Diagnósticos de enfermagem de recém-nascidos com sepse em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Resumos

OBJETIVOS:

elaborar os Diagnósticos de Enfermagem de recém-nascidos com sepse em uma unidade neonatal e caracterizar o perfil dos neonatos e das genitoras.

MÉTODO:

estudo transversal e quantitativo, amostra de 41 neonatos. Realizaram-se exame físico e consulta ao prontuário, utilizando-se um instrumento. A elaboração dos Diagnósticos de Enfermagem seguiu um processo de inferência diagnóstica e baseou-se na North American Nursing Diagnosis Association 2012-2014.

RESULTADOS:

as genitoras tinham cerca de 25 anos, média baixa de consultas pré-natal e várias intercorrências na gravidez; e os recém-nascidos foram predominantemente prematuros e de muito baixo peso ao nascimento. Cinco Diagnósticos de Enfermagem foram preponderantes e todos os neonatos apresentaram risco de choque e risco de desequilíbrio do volume de líquidos.

CONCLUSÃO:

os Diagnósticos de Enfermagem de neonatos com sepse podem nortear a formulação de planos assistenciais específicos. O estudo contribui com a geração de novos conhecimentos e encontrou várias relações entre os Diagnósticos de Enfermagem e as variáveis selecionadas na caracterização dos neonatos que merecem ser elucidadas com mais detalhes, a partir de novas pesquisas sobre o tema.

Diagnóstico de Enfermagem; Recém-Nascido; Sepse; Enfermagem Neonatal

OBJECTIVES:

to elaborate the Nursing Diagnoses of newborns with sepsis in a neonatal intensive care unit and characterize the profile of the neonates and their mothers.

METHOD:

a cross-sectional and quantitative study, with a sample of 41 neonates. A physical examination and consultation of the hospital records were undertaken, using an instrument. The elaboration of the Nursing Diagnoses followed a process of diagnostic inference and was based on the North American Nursing Diagnosis Association 2012-2014.

RESULTS:

the mothers were around 25 years old, had a low average number of pre-natal consultations, and various complications during the pregnancy; and the newborns were predominantly premature and with very low birth weights. Five Nursing Diagnoses predominated, and all the neonates presented Risk of Shock and Risk of fluid volume imbalance.

CONCLUSION:

the Nursing Diagnoses of the neonates with sepsis can guide the formulating of specific assistential plans. The study contributes to the generation of new knowledge and found various relationships between the Nursing Diagnoses and the variables selected in the characterization of the neonates, which deserve to be elucidated in greater detail based on further research on the issue.

Nursing Diagnosis; Infant, Newborn; Sepsis; Neonatal Nursing

OBJETIVOS:

elaborar los Diagnósticos de Enfermería de recién nacidos con sepsis en una unidad neonatal y caracterizar el perfil de los neonatos y de las genitoras.

MÉTODO:

se trata de un estudio transversal y cuantitativo; la muestra fue constituida por 41 neonatos. Se realizaron exámenes físicos y se consultaron las ficha médicas utilizando un instrumento apropiado. La elaboración de los Diagnósticos de Enfermería siguió un proceso de inferencia diagnóstica y se basó en la North American Nursing Diagnosis Association 2012-2014.

RESULTADOS:

las genitoras tenían cerca de 25 años, un promedio bajo de consultas prenatal y varias complicaciones en el embarazo; los recién nacidos fueron predominantemente prematuros y de muy bajo peso al nacer. Cinco Diagnósticos de Enfermería fueron preponderantes y todos los neonatos presentaron Riesgo de choque séptico y Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos.

CONCLUSIÓN:

los Diagnósticos de Enfermería de neonatos con sepsis pueden orientar la formulación de planes asistenciales específicos. El estudio contribuye con la generación de nuevos conocimientos y encontró varias relaciones entre los Diagnósticos de Enfermería y las variables seleccionadas en la caracterización de los neonatos que merecen ser elucidadas con más detalles a partir de nuevas investigaciones sobre el tema.

