, França

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar o impacto que a dor residual traz aos resultados funcionais após dois anos da reconstrução artroscópica do LCA e comparando o tipo de enxerto utilizado durante o procedimento (patelar x flexores).

MÉTODO: Realizou-se estudo epidemiológico, retrospectivo, incluindo as 129 reconstruções do LCA, com acompanhamento médio de 28 meses. Foi procurada a presença, a intensidade e a localização da dor anterior. Foram realizados testes provocadores de dor, estudo da sensibilidade e aplicados escores funcionais (IKDC, femoropatelar e SF-36), comparando os resultados com o tipo de enxerto utilizado.

RESULTADOS: A dor anterior esteve presente em 28% dos pacientes com uma intensidade média de 2,9 em 10. A dor quando presente fez os escores funcionais baixarem de forma significativa. Alterações de sensibilidade e na marcha sobre os joelhos foram frequentes com uso do tendão patelar; assim, porém, não houve diferença estatística quanto à presença da dor.

CONCLUSÃO: A presença de dor anterior, mesmo que mínima nas reconstruções ligamentares do LCA, tem um efeito deletério no resultado final em médio prazo. Devido à influência da coleta do enxerto na presença de alterações da sensibilidade e marcha sobre os joelhos, a escolha do mesmo deve levar em conta a atividade profissional e esportiva do paciente.

Descritores: Ligamento Cruzado Anterior; Dor; Ligamento Patelar

ABSTRACT

OBJECTIVE: To examine the impact of residual pain on functional outcomes two years after arthroscopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and compare the types of graft used during the procedure (patellar vs. flexor).

METHOD: A retrospective epidemiological study on 129 ACL reconstructions with a mean follow-up of 28 months was conducted. The presence, intensity and location of the anterior pain were investigated. Pain provocation tests were conducted, sensitivity was analyzed and functional scores were applied (IKDC, femoropatellar and SF-36), comparing the results with the type of graft used.

RESULTS: Anterior pain was present in 28% of patients with a mean intensity of 2.9 in 10. When pain was present, the functional scores decreased significantly. Abnormalities of knee sensitivity and gait occurred frequently with use of the patellar tendon, but there was no statistical difference regarding the presence of pain.

CONCLUSION: The presence of anterior pain in ACL reconstructions, even if minimal, has a deleterious effect on the final outcome over the medium term. Because of the influence of graft harvesting on the presence of abnormalities of knee sensitivity and gait, choosing the graft should take into account the patient's professional and sports activities.

Keywords: Anterior Cruciate Ligament; Pain; Patellar Ligament

INTRODUÇÃO

O ligamento cruzado anterior (LCA) tem como função primordial impedir o deslocamento anterior da tíbia. Sua lesão traz um grau variável de instabilidade sintomática e alta incidência de lesões associadas por alteração na cinemática articular do joelho, além de predispor prematuramente ao processo degenerativo articular⁽¹⁾.

A melhoria na técnica operatória para reconstrução desse ligamento, tornando-a menos invasiva, associada à reabilitação precoce, leva à estabilidade articular e diminui o tempo de retorno, não somente ao esporte profissional, mas, principalmente, para os não atletas, pessoas comuns ao trabalho, o que aumentou consideravelmente o volume de reconstrução cirúrgica nos últimos anos. Atualmente, a tendência é usar um enxerto biológico e resistente; os autólogos, mais comumente utilizados para a substituição do LCA, são o do tendão patelar e o dos tendões do semitendíneo grácil⁽²⁾.

Os itens que contribuem para evolução satisfatória do procedimento são: escolha adequada da técnica cirúrgica para cada paciente, da condição dos restritores secundários (menisco e ligamentos), da analgesia pós-operatória e da reabilitação segura e precoce. O aperfeiçoamento e as inovações nas técnicas de reconstrução do LCA têm permitido obter resultados satisfatórios sobre o controle da instabilidade e retorno ao esporte precoce⁽³⁾. Dentre as complicações mais frequentes da reconstrução do LCA, a dor na face anterior do joelho e o déficit de força muscular resídual parecem estar ligados à escolha da fonte doadora^(4-6).

O objetivo deste estudo é analisar o impacto que a dor residual traz aos resultados funcionais após dois anos da reconstrução artroscópica do LCA, comparando o uso do enxerto do terço central do ligamento da patela com a utilização do enxerto dos tendões flexores do semitendíneo grácil.

Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, Dr. David Dejour, e reavaliados por um mesmo examinador, Dr. Wilson Vasconcelos. A escolha da fonte doadora para o enxerto foi feita em função do esporte praticado pelo paciente (Tabela 1). Como critérios de inclusão, foram avaliados os pacientes operados nos anos de 2005 e 2006 com idade entre 16 e 45 anos sem lesão ligamentar associada e sem lesão no joelho contralateral; foram descartados aqueles com seguimento inferior a 18 meses e com lesão condral avançada diagnosticada no momento da cirurgia. Gesto meniscal associado não foi considerado critério de exclusão.

Durante a reavaliação, foram recolhidos os dados de anamnese, do ato operatório (status da cartilagem articular, gestos associados e complicações) e na revisão itens subjetivos sobre a dor (presença e intensidade em uma escala numérica de 0 a 10, localização topográfica sobre um decalque (Figura 1), itens objetivos da dor (marcha sobre os joelhos) (Figura 2), itens sobre a sensibilidade táctil (localização topográfica e intensidade) (Figura 1) e escores (IKFC subjetivo, IKDC subjetivo, LILOAS femoropatelar e o escore de qualidade de vida SF-36).

Os dados recolhidos foram colineados sobre o Excel (Microsoft) e analisados com ajuda do software Statview^®. O nível de significância estatística considerado foi de 5%. As variáveis qualitativas foram avaliadas pela distribuição de frequência e as variáveis quantitativas avaliadas pela média, mediana e desvio padrão.

MÉTODOS

Nesta série foram avaliados, de forma descritiva e retrospectiva, 129 pacientes submetidos à reconstrução ligamentar do LCA. Sessenta e oito pacientes foram beneficiados com uso do tendão patelar como enxerto (grupo patelar-TP) e 61 tiveram como fonte os tendões flexores - semitendíneo grácil (grupo flexores-STG). Os pacientes foram avaliados com um follow up médio de 28 meses sendo composto por 81 homens e 48 mulheres e a idade média foi de 27,8 anos.

RESULTADOS

Na série global, 26% dos pacientes referiam a presença de dor anterior; 45%, marcha anormal sobre os joelhos; e 47%, alteração de sensibilidade. A intensidade média da dor classificada pelos pacientes foi de 2,9 sobre 10. Os valores médios dos escores foram: 90,4 em 100 para o femoropatelar, 84/100 para o IKDC subjetivo e de 84/100 para o SF36 global sendo o SF36-Físico de 83/100 e o SF36-Mental de 80/100. Nos pacientes com queixas de dor residual o escore femoropatelar foi de 84 contra 93 para os sem queixas álgicas (p < 0,005), do mesmo modo o IKDC passou de 84 para 78 (p < 0,05) em caso de dor e o SF-36, no campo físico passou de 83 a 78 (p = 0,01).

A frequência de dor anterior para o grupo tendão patelar foi de 34% e de 27% para o grupo dos flexores (p = 0,03) por contra a intensidade da dor, classificada pelo paciente foi de 2,1/10 no grupo do tendão patelar contra 3,3/10 para os flexores (p = 0,004).

A localização mais comum da dor para o grupo tendão patelar foi sobre o tendão patelar (37%); já para o grupo flexores, a localização mais comum foi próxima ao túnel tibial (51%), seguida de 26% sobre o tendão patelar. O escore femoropatelar apresentou médias de 90,5% para o grupo patelar contra 91,5 % para o grupo flexores; já o IKDC subjetivo teve média de 84,1 para o grupo patelar, e de 83 do grupo flexores. O SF-36 teve média de 83/100 para o grupo patelar contra 80/100 para os flexores. Não houve diferença estatisticamente significante entre os três escores.

A marcha sobre os joelhos apresentou resultados favoráveis ao grupo flexores, uma vez que 68% dos pacientes apresentaram normalidade ao teste contra apenas 35% do grupo patelar (p = 0,01). A marcha foi considerada impossível para 10% dos pacientes do grupo tendão patelar contra nenhum do grupo flexores (Figura 3).

No tocante aos problemas sensitivos, a presença de hipoestesia foi identificada em 68% dos pacientes do grupo patelar contra 32% do grupo flexores (p < 0,001). Quanto à localização topográfica, houve diferença, sendo que o grupo patelar apresentou déficit na parte lateral da cicatriz, enquanto o grupo flexores teve alteração na parte média baixa (Figura 4).

