Efeito imediato da mobilização mandibular inespecífica sobre o controle postural em indivíduos com disfunção temporomandibular: ensaio clínico controlado, randomizado, simples cego

Resumos

CONTEXTUALIZAÇÃO:

A disfunção temporomandibular (DTM) é considerada multifatorial e se define como um grupo de condições dolorosas que se caracteriza por apresentar alterações funcionais do sistema estomatognático que podem estar relacionadas à perturbação ou a uma contribuição em relação ao controle da postura.

OBJETIVO:

Verificar o efeito imediato da mobilização mandibular inespecífica (MMI) sobre o controle postural em indivíduos com e sem diagnóstico de DTM.

MÉTODO:

Realizou-se um ensaio clinico controlado, randomizado, simples cego, com 50 indivíduos de ambos os gêneros, alocados em dois grupos: grupo DTM e grupo controle, diagnosticados segundo o RDC/TMD. Realizou-se uma avaliação estabilométrica com os indivíduos sobre uma plataforma de força, em duas condições visuais: olhos abertos e fechados. As variáveis referentes ao centro de oscilação do corpo (COP) analisadas foram: deslocamento, amplitude, velocidade de deslocamentos ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML) e área de oscilação do centro de pressão (COP). Os valores médios de cada variável foram comparados, considerando o nível de significância aceito de p<0,05.

RESULTADOS:

Foi possível verificar diferença significativa entre as médias pré e pós-MMI nos indivíduos diagnosticados com DTM na condição visual olhos fechados. Houve diferença estatisticamente significante na área de oscilação do COP (p<0,03) no deslocamento médio-lateral COP_ML (p<0,006), na amplitude médio-lateral COP_ML (p<0,01) e na variável velocidade nas direções ântero-posterior, COP_AP (p<0,03) e médio-lateral COP_ML (p<0,03) simultaneamente.

CONCLUSÃO:

Os resultados deste estudo indicam que a mobilização inespecífica da articulação temporomandibular contribui para a melhora imediata do controle postural em indivíduos com DTM.

fisioterapia; articulação temporomandibular; transtornos da articulação temporomandibular; equilíbrio postural

BACKGROUND:

Temporomandibular disorder (TMD) is considered multifactorial and is defined as a group of pain conditions characterized by functional stomatognathic system alterations, which may be affected by or related disrupted postural control.

OBJECTIVE:

Assess the immediate effect of nonspecific mandibular mobilization (NMM) on the postural control of subjects diagnosed or not with TMD.

METHOD:

A simple-blind, randomized, controlled clinical trial was performed involving 50 subjects of both genders assigned to two groups: the TMD group and the control group. TMD was diagnosed according to the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). A stabilometric assessment was performed by testing subjects in a quiet stance on a dual force platform under two visual conditions (eyes open and eyes closed). The Center of Pressure (CoP)-related variables analyzed were displacement, amplitude, speed of anterior-posterior (AP) and medial-lateral (ML) displacements and CoP sway area. The mean values of each variable were compared, considering the accepted significance value of p<0.05.

RESULTS:

A significant difference between the pre- and post-NMM means could be observed in subjects diagnosed with TMD under the closed-eyes visual condition. There was a statistically significant difference in the CoP sway area (p<0.03) in the ML displacement COP_ML (p<0.006) and ML amplitude COP_ML (p<0.01) and in the variable speed in the AP COP_AP (p<0.03) and ML COP_ML (p<0.03) directions, simultaneously.

CONCLUSION:

These results indicate that nonspecific temporomandibular joint mobilization contributes to the immediate improvement of postural control in patients with TMD.

physical therapy; temporomandibular joint; temporomandibular joint disorders; equilibrioception

Introdução

A disfunção na articulação temporomandibular (DTM) tem origem multifatorial^1,2, com sintomatologia variada que pode comprometer a unidade funcional de todo o sistema estomatognático, como os ligamentos, músculos, disco articular e a própria articulação^3-5. Essa disfunção é definida como um grupo de condições dolorosas as quais se caracterizam por não apresentar obrigatoriamente patologias sintomáticas, mas, sim, alterações funcionais do sistema mastigatório, que podem ser classificadas em musculares e articulares⁶, sendo mais comum em mulheres^7,8.