Diagnóstico de Enfermería; Recién Nacido; Sepsis; Enfermería Neonatal

Introdução

A sepse neonatal ou Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) é uma síndrome clínica caracterizada por resposta inflamatória sistêmica, com evidência ou não de infecção suspeita ou confirmada. É um dos quadros infecciosos mais frequentes no período neonatal e o que mais eleva à morbimortalidade^{( 1 - 2 )}.

A IPCS pode se desenvolver de forma precoce, quando diagnosticada nas primeiras 48 horas de vida do Recém-Nascido (RN) e na presença de fator de risco perinatal para a infecção. Na forma tardia, o diagnóstico é feito após as primeiras 48 horas e a incidência está relacionada ao ambiente de cuidado, notadamente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (Utin)^{( 3 )}.

O enfermeiro, frente ao RN com essa enfermidade, é, muitas vezes, o profissional que observa os primeiros sinais e sintomas da infecção, tornando-o importante para o diagnóstico e intervenção precoces, ao advogar em nome da criança e garantir a oportuna complementação diagnóstica e antibioticoterapia empírica^{( 4 - 5 )}.

Nesse aspecto do cuidado, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) pressupõe a organização do trabalho quanto ao método, pessoal e instrumentos, e possibilita a operacionalização do Processo de Enfermagem, ferramenta metodológica composta por cinco etapas inter-relacionadas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem (DE), Planejamento, Implementação e Avaliação^{( 6 - 7 )}. Por meio do DE o enfermeiro utiliza-se do raciocínio e julgamento clínicos e conclui o levantamento dos dados referentes ao estado de saúde do paciente, permitindo a padronização e individualização da assistência^{( 8 )}.

Após intensa busca na literatura disponível, foram detectados apenas 11 trabalhos cujo enfoque são os DEs em neonatologia. Os estudos de enfermagem acerca da sepse são limitados a poucas publicações^{( 4 - 5 , 9 )}. Somente dois trabalhos abordam os DEs de RNs com enfermidades específicas, não existindo estudos a respeito dos DEs de neonatos com sepse.

A realização do estudo sobre a temática supracitada fundamenta-se no ponto de vista de que os DEs consistem num conhecimento relevante para o direcionamento da tomada de decisão dos enfermeiros, cuidadores de tais pacientes. A pesquisa justifica-se, ainda, pois visa atender a obrigatoriedade da SAE conforme a legislação^{( 7 )} e, assim, poderá contribuir para a implementação da SAE na Utin, na melhoria da assistência e concorrer para a redução da mortalidade por sepse neonatal em longo prazo. Salienta-se a importância da pesquisa para a enfermagem por integrar o leque de estudos atinentes aos DEs, visto que a operacionalização de sistemas diagnósticos colabora para a construção do raciocínio clínico acurado, facilita a comunicação entre os profissionais e permite o desenvolvimento da profissão^{( 10 - 11 )}.

Partindo-se desse contexto, o estudo objetivou elaborar os DEs de recém-nascidos com sepse em uma Utin, segundo a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I) 2012-2014^{( 12 )} e caracterizar o perfil das genitoras e dos neonatos acometidos.

Método

Estudo transversal e quantitativo realizado na UTI Neonatal da Maternidade Escola Januário Cicco, instituição de referência estadual na assistência materno-infantil de alto risco.

Os critérios de inclusão para a amostra foram: neonatos internados na Utin com diagnóstico de sepse neonatal durante o período da coleta de dados, maio a agosto de 2012. Os RNs que atenderam os critérios foram recrutados por meio de conveniência consecutiva, ao arrolar-se, consecutivamente, toda a população acessível. Já os critérios de exclusão foram: neonatos cardiopatas congênitos e aqueles em que se descartou o diagnóstico da doença. O cálculo amostral resultou em 41 neonatos, com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e margem de erro de 5%.

Para a coleta dos dados utilizaram-se o exame físico completo do RN, conforme as técnicas recomendadas e especificidades neonatais^{( 2 , 13 )}, e a consulta ao prontuário.

