HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA:

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

DENTIN HYPERSENSITIVITY: DIAGNOSIS AND TREATMENT

Ilan Sampaio do VALE^*

Alexandre Silva BRAMANTE^**

VALE, I. S.; BRAMANTE, A. S. Hipersensibilidade dentinária: diagnóstico e tratamento. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, n.3, p.207-213, jul./set. 1997.

A hipersensibilidade é a sensibilidade exagerada da dentina quando exposta ao meio bucal, que se torna permeável à ação de estímulos agressivos. O diagnóstico é feito através da anamnese e da inspeção clínica minuciosa. O tratamento pode ser feito pelo profissional ou pelo próprio paciente sob orientação, dependendo do caso. Ela ocorre comumente no final da terceira década, sendo ligeiramente mais freqüente nas mulheres do que nos homens.

UNITERMOS: Sensibilidade da dentina; Permeabilidade da dentina; Dor.

INTRODUÇÃO

A hipersensibilidade dentinária é definida como uma sensibilidade exagerada da dentina vital exposta a estímulos térmicos, químicos e táteis. A exposição dos túbulos dentinários é responsável por uma redução do limiar de dor do paciente, motivo suficiente para que ele procure auxílio profissional. A obtenção de um correto diagnóstico é pré-requisito essencial para a realização de um tratamento adequado.

Neste trabalho, procuramos ressaltar aspectos fundamentais relacionados à parte clínica, no que se refere ao diagnóstico, tipos de tratamento mais indicados e controle pós-operatório.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da hipersensibilidade dentinária é feito através da percepção do paciente, informando o problema ao profissional, com dados realçados pelo questionário específico realizado. Além disso, os dados clínicos visualizados pelo dentista são de suma importância^11,34.

A exposição da dentina pode ocorrer pela perda de esmalte e/ou cemento. Embora a exposição de dentina possa ocorrer em qualquer superfície do dente, a experiência clínica indica que ela ocorre mais freqüentemente na área cervical da superfície vestibular de dentes permanentes³.

Macroscopicamente, a aparência da dentina sensível não difere da da dentina insensível³, embora, à luz da microscopia eletrônica de varredura, os orifícios dos túbulos dentinários em áreas hipersensíveis mostrem-se abertos e, naqueles situados em áreas não sensíveis, as entradas dos túbulos mostrem-se obliteradas por cristais.

O tamanho e a forma da zona dentinária exposta dependem do agente agressor. Todos os tipos de dentes podem ser afetados, porém, caninos e pré-molares inferiores são os mais envolvidos³.

Em 1987, ADDY et al.⁴ verificaram que pacientes que usavam a escova de dente com a mão direita mostravam maior sensibilidade nos dentes do lado esquerdo. Além disso, havia menor incidência de placa nos dentes do referido lado, principalmente em caninos e pré-molares.

Pacientes com hipersensibilidade dentinária exibem um alto padrão de higiene oral. Experiências clínicas revelam que essas áreas de dentina, expostas pela escovação, parecem livres de placa. Os pacientes com higiene oral baixa apresentam depósitos de placa sobre a dentina exposta, diminuindo a sensibilidade. Entretanto, as bactérias acumuladas nesse local liberam seus produtos metabólicos, principalmente ácidos orgânicos, causando desgaste dos túbulos dentinários, tornando-os mais abertos e gerando sensibilidade⁴.

A dor típica de hipersensibilidade dentinária é curta e aguda por natureza, persistindo somente durante a aplicação do estímulo.

FISCHER et al.¹² (1991) fizeram uma avaliação clínica da sensibilidade dentinária e pulpar após a raspagem supra e subgengival. A exposição dos túbulos dentinários pela remoção de cemento durante a raspagem periodontal tem sido proposta como fonte de injúria pulpar e hipersensibilidade dentinária. Nessa avaliação, os resultados do teste elétrico não mostraram mudanças na sensibilidade pulpar após a raspagem supragengival e durante um período de 8 semanas após a raspagem subgengival. Entretanto, houve um aumento da sensibilidade dentinária, decrescendo duas semanas após. Isso significa que o tratamento periodontal influenciou no aparecimento da hipersensibilidade dentinária. Contudo, devemos levar em consideração a extensão da área raspada, o grau de agressividade desenvolvido pelo operador e relatos clínicos anteriores.