Devido à necessidade de se obterem parâmetros precisos nas coletas de dados e elaboração de diagnósticos clínicos referentes a DTM⁹, foi desenvolvido, para a língua inglesa, o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder - RDC/TMD¹⁰, sendo posteriormente adaptado¹¹, traduzido¹² e validado oficialmente para a língua portuguesa^13,14. Essa adequação permitiu seu uso em pesquisas realizadas na população brasileira.

Portanto, o RDC/TMD caracteriza-se como um sistema específico de duplo eixo que fornece descrições dos aspectos físicos (eixo I) e psicossociais (eixo II) dos avaliados, servindo como uma estrutura organizada e eficiente para o diagnóstico da DTM¹⁵, podendo ser utilizada como índice de avaliação para intervenções clínicas de forma confiável, diferentemente de outros questionários¹⁶.

Além do uso do RDC/TMD para a caracterização da DTM, um crescente número de pesquisas^17-21 tem investigado uma possível ligação funcional entre os componentes do sistema estomatognático e suas disfunções, especialmente a DTM, em relação ao controle postural.

A constituição neurofuncional do sistema estomatognático pode ser um dos principais argumentos a respeito de uma possível influência desse sistema sobre o controle postural. Essa possível relação deve-se à presença de conexões neurais sensoriomotoras periféricas desse sistema. Isso pode ser relacionado ao fato de a propriocepção desse sistema estar associada aos receptores dos músculos mastigatórios, como fuso neuromuscular e órgão tendinoso de golgi²², receptores do ligamento periodontal^23,24 e nas terminações nervosas livres no espaço sinovial da articulação temporomandibular²⁵, sendo todos diretamente relacionados ao complexo sensoriomotor trigeminal^25-27.

Dessa maneira, a relação neurológica entre o sistema estomatognático e o controle postural pode ser atribuída à conexão funcional do neurônio motor do núcleo do nervo trigêmeo, que é influenciado pelo SNC, como já observado em condições experimentais¹⁸. Sendo assim, a demonstração da interação entre os sistemas trigeminal e núcleo vestibular^27,28, com uma possível alteração do sistema visual e estabilidade postural¹⁸, fortalece o argumento sobre a relação entre o sistema estomatognático e o controle postural.

Sobre essa interação entre os sistemas visual e postural, já se descreveu que as alterações na acuidade visual comprometem o controle da postura²⁹ e que a retirada completa da visão prejudica os ajustes posturais compensatórios ou antecipatórios³⁰. Essas observações indicam a importância da aferência visual nas correções preventivas e compensatórias durante a manutenção da postura.

Assim, é possível assumir que o funcionamento desses aferentes sensoriais, previamente descritos, pode resultar em uma reorganização do controle postural e, como consequência, gerar uma alteração do equilíbrio corporal. Um argumento para essa possibilidade são as diferenças na oscilação corporal, encontradas entre indivíduos saudáveis e com DTM³¹.

Em relação ao tratamento dessa patologia, sua melhora ou cura também tem sido obtida por meio da intervenção fisioterapêutica, sendo essa considerada tão eficaz quantos outros tratamentos, como odontológicos, fonoaudiológicos, medicamentosos, entre outros^32-34.

Dentre os recursos fisioterapêuticos, a mobilização mandibular inespecífica (MMI) tem sido considerada como uma opção válida no tratamento da DTM³⁵. O argumento para a indicação do uso dessa técnica tem como base ao fato de que os movimentos articulares podem aumentar a função entre as superfícies articulares, eliminar contraturas de partes moles e restaurar o comprimento do músculo, promovendo, assim, um efeito analgésico, com consequente melhora na abertura e lateralidades bucais, que se apresentam diminuídas em indivíduos portadores de DTM².