Os dados coletados guiaram-se por um instrumento elaborado com base em outro modelo aplicado em neonatologia e já validado na literatura^{( 14 )}. O formulário compõe-se de duas partes principais: a primeira contém características maternas (identificação, dados sociodemográficos e obstétricos) e características neonatais (identificação, ocorrências do parto, dados de nascimento, dados antropométricos); e a segunda com informações relativas ao histórico de enfermagem do RN, o qual inclui as necessidades psicobiológicas (oxigenação, hidratação, nutrição, eliminação, sono e repouso, motilidade, abrigo, integridade cutaneomucosa e física, regulação térmica, neurológica, hidroeletrolítica, imunológica, percepção, ambiente) e psicossociais (segurança, amor, comunicação).

O instrumento, posteriormente, foi submetido à validação de conteúdo por quatro enfermeiras especialistas na assistência neonatal, em infecção hospitalar e/ou diagnósticos de enfermagem. As recomendações foram aceitas e refletiram no seu aperfeiçoamento. O pré-teste foi realizado com RNs sépticos de outra instituição similar ao local da pesquisa e não repercutiu em alterações no formulário.

Com o propósito de caracterizar as mães, selecionaram-se as variáveis: procedência, estado civil, idade, número de consultas de pré-natal e intercorrências na gestação. E, para caracterizar os neonatos: local de nascimento, sexo, tipo de parto, Idade Gestacional (IG), peso ao nascer, Apgar, necessidade de reanimação ao nascimento, destino e tipos de manifestações clínicas da sepse neonatal. Essas variáveis definiram-se como independentes e permitiram a identificação das características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco que incidiram nos DEs elaborados, considerados variáveis dependentes.

O processo de elaboração dos DEs seguiu as etapas do processo de raciocínio e inferência diagnóstica proposto na literatura^{( 6 )}: análise de agrupamentos de indicadores; listas de problemas suspeitos; descarte de diagnósticos similares; escolha dos rótulos diagnósticos mais específicos; declaração dos problemas e de suas causas e identificação de pontos fortes, recursos e áreas de melhora. Após todos os DEs formulados, seguiu-se o processo de adequação da nomeação apoiado na taxonomia da NANDA-I 2012-2014^{( 12 )}.

Todos os dados coletados foram organizados em bancos de dados construídos no software Excel e submetidos à estatística descritiva por intermédio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.

A análise descritiva das variáveis quantitativas envolveu cálculos da média, mediana e desvio-padrão, e a das categóricas fez-se mediante as frequências absolutas e relativas, com nível de significância de 5% e IC 95%. Estudaram-se as relações de frequência entre os DEs e as variáveis elencadas na caracterização dos neonatos.

O estudo teve aprovação prévia do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, sob Parecer nº 16576, e autorização dos pais ou responsáveis pelos RNs, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Com relação às características maternas, pouco mais da metade procedeu do interior do Estado do Rio Grande do Norte (58,5%). A maioria vivia um relacionamento estável (87,8%). A média de idade foi 24,9 (dp±6,7 anos), 70,7% entre 19 e 35 anos.

Houve média de 4,4 consultas de pré-natal (dp±2,3) e apenas 19,5% compareceram a mais de seis. Constituíram intercorrências gestacionais recorrentes a Infecção do Trato Urinário (ITU) (31,7%), Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) (29,2%) e bolsa rota (24,4%), a qual teve média equivalente a 37,4±29 horas. Verificou-se histórico de uso de drogas em 17,1%, nomeadamente o crack. Ocorreram infecções genitais em 12,2%, como coriamnionite, candidíase e vaginose bacteriana. A sífilis abarcou 14,6% das mulheres, a maior parte delas com tratamento ausente ou inadequado.

Quanto às características neonatais, 95,1% dos RNs nasceram no serviço local do estudo; e não existiu predomínio significativo na amostra quanto ao sexo feminino (46,3%) ou masculino (53,7%) e ao tipo de parto vaginal (48,8%) ou cirúrgico (51,2%). A média de IG correspondeu a 31 semanas (dp ± 5 sem, 2 dias), em que 51,2% de prematuros tinham entre 23 e 30 semanas de IG, perfazendo-se 78% de nascimentos pré-termo. A média do peso ao nascer foi de 1.475g, somando-se 85,4% de RNs de Baixo Peso ao Nascer (RNBPN); e o peso ≤1.500g representou 56,1% desse total. O Apgar no 5º minuto teve média de 7,2 (dp±2).