A anamnese revela situações nas quais a sintomatologia é exacerbada. Por isso, torna-se importante perguntar ao paciente se o dente dói com quente, frio, escovação, uso do fio dental, mastigação etc.

Algumas vezes, o paciente, intencionalmente, nega alguma informação importante, pois fica apreensivo, achando que o tratamento é caro, e revela medo dos procedimentos clínicos. Portanto, é importante um questionário específico, tendendo a evitar erros de informações³⁴.

Em resumo, o diagnóstico deve ser o resultado da associação da anamnese com aspectos clínicos minuciosamente detectados.

TRATAMENTO

Primeiramente, devemos realizar um diagnóstico diferencial, pois existem outras situações clínicas com os mesmos sintomas da hipersensibilidade dentinária: fraturas coronárias, restaurações defeituosas, invaginações do esmalte, trauma oclusal e patologias pulpares^32,35. De acordo com ANDERSON-MATTHEWS⁵ (1967), quando o diagnóstico diferencial é complicado, pode-se utilizar o cloreto de cálcio, um sal altamente solúvel que, quando aplicado sobre o dente, pode criar um meio externo hiperosmótico, produzindo movimento do fluido dentinário e revelando áreas de hipersensibilidade.

Os sintomas da hipersensibilidade dentinária podem regredir sem tratamento, assim como a permeabilidade dentinária pode diminuir espontaneamente^27,33,38. A dessensibilização ocorre também por processos naturais, tais como dentina reparativa, dentina esclerótica e formação de cálculos na superfície dentinária³⁵.

O efeito placebo se logra quando há excelentes relações entre o dentista e seu paciente; os estímulos positivos emocionais e de motivação podem ativar inibidores da dor em nível central, ou seja, provocam a liberação de endorfinas no sistema nervoso central, modulado desde a periferia. Aproximadamente 20 a 45% dos pacientes que não recebem tratamento ou se tratam com placebos obtêm alívio^19,21,26,41.

A terapia propriamente dita se estabelece de acordo com a severidade do problema. Caso a hipersensibilidade dentinária esteja em local isolado, o tratamento é feito no consultório com aplicação de substâncias indicadas, mas, quando o problema é generalizado, o tratamento deve ser realizado com uso de dentifrícios e, nos casos mais severos, o tratamento endodôntico radical é indicado como última tentativa.

Os tratamentos no consultório podem ser feitos com substâncias que visam a formação de "smear-layer" na superfície dentinária, a obliteração dos túbulos dentinários com precipitados insolúveis, a estimulação da produção de dentina reparativa e/ou esclerótica etc.

Os vernizes cavitários têm valor clínico no tratamento da hipersensibilidade dentinária, devido à sua ação seladora nos túbulos dentinários; porém, seu tempo de efeito é muito curto, pois são rapidamente removidos pela saliva⁴³. Ultimamente, tem-se utilizado um verniz com flúor (Duraflor), de modo a obter alívio mais duradouro^9,35.

Quanto aos corticosteróides, o mais empregado tem sido a Prednisolona a 1%, em diferentes soluções. Sua efetividade não está firmemente comprovada, como demonstram os resultados de alguns trabalhos^7,13,30. A ação dos corticosteróides é antiinflamatória e, com isso, aqueles que preconizam o seu uso consideram a hipersensibilidade dentinária um processo inflamatório³⁵.

O hidróxido de cálcio tem sido um agente muito empregado no tratamento da hipersensibilidade dentinária, bloqueando os túbulos com formação de dentina esclerótica e não sendo irritante para a polpa. Seu pH alcalino e seus íons cálcio podem facilitar o depósito de fosfato de cálcio dentro dos túbulos dentinários. As desvantagens são a baixa solubilidade e sua combinação com o dióxido de carbono do ar para formar carbonato de cálcio, composto inativo. Paralelamente ao tratamento com hidróxido de cálcio, deve-se controlar a ingestão de ácido, pois este inativa a ação do Ca(OH)₂³⁵. Em 1972, JORKJOND; TRONSTAND²³ aplicaram uma pasta de Ca(OH)₂ logo após uma cirurgia periodontal, abaixo do cimento cirúrgico e, depois de 7 dias, os resultados foram excelentes.