Porém, esses efeitos ainda não foram totalmente esclarecidos, o que torna necessário o desenvolvimento de novos estudos que possam proporcionar um melhor entendimento das respostas neurofisiológicas ou clínicas dessa técnica de tratamento. Assim, ampliar o conhecimento sobre esse assunto pode contribuir para a construção de novas estratégias de tratamento dos pacientes com DTM.

Diante disso, todas as observações anteriores contribuíram para formular a hipótese de que a MMI imediata pode inibir os estímulos nociceptivos proporcionados pela DTM e influenciar o controle postural em indivíduos com diagnóstico de DTM por meio da reprogramação dos aferentes sensoriais, principalmente na condição visual olhos fechados.

Contudo, o objetivo deste estudo foi analisar o efeito imediato da MMI sobre o controle postural em indivíduos com e sem diagnóstico de DTM em duas condições visuais: olhos abertos e olhos fechados.

Método

Amostra

A amostra foi definida a partir de um estudo piloto com cinco indivíduos normais, com idade média de 29,6±2,1 anos, altura média de 169,2±11,7 cm e massa corporal média de 75,48±17,7Kg.

Para o cálculo amostral, considerou-se o maior desvio-padrão (DP) e o valor médio de duas coletas da área de oscilação obtida antes (M0) e após a mobilização inespecífica (M1). Considerando um poder estatístico de 0,99, a condição olhos abertos apresentou valor amostral de 13 indivíduos (M0= 1,11; M1= 1,44; DP=0,9), e a condição olhos fechados, 24 indivíduos (M0= 1,82; M1= 1,62; DP=1.84).

Os dados foram coletados a partir de 140 indivíduos consecutivos que procuraram o referido laboratório, sendo excluídos 32 por se enquadrarem nos critérios de exclusão do estudo, constituindo assim uma amostra de 108 indivíduos de ambos os gêneros, sendo que, desses, 38 não apresentavam DTM, e 70 apresentavam. A partir dessa amostra, foram sorteados 25 indivíduos para cada grupo, utilizando-se um software para geração de números aleatórios, totalizando, portanto, uma amostra de 50 indivíduos.

Portanto, para a realização deste ensaio clínico, os critérios de inclusão foram: ter idade entre 20 e 40 anos³⁶ e ter dentição completa. Grupo DTM: apresentar DTM, desvio ou deflexão mandibular. Grupo controle: não apresentar DTM. Os critérios de exclusão para o estudo foram: apresentar mordida cruzada, mordida aberta, sobremordida; apresentar prognatismo ou retrognatismo mandibular; fazer uso de qualquer tipo de prótese dentária; estar em tratamento ortodôntico ou fisioterapêutico; apresentar distúrbios neurológicos e/ou ortopédicos que interferissem no equilíbrio corporal, informações que foram relatadas pelo indivíduo e, quando necessário, a apresentação de exames; fazer uso de palmilhas ortopédicas; ter pressão arterial (PA) baixa; apresentar alterações auditivas e/ou vestibulares que pudessem interferir no equilíbrio, informações que foram relatados pelo indivíduo e, quando necessário, a apresentação de exames; fazer uso de medicação que pudesse interferir no equilíbrio; ter idade inferior a 20 anos e superior a 40 anos; estar com sobrepeso, analisado por meio do Índice de Massa Corpórea (IMC) e ter ingerido bebidas alcoólicas nas 24 horas antes da avaliação.

Todos os participantes receberam as informações sobre os procedimentos e realização da pesquisa e assinaram uma declaração, concordando com a sua participação, em conformidade com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil sob o nº 410469/2010.