Pouco mais da metade dos neonatos necessitou de intubação traqueal (53,7%) como manobra de reanimação. Grande parte da amostra evoluiu com alta da Utin para o alojamento conjunto (75,6%) e seis casos evoluíram para o óbito (14,6%).

A Figura 1 mostra as manifestações clínicas da sepse apresentadas pelos RNs.

Figura 1
Distribuição das manifestações clínicas da sepse neonatal em 41 recém-nascidos. Natal, RN, Brasil, 2012

Na Tabela 1 constam as medidas de tendência central e de dispersão do total de DEs, características definidoras, fatores relacionados e de risco detectados nos RNs com IPCS.

Tabela 1
Medidas dos Diagnósticos de Enfermagem, características definidoras, fatores relacionados e de risco de 41 RNs com sepse, segundo NANDA-I 2012-2014. Natal, RN, Brasil, 2012

Variáveis	Total	Média	Desvio-padrão	Mediana	Intervalo de confiança 95%
Diagnósticos de Enfermagem	31	8,4	3,1	8	7,5-9,4
Características definidoras	62	8,3	4,8	7	6,8-9,8
Fatores relacionados	37	4,2	3,3	3	3,2-5,3
Fatores de risco	40	5,7	4,5	4	4,2-7,1

Cabe esclarecer que a apresentação dos DEs e a discussão sobre eles limitar-se-á apenas aos registrados na Tabela 2, a qual apresenta a distribuição dos treze DEs com percentagens superiores a 20%. Ressaltam-se os cinco primeiros DEs, constatados em mais de 60% dos RNs. Em seguida à Tabela 2, é exibida a Tabela 3 com os percentuais das características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco dos cinco DEs prevalentes.

Tabela 2
Diagnósticos de Enfermagem de 41 RNs com sepse, segundo a NANDA-I 2012-2014. Natal, RN, Brasil, 2012

Diagnósticos de Enfermagem	n	%	Intervalo de confiança de 95%
1. Risco de choque	41	100	91,4-100
2. Risco de desequilíbrio do volume de líquidos	41	100	91,4-100
3. Motilidade gastrintestinal disfuncional	32	78,0	63,3-88,0
4. Icterícia neonatal	26	63,4	48,1-76,4
5. Troca de gases prejudicada	25	61,0	45,7-74,3
6. Padrão respiratório ineficaz	22	53,7	38,7-67,9
7. Risco de sangramento	22	53,7	38,7-67,9
8. Risco de perfusão renal ineficaz	22	53,7	38,7-67,9
9. Risco de atraso no desenvolvimento	19	46,3	32,1-61,3
10. Débito cardíaco diminuído	13	31,7	19,6-47,0
11. Hipotermia	10	24,4	13,8-39,3
12. Risco de vínculo prejudicado	10	24,4	13,8-39,3
13. Desobstrução ineficaz de vias aéreas	9	22,0	12,0-36,7

Tabela 3
Diagnósticos de Enfermagem frequentes e características definidoras, fatores relacionados e de risco de 41 RNs com sepse, NANDA-I 2012-2014. Natal, RN, Brasil, 2012

Diagnóstico de enfermagem	Característica definidora e/ou fator relacionado ou fator de risco	n	%
1. Risco de choque	Fator de risco: depse	41	100,0
	Fator de risco: hipovolemia	17	41,5
	Fator de risco: hipoxemia	17	41,5
2. Risco de desequilíbrio de volume de líquidos	Fator de risco: sepse	41	100,0
3. Motilidade gastrintestinal Disfuncional	Característica definidora: aumento do resíduo gástrico	29	70,7
	Característica definidora: distensão abdominal	21	51,2
	Característica definidora: regurgitação	6	14,6
	Característica definidora: dificuldade de eliminar as fezes	6	14,6
	Característica definidora: dor abdominal	6	14,6
	Fator relacionado: prematuridade	12	29,3
4. Icterícia neonatal	Característica definidora: pele amarelo-alaranjada	26	63,4
	Característica definidora: perfil sanguíneo anormal (hemólise, bilirrubina sérica>2mg/dl)	26	63,4
	Fator relacionado: idade do neonato entre 1 e 7 dias	26	63,4
5. Troca de gases prejudicada	Característica definidora: dispneia	34	82,9
	Característica definidora: cianose	25	61,0
	Característica definidora: hipoxemia	9	22,0
	Característica definidora: taquicardia	7	17,1
	Característica definidora: pH arterial anormal	7	17,1
	Fator relacionado: desequilíbrio na ventilação perfusão	14	34,1