HIAT; JOHANSEN²² (1972) utilizaram fosfato de cálcio aplicado com palito de dente nas áreas sensíveis, obtendo 93% de êxito no alívio da dor.

A ação do flúor sobre a superfície dentária é dada pela sua união com íons cálcio, resultando em fluoretos de cálcio e reduzindo o diâmetro dos túbulos⁴⁰. O tamanho do cristal formado é pequeno (0,05 mm) e menos efetivo do que os formados por outros compostos, que são de maior tamanho, e, além disso, os cristais de flúor se perdem com rapidez, especialmente os de fluoreto de sódio. Este é aplicado por 1 a 5 minutos na área sensível, mas, se uma alta concentração de NaF chegar à polpa, poderá ocorrer um processo inflamatório ou a diminuição de sua vitalidade.

O fluoreto de sódio acidulado adere mais na dentina, em concentrações maiores, do que o fluoreto de sódio puro na dentina, porém, perde-se mais rapidamente⁴⁰.

O fluoreto de sódio associado à sílica é mais efetivo que o fluoreto de sódio no tratamento da hipersensibilidade dentinária, tendo a grande vantagem de não afetar os tecidos moles, de ser inócuo à polpa e de não escurecer os dentes^24,25,35.

O fluoreto de estanho foi utilizado para o tratamento de dentes sensíveis por Miller et al., em 1969. Seu mecanismo de ação provavelmente é dado pela formação de uma película com partículas de flúor e estanho, obliterando os túbulos dentinários⁶.

A iontoforese consiste no uso de um potencial elétrico para transferir íons dentro do corpo humano, com finalidade terapêutica. Ela tem como propósito levar íons flúor mais profundamente aos túbulos dentinários. A força eletromotora que incrementa a penetração de íons é gerada com o uso de dois pólos: um positivo, atado à área de dentina exposta, e um pólo negativo, colocado em uma região do corpo. Uma das substâncias usadas na iontoforese é o fluoreto de sódio de 1 a 2%16. Existem muitos trabalhos sobre o êxito da iontoforese associada ao flúor^{14,15,17,28,31,36}. Entretanto, existem trabalhos mostrando que não há diferença com relação à aplicação tópica de fluoreto de sódio^8,29. Com respeito às reações pulpares, alguns pesquisadores observaram a produção de dentina reparativa³⁸ e outros não observaram essa formação dentinária⁴².

A utilização do sulfato de magnésio a 4% com iontoforese²⁰ revelou o bloqueio na transmissão dos impulsos nervosos, registrando efeitos tranqüilizante, analgésico e anestésico. O sulfato de magnésio tem sido utilizado com sucesso no tratamento da nevralgia trigeminal. Em resumo, a associação do sulfato de magnésio com a iontoforese é um novo e potente agente dessensibilizante, preenchendo muitos dos seguintes requisitos: não ser irritante, não ameaçar a integridade pulpar, ser de fácil aplicação e possuir ação rápida, não causando escurecimento da estrutura dental²⁰.

Os oxalatos estão sendo bastante usados, pois são de baixo custo para o paciente. Os compostos utilizados são o oxalato férrico e o oxalato de potássio, que reagem com íons cálcio do fluido dentinário para formar cristais de oxalato de cálcio, obliterando a luz dos túbulos³⁵.

As resinas e os adesivos dentários são utilizados para obliterar os túbulos e evitar movimento de fluidos dentro deles³⁵. O ionômero de vidro é hidrofílico e não requer ataque ácido, tem boa adesão e estética favorável, além de propiciar a liberação de flúor³⁷. Recentemente, tem sido comercializado um sistema de adesão à dentina denominado Gluma (Bayer), no qual a adesão é imediata e resistente³⁵.