Assim, aplicou-se o RDC/TMD em 50 indivíduos, sendo 25 do grupo DTM (desses, 21 eram do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idade média de 27,96±5,84 anos, massa corporal média de 64,84±9,17 e altura média de 165,88±7,40 cm e 25 do grupo controle (destes 15 eram do sexo feminino e dez do sexo masculino, com idade média de 26,52 ± 5,24 anos, massa corporal média de 72,20±15,35 e altura média de 170,80±10,31 cm). Cada avaliação foi realizada individualmente por dois avaliadores experientes, previamente treinados e calibrados para aplicação do RDC/TMD, seguindo as diretrizes do International RDC/TMD Consortium. Os avaliadores e participantes foram mantidos cegos quanto à alocação dos grupos.

Procedimentos e coleta de dados

Após a aplicação do RDC/TMD, eixo I e II, todos os participantes foram submetidos a duas avaliações na plataforma sendo: após 10 minutos de repouso sobre a maca em decúbito dorsal e imediatamente após a MMI. O tempo de 10 minutos de repouso foi determinado devido ao fato de a MMI acontecer no tempo de 10 minutos e também na posição de decúbito dorsal.

Todos os indivíduos receberam a MMI, que foi realizada com o paciente em decúbito dorsal sobre a maca por um terapeuta experiente e previamente treinado. Luvas descartáveis foram utilizadas, e o quinto quirodáctilo posicionado em cima do segundo ou terceiro molar (se presente) para realização da MMI, em pequeno grau, intermitentemente durante um minuto, sendo realizadas cinco repetições. Entre cada mobilização, foi realizada, por dez vezes, abertura bucal com língua na papila incisiva, o que promove um relaxamento local. Em relação ao lado mandibular a ser mobilizado, ele foi previamente definido por meio do diagnóstico realizado pelo RDC/TMD, podendo ser mobilizado um ou os dois lados, a depender do diagnóstico. O terapeuta permaneceu em pé, no lado contrário à mobilização mandibular, evitando, assim, qualquer pressão sobre a mandíbula, efetuando exclusivamente deslocamento milimétrico em protrusão mandibular².

Na avaliação estabilométrica, os indivíduos foram orientados a permanecer em posição ortostática, descalços sobre a plataforma, com braços ao longo do corpo e olhar fixo em um objeto colocado à distância de 1 metro³⁶ e na altura da região glabela de cada paciente. O tempo de cada coleta foi de 70 segundos para as duas condições visuais (olhos abertos e olhos fechados), com intervalo de 10 segundos entre cada coleta. Para cada condição visual, foram realizadas duas coletas, definidas por sorteio.

A aquisição dos sinais estabilométricos foi realizada por meio da plataforma de força BIOMEC 400 v1.1 (EMG System do Brasil^(r)), portátil, constituída por quatro células de carga, capazes de suportar até 150 kg.

Após a coleta dos dados, os valores referentes aos deslocamentos ântero-posterior (COP_AP) e médio-lateral (COP_ML) foram filtrados com filtro Butterworth de 4ª ordem, com frequência passa-baixa de 8 Hz, antes de serem utilizados para calcular a oscilação do centro de pressão (COP).

Após esses procedimentos, foram calculadas as seguintes variáveis: a área do deslocamento, obtida pelo ajuste de uma elipse para que fosse incluída 95% da área descrita pelo movimento do COP³⁷; deslocamento médio de cada direção (COP_AP e COP_ML), calculado a partir da soma das distâncias entre todos os pontos consecutivos obtidos na trajetória do COP, dividido pelo número de pontos³⁸; amplitude do deslocamento, definido a partir da diferença entre o deslocamento máximo e mínimo³⁹; velocidade de oscilação, calculada a partir do deslocamento total do COP, dividido pelo período de tempo³⁹.

Para o cálculo dos valores médios e o desvio-padrão da área do deslocamento do COP e do deslocamento, amplitude e velocidade das oscilações na direção ântero-posterior (COP_AP) e na médio lateral (COP_ML) de cada variável, foram desconsiderados os primeiros 10 s da coleta (total de 60 s) para amenizar possíveis efeitos da adaptação inicial do indivíduo sobre a plataforma. Assim, os valores estabilométricos obtidos pré-mobilização (pré-M) e pós-mobilização (pós-M) foram comparados nas duas condições visuais (com e sem visão) no grupo controle (sem DTM) e no grupo DTM.