Discussão

O perfil materno revelou percentagem expressiva de mães procedentes de cidades do interior do Estado onde se realizou o estudo, o que se deve ao fato de o serviço local da pesquisa ser referência na assistência perinatal de alto risco. Ponderou-se a média ideal de idade das mães, pois se encontra fora das faixas etárias maternas da criança de risco ao nascer^{( 15 )}.

Quanto à variável consultas pré-natais, substancial parcela das genitoras realizou menos de seis consultas, inferior ao mínimo de seis preconizado pelo Ministério da Saúde^{( 16 )}. Um estudo de coorte sinalizou que a realização de menos de seis consultas elevou em dez vezes o risco de evoluir com sepse neonatal^{( 17 )}.

Dentre as intercorrências durante a gestação, a ITU mostrou-se preponderante. A ITU é fator de risco para a IPCS neonatal, pois predispõe à migração ascendente dos micro-organismos para o colo do útero. Isso implica trabalho de parto e parto pré-termo, RNs de baixo peso, ruptura prematura de membranas amnióticas e corioamnionite^{( 17 )}.

Sabe-se que a Bolsa Rota ≥ 18h é importante fator preditor de sepse precoce^{( 2 )}, o qual representou 14,6% dos casos, número dentro da faixa constatada por outros estudos^{( 17 - 18 )}.

Os dados sobre prematuridade e RNs de muito baixo peso ao nascer (RNMBPN), que são aqueles com peso ≤1.500g, ratificaram pesquisas anteriores, as quais relatam taxa de sepse inversamente proporcional ao peso e à IG^{( 19 - 20 )}. Esses pacientes apresentam deficiências imunológicas, predispondo-os a ter risco 8 a 11 vezes maior de infecção quando comparado ao RN a termo. O peso de nascimento é um fator de risco, sobretudo para a sepse tardia, pois determina internação hospitalar prolongada^{( 2 , 21 )}.

O Apgar no 5º minuto ≤7 apresentou percentual inferior aos resultados de outras pesquisas^{( 17 , 19 )}. Compreende-se a asfixia perinatal como um distúrbio de prejuízo da troca gasosa que resulta em hipoxemia e hipercapnia fetais e pode predispor à sepse precoce em virtude da neutropenia e à redução das reservas medulares de neutrófilos^{( 2 , 20 , 22 )}.

Concernente às manifestações clínicas da enfermidade, é oportuno destacar o padrão sintomático inespecífico nos neonatos. Os sinais clínicos iniciais podem ser confundidos com outras doenças, como a cardiopatia congênita grave^{( 2 )}.

Neste estudo, os sintomas mais comuns da IPCS nos neonatos foram o desconforto respiratório, letargia e/ou hipoatividade e intolerância alimentar. Tal informação concorda com a literatura somente quanto aos sintomas respiratórios e gastrintestinais; e outros estudos relatam prevalência de apneia e febre ou bradicardia, e a hiperglicemia principalmente nos menores de 32 semanas^{( 17 , 22 - 23 )}.

Cinco DEs foram frequentes em mais de 60% dos RNs e pertencem aos Domínios: segurança/proteção (classe lesão física), nutrição (classes hidratação e metabolismo) e eliminação e troca (classes função gastrintestinal e função respiratória)^{( 12 )}. Na visão dos autores, esses dados apontam para as prováveis necessidades de saúde a serem priorizadas no plano de cuidados de enfermagem de RNs com sepse. Já os DEs pouco recorrentes indicaram apenas características individuais dos neonatos com a infecção.