Para o uso desses materiais adesivos, devemos sempre secar a dentina com jato de ar paralelamente à superfície dentinária, retirando certa quantidade de líquido e melhorando a adesão, pois, sobre túbulos cheios de líquido, não há penetração do material³⁵.

A hipnose tem sido utilizada no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Ela foi aceita pela Associação Médica Americana para uso em Odontologia e Medicina no ano de 1958. A eficácia da hipnose no tratamento da hipersensibilidade dentinária resultou em significantes reduções dos sintomas³⁹.

O laser Nd:YAG foi utilizado em pacientes com hipersensibilidade dentinária, constatando-se que, após duas semanas de tratamento, houve redução significante da sensibilidade, com uma elevação no limiar de dor^18,34.

Com relação ao tratamento caseiro, ele é feito com dentifrícios, no intuito de controlar a hipersensibilidade dentinária. Algumas vantagens dos dentifrícios são: fácil aquisição, menores custos em relação às visitas ao consultório dentário, fácil utilização e o fato de não serem invasivos³⁵. Os dentifrícios à base de cloreto de estrôncio atuam obstruindo os túbulos dentinários e criando uma barreira impermeável, devido à sua afinidade com tecidos calcificados, estimulando a formação de dentina reparativa e diminuindo a sensibilidade. Temos, como exemplo de dentifrício à base de cloreto de estrôncio, a pasta denominada Sensodyne³⁵.

O dentifrício à base de nitrato de potássio restabelece o fluxo de potássio no interior do odontoblasto perdido por estímulos externos, estabilizando a polaridade das terminações nervosas. Como exemplo desse dentifrício, citamos a Hyperdent, que contém uma concentração de 5% de nitrato de potássio³⁵.

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

A incidência da hipersensibilidade dentinária é levemente maior em mulheres do que em homens, diferença esta não estatisticamente representativa. Há maior hipersensibilidade dentinária na face vestibular dos dentes permanentes, sendo mais afetados os caninos e os pré-molares^10,35.

A prevalência varia em diferentes estudos, nos quais é relatado que a hipersensibilidade dentinária ocorre mais em adultos, sendo mais comum em pessoas entre 20 e 40 anos, com pico de maior ocorrência no final da terceira década³⁵. Com o avanço da idade, diminui a prevalência, apesar de aumentar a exposição dentinária, devido à recessão gengival. É possível que, com a esclerose tubular, a aposição de dentina secundária e a fibrose pulpar, haja menor transmissão dos estímulos pelo processo hidrodinâmico³⁵.

CONTROLE

É de fundamental importância o controle do paciente com relação à sua dieta e aos seus hábitos de escovação. Deve-se controlar a quantidade de ácidos ingeridos, assim como o intervalo entre a alimentação e a escovação. Qualquer tratamento pode falhar se esses fatores não forem controlados^1,2,10,35.

Bebidas como vinho branco e vinho tinto, sucos cítricos, suco de maçã e iogurte são capazes de dissolver o "smear-layer", gerando sensibilidade dentinária. Bebidas carbonatadas, com baixo pH, e Coca-Cola não afetam o "smear-layer"^1,2,10,35.

A perda da estrutura dentária aumenta caso a escovação dentária seja feita imediatamente após a ingestão de ácidos, devendo-se esperar um tempo providencial entre as duas ações³⁵.

DISCUSSÃO

O diagnóstico da hipersensibilidade dentinária está intimamente relacionado com a informação fornecida pelo paciente e, a partir desse dado colhido na anamnese, é função do profissional certificar-se do exato local ou da zona de dentina exposta.

DOWELL et al.¹¹ (1985) lembram que é muito importante a identificação dos fatores que expuseram a dentina, realizando-se um diagnóstico diferencial^32,35.