A extração e o processamento das variáveis dos sinais obtidos na plataforma foram realizados por meio do software Matlab, versão 7.1 (The MathWorks Inc., Natick, Massachusetts, E.U.A.).

Análise estatística

A distribuição dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk, e os dados apresentaram distribuição assimétrica. Para as comparações múltiplas entre os momentos pré e pós-MMI, foi utilizado o teste de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de p<0,05. Todos os dados obtidos foram analisados por meio do software SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, U.S.A).

Resultados

Após as comparações dos valores médios dos dados obtidos entre as condições pré-M e pós-M, foi possível observar alteração somente no grupo DTM na condição visual olhos fechados (Tabela 1). Houve diferença estatisticamente significante na área de oscilação do COP (p<0,03) no deslocamento COP_ML (p<0,006), amplitude para o COP_ML (p<0,01) e na variável velocidade COP_AP (p<0,03) e COP_ML (p<0,03) simultaneamente.

Tabela 1
Média e desvio padrão da área de oscilação e do deslocamento, amplitude e velocidade de oscilação do COP nas direções ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML), observados no grupo controle e grupo DTM, verificados em duas condicões visuais (com e sem visão) e nos momentos, pré (pré-M) e pós-mobilização (pós-M).

		Oscilação área (cm2)	Média deslocamento (cm)		Amplitude (cm)		Media velocidade (cm/s)
			AP	ML	AP	ML	AP	ML
Com visão
	Pré-M Controle	2.21±1.62	0.33±0.14	0.20±0.06	2.0±0.62	1.3±0.43	0.54±0.12	0.40±0.09
	Pós-M Controle	1.73±1.09	0.34±0.15	0.19±0.06	2.1±0.75	1.3±0.57	0.52±0.11	0.41±0.11
	Pré-M DTM	1.80±1.52	0.32±0.14	0.19±0.07	2.0±0.73	1.3±0,53	0.53±0.12	0.40±0.06
	Pós-M DTM	1.43±0.85	0.29±0.11	0.17±0.05	1.8±0.06	1.2±0.35	0.50±0.08	0.39±0.06
Sem visão
	Pré-M Controle	1.81±0.91	0.32±0.07	0.20±0.06	2.1±0.39	1.4±0.51	0.68±0.17	0.43±0.10
	Pós-M Controle	1.73±0.71	0.31±0.07	0.19±0.05	2.1±0.44	1.3±0.36	0.65±0.14	0.42±0.07
	Pré-M DTM	2.12±2.04	0.31±0.13	0.22±0.09	2.1±0.82	1.6±0.72	0.68±0.15	0.47±0.11
	Pós-M DTM	1.73±1.92*	0.29±0.14	0.18±0.06*	2.0±0.92	1.4±0.62*	0.63±0.17*	0.43±0.12*

• ^*
  Demonstra diferença significativa (p<0,05) entre grupo DTM pré-mobilização (pré-M) e pós-mobilização (pós-M) por meio do teste de Wilcoxon.

Discussão

De acordo com os resultados deste estudo, foi possível observar que o equilíbrio postural é afetado pela MMI da articulação temporomandibular (ATM) e que a intensidade da resposta é dependente da informação visual e das condições clínicas dessa articulação. Essa observação se justifica pela redução dos valores encontrados após a mobilização da ATM na maioria das variáveis dependentes (Tabela 1), com significativa diferença para o grupo de indivíduos com DTM na condição sem visão.

De maneira geral, a diminuição dos valores do COP nos dois grupos estudados indicam uma melhora do equilíbrio postural⁴⁰, e o estímulo aferente proporcionado pela mobilização da ATM ao sistema trigeminal pode ser uma das explicações para essa diminuição.