Todos os RNs apresentaram os DEs risco de choque e risco de desequilíbrio do volume de líquidos, em razão da presença do fator de risco "sepse"^{( 12 )}. Na IPCS grave o quadro clínico pode culminar em choque séptico, repercutindo no agravamento das disfunções orgânicas, hipotensão, acidose metabólica, oligúria, má perfusão e plaquetopenia^{( 1 )}.

Neste estudo, o Apgar no 5º minuto ≤7 relacionou-se à tríade de DEs: motilidade gastrintestinal disfuncional, risco de sangramento e risco de atraso no desenvolvimento.

A asfixia perinatal repercute com efeitos gastrintestinais, como o aumento do risco de isquemia tecidual e enterocolite necrosante^{( 22 )}. Além disso, exerce efeitos hematológicos como a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), devido à lesão de vasos sanguíneos, baixa produção de fatores de coagulação e de plaquetas. Dependendo do grau da hipoxemia/hipóxia, os RNs asfixiados podem sofrer lesão cerebral com risco de atraso no neurodesenvolvimento e sequelas em 15 a 45% dos sobreviventes^{( 22 )}.

Mais de 70% dos neonatos sépticos prematuros extremos e RNMBPN demonstraram o DE risco de sangramento. A contagem de plaquetas aumenta conforme a IG e a trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm³) ocorre em até 50% dos RNs com sinais de sepse e predispõe à CIVD e agravamento do quadro^{( 2 )}, sendo sinal precoce inespecífico da doença^{( 22 )}.

Dentre os RNs sépticos com hiperglicemia, 93,3 e 80% apresentaram os DEs risco de sangramento e risco de perfusão renal ineficaz, respectivamente. Sabe-se que a hiperglicemia leva ao aumento da osmolaridade com risco de hemorragia ce¬rebral, sobretudo em RNs prematuros^{( 2 )}.

Entre os RNs com evolução para choque séptico ou CIVD e óbito, relacionado à sepse, todos apresentaram débito cardíaco diminuído e risco de perfusão renal ineficaz, e 83,3% apresentaram os DEs risco de sangramento e troca de gases prejudicada. A literatura cita o aparecimento de disfunção cardiovascular, síndrome da angústia respiratória aguda e/ou disfunção renal, neurológica, hematológica ou hepática na presença de IPCS severa^{( 1 )}. Logo, o diagnóstico deve ser feito no início do quadro, pois os RNs acometidos podem evoluir rapidamente para o choque séptico, CIVD e óbito^{( 5 )}. Diante do exposto, depreende-se que tais DEs indicaram quadro clínico pior e forte relação com óbitos. Essa afirmação, não obstante, necessita ser confrontada com achados de novos estudos correlatos, para generalizações. Os autores inferem que o cuidado de enfermagem aos RNs com essa infecção exige raciocínio crítico que pressuponha as prioridades na assistência das situações mais graves e auxilie na tomada de decisão precoce, na perspectiva de redução dos óbitos relacionados à sepse neonatal.

Conclusão

Neste estudo, cinco DEs predominaram na amostra de RNs com sepse neonatal, distribuídos nos domínios segurança/proteção, nutrição e eliminação e troca: risco de choque; risco de desequilíbrio do volume de líquidos; motilidade gastrintestinal disfuncional; icterícia neonatal e troca de gases prejudicada. Os DEs encontrados refletiram as necessidades de saúde dos neonatos infectados e poderão suscitar a formulação de cuidados de enfermagem específicos dentro dos domínios dos DEs.

Explanaram-se várias relações expressivas entre as variáveis DEs e as características neonatais que incitam à discussão e convergem para a geração de novos conhecimentos. Porém, essas relações merecem ser elucidadas minuciosamente mediante novas pesquisas com maior rigor estatístico no tocante à mesma temática, para verificar se há associação significativa entre os eventos relatados. Alguns dos achados não puderam ser fundamentados com pormenores e comparados em razão da ausência de estudos semelhantes e da limitação de publicações alusivas aos DEs em neonatologia.

Ademais, o estudo contribuirá para reforçar a importância do julgamento clínico do enfermeiro, na prática clínica junto ao RN com sepse, na perspectiva de ampliar a sistematização da assistência de enfermagem na área neonatal.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2014

Histórico

• Recebido
  16 Jan 2013
• Aceito
  31 Out 2013