Muitas vezes, devido a um simples detalhe, podemos correlacionar fatores que impliquem na hipersensibilização da dentina, como observaram ADDY et al.⁴ (1987). Eles notificaram que a hemiarcada dentária oposta à mão que manipula a escova é limpa de maneira mais efetiva, diminuindo a incidência de placa no referido lado, porém, aumentando a possibilidade de exposição de dentina. É bastante perigosa a afirmação de que pacientes com reduzida higiene oral apresentam menor índice de hipersensibilidade dentinária ocasionada pela presença de placa sobre a dentina exposta⁴. Isso não pode ser interpretado como um incentivo à falta de escovação e, sim, como um alerta ao modo de escovação e à força aplicada na escova, que devem ser rigorosamente bem orientados e conduzidos. Esse cuidado também é estendido ao profissional durante a raspagem periodontal, pois o grau de agressividade desenvolvido pelo operador pode agravar o quadro de hipersensibilidade¹².

Verificou-se que o tratamento é bastante diversificado, dependendo do caso. Muitas vezes, o fator psicológico do paciente agrava o problema, produzindo estímulos emocionais que motivam a atuação de substâncias que incentivam a produção de outras responsáveis pela transmissão da dor no nível do sistema nervoso central. Desse modo, o efeito placebo pode contribuir positivamente no tratamento. É claro que a maioria dos casos são tratados com a aplicação de substâncias que funcionam como vedadores da entrada dos túbulos dentinários^{6,9,33,35,37,40} ou como antiinflamatórios^7,13,30. Alguns métodos podem ser utilizados, tais como a iontoforese^{14,15,17,28,31,36} e o laser^18,34, cuja ação provoca redução da luz dos túbulos da dentina.

A escovação iniciada desde a primeira década de idade pode provocar recessão gengival e/ou desgaste da estrutura dentária por volta da terceira década, justificando ser esta a época de maior incidência de pacientes com hipersensibilidade dentinária.

É preciso salientar que muitos pacientes têm dentina exposta, mas não apresentam hipersensibilidade dentinária. A explicação reside no fato de que os orifícios dos túbulos estão obliterados, geralmente por cristalitos minerais.

Nos casos em que a hipersensibilidade dentinária é severa e não regride com os meios possíveis de tratamento conservador, está indicado o tratamento radical. Neste, o tecido pulpar sofre exérese e, com a conseqüente morte dos odontoblastos, não haverá mais a troca de líquidos entre o tecido pulpar e os túbulos, que tornar-se-ão vazios. Assim, pela teoria da hidrodinâmica, não teremos mais movimentação dos fluidos e, conseqüentemente, não teremos mais sensibilidade dentária.

CONCLUSÕES

O diagnóstico da hipersensibilidade dentinária deve ser feito de maneira minuciosa, em que dados objetivos e subjetivos devem ser colhidos de modo a identificar a área sensível. Quanto ao tratamento, várias são as substâncias utilizadas atualmente como técnicas de dessensibilização de uso profissional ou caseiro. Nos casos muito severos, os procedimentos restauradores são realizados e, caso não solucionem o problema, o tratamento endodôntico é indicado.

A orientação ao paciente, quanto aos cuidados que ele deve ter de modo a diminuir a possibilidade de apresentar hipersensibilidade dentária, é muito importante, ressaltando o tipo de dieta e o hábito de escovação.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Profª. Sylvanira Silva Bramante, pela revisão gramatical, e à Suely Regina Bettio, pelo trabalho de digitação.

VALE, I. S.; BRAMANTE, A. S. Dentin hypersensitivity: diagnosis and treatment. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, n.3, p.207-213, jul./set. 1997.

Dentin hypersensitivity is an exacerbated sensitivity of dentin when exposed to the oral environment, becoming permeable to the action of aggressive stimuli. Diagnosis is realized through anamnesis and attentive clinical investigation. Treatment is carried out professionally or by the patient himself, depending on the case. Its incidence is common towards the end of the third decade, and it is slightly more frequent in women than in men.

UNITERMS: Dentin sensitivity; Dentin permeability; Pain.

Recebido para publicação em 27/12/95

Aceito para publicação em 20/05/97

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*

Professor de Radiologia da Universidade Federal do Ceará, Mestre e Doutorando em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru.

**

Pós-Graduando em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Mar 1999
• Data do Fascículo
  Jul 1997

Histórico

• Aceito
  20 Maio 1997
• Recebido
  27 Dez 1995