Tal possível ação do sistema trigeminal na manutenção do controle postural já foi descrita em estudos anteriores^41-43. Outro fato que também contribui para essa possibilidade é a confirmação de numerosas conexões anatômicas entre os sistemas trigeminal, nervoso e as estruturas envolvidas na manutenção da postura^27,44,45.

Além disso, alterações do sistema estomatognático, provenientes da ATM e/ou dos músculos da mastigação, podem contribuir para mudanças no controle postural, como já demonstrado após o uso de anestesia unilateral do nervo trigêmeo¹⁸. Essas alterações também podem produzir impulsos nociceptivos contínuos para o núcleo espinal do trigêmeo⁴⁶ e ser responsável pela maior instabilidade observada em pacientes com DTM⁴⁷.

Portanto, como a retirada da visão aumenta de maneira significativa a oscilação corporal de indivíduos saudáveis⁴⁸, a diminuição dos valores observados nos resultados deste estudo, mesmo não sendo significativa para a maioria das variáveis do COP, fortalece as evidências da ação da mobilização da ATM utilizada neste estudo.

Em termos gerais, o sistema visual também integra o sistema postural, uma vez que contribui para correções preventivas e compensatórias do equilíbrio e da postura^29,30. Sua principal função está na estabilização tardia das correções posturais e no planejamento de reações antecipatórias⁴⁹.

Além disso, evidências anatômicas também demonstram que os neurônios do núcleo trigeminal são projetados sobre os núcleos vestibulares que controlam a motricidade dos olhos e da cabeça e recebem informações referentes aos músculos extraoculares e dos músculos do pescoço²⁷.

Isso indica que a informação sensorial dos receptores proprioceptivos da ATM e dos músculos mastigatórios é processada em conjunto com as informações do sistema vestibular e oculomotor²⁷.

Sendo assim, a retirada da visão deveria gerar um atraso nas correções posturais e, consequentemente, um aumento nos parâmetros estabilométricos, porém o estímulo aferente proporcionado pela MMI da ATM pode ter contribuído para a resposta contrária às observadas em estudos realizados somente com a manipulação da visão^49-51.

Diante disso, os resultados encontrados neste estudo podem estar relacionados à alteração da aferência do sistema trigeminal que, de forma reflexa, exerceu uma ação descendente sobre os músculos posturais e que pode ter sido a responsável pela diminuição dos parâmetros oscilatórios estudados.

O fato de essa ação ter sido mais evidente no grupo DTM, sem a aferência visual, indica a possibilidade de a inibição dos impulsos nociceptivos contínuos, decorrentes dessa disfunção, de alguma forma, ter potencializado a ação do sistema nervoso central sobre o controle postural.

Isso fortalece a hipótese de que a visão compensa, ao menos parcialmente, os possíveis déficits no controle postural dos indivíduos com DTM, o que pode indicar que o efeito da MMI, só se torna evidente na ausência da visão.

Porém, esses resultados ainda não permitem esclarecer os mecanismos fisiológicos envolvidos nesse processo, e isso está relacionado com a metodologia empregada neste estudo.

Essa dificuldade talvez fosse amenizada se os indivíduos tivessem sido novamente avaliados em dias consecutivos, o que permitiria um melhor entendimento sobre a efetividade do efeito imediato da mobilização da ATM. Essa foi uma limitação do estudo que deve ser reavaliada em estudos futuros.

Embora ainda exista a necessidade de uma melhor compreensão da ação da mobilização da ATM sobre o controle postural, assim como um melhor desenho metodológico do estudo, a diminuição do COP, principalmente nos indivíduos com DTM, é um indício de que esse tipo de intervenção pode contribuir para melhora imediata do controle postural desses indivíduos.

Dessa forma, afirmar que essa melhora pode contribuir para o tratamento clínico de pacientes com DTM ainda não é possível. Para uma indicação clínica segura da mobilização inespecífica da ATM, o mais correto seria observar um possível efeito acumulativo dessa técnica de intervenção após algumas sessões consecutivas de tratamento. Além disso, também seria importante observar outras