Dos pacientes que apresentavam queixas de alterações sensitivas, 40% apresentavam dor; já nos pacientes sem queixas sensitivas, apenas 18% apresentavam dor (Figura 5). Dos 26% com dor, 17% apresentavam associação com problemas sensitivos. A alteração da marcha sobre os joelhos esteve presente em apenas 28% dos pacientes sem queixas de dor; para os pacientes com dor isolada, esta alteração esteve presente em 48%; nos com hipoestesia isolada, sua presença foi de 56%; e, quando associada dor e hipoestesia, a marcha sobre os joelhos esteve alterada em 82%.

DISCUSSÃO

A análise da frequência da dor anterior é um dado que leva a diversas interpretações, visto o caráter subjetivo da mesma. Na grande maioria dos trabalhos, este dado é colhido em função da análise do autor, acarretando diferenças consideráveis. Em nossa série, a fim de evitar uma influência do observador no que concerne a frequência e intensidade da dor, o critério adotado foi a resposta positiva obtida pelo doente à questão: "Você apresenta dor na parte anterior do joelho?".

Desta forma, mesmo as dores pouco intensas foram computadas, aumentando a sensibilidade do estudo a esta questão. De maneira geral e sem considerar a técnica utilizada, a dor, quando presente, se apresenta em um nível baixo. Em nossa série, a frequência de dor foi mais importante dentro do grupo patelar que dentro do grupo tendões flexores; porém, esta diferença foi estatisticamente insignificante (p = 0,03). A causa primária desta dor deve estar correlacionada com a coleta do enxerto, visto a localização topográfica das dores, sendo mais anterior para o grupo tendão patelar e mais medial para o grupo flexores. Uma grande parte dos estudos reporta ausência de diferença na frequência de dor anterior quando comparado os dois grupos^(7-12).

Entre os dois grupos houve diferença estatisticamente significante na marcha sobre os joelhos. O grupo tendões flexores se mostrou superior, o que deve ser avaliado no momento da escolha do enxerto a ser utilizado na ocasião da reconstrução. Pacientes que durante suas atividades profissionais ou esportivas apoiam seus joelhos contra o solo têm como melhor opção o grupo flexores. A literatura confirma a superioridade das técnicas que utilizam os flexores neste ponto^(7,9,10).

No que concerne às alterações de sensibilidade, a reconstrução com uso dos flexores é significativamente menos iatrogênica que a plastia com uso do tendão patelar (0,001). Houve uma correlação estreita entre presença de dor e hipoestesia. Observou-se que, nos pacientes sem problemas sensitivos, apenas 18% tinham dor; já nos pacientes com hipoestesia, a presença de dor foi de 40%, o que marca uma assinatura da hipoestesia sobre a dor residual. Sabe-se que os problemas da sensibilidade são oriundos da lesão dos ramos infrapatelares do nervo safeno medial^(13,14); assim, a mínima agressão durante a coleta irá beneficiar tais pacientes.

Quando avaliamos os dois grupos, um reconstruído com o terço central do ligamento da patela e outro com tendões flexores do semitendíneo grácil, com um seguimento mínimo de dois anos, nenhuma diferença é encontrada em termos de satisfação do paciente, resultado do questionário do SF-36, avaliação pelo IKDC subjetivo, escore femoropatelar e análise da dor pela escala numérica. A literatura mostra não haver superioridade entre tais grupos no que concerne à satisfação do paciente^(7,15-17).

No estudo, o nível de dor classificado pelo paciente foi baixo, assim como os encontrados por Aglietti et al⁽¹⁸⁾. Tais dores, mesmo diminuídas, baixaram de forma significativa os escores IKDC subjetivo, femoropatelar e SF-36. O resultado está, então, relacionado com a presença desta dor. A busca de uma menor morbidade na coleta do enxerto terá repercussão direta no índice de satisfação do paciente.

CONCLUSÃO

A presença de dor anterior, mesmo que mínima, nas reconstruções ligamentares do LCA, tem um efeito deletério no resultado final em médio prazo. A causa desta dor é multifatorial, mas existe uma contribuição importante neuropática relacionada à morbidade gerada pela coleta do enxerto. Devido à influência desta coleta na presença de alterações da sensibilidade e na marcha sobre os joelhos, a escolha do enxerto deve levar em conta a atividade profissional e esportiva do paciente.

Trabalho recebido para publicação: 15/10/09, aceito para publicação: 09/03/10.

Trabalho realizado no Hospital São Rafael, Salvador - BA e Centre de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique de l'Ouest Lyonnais (COROLYON), Lyon - França.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jun 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Aceito
  09 Mar 2010
• Recebido
  15 Out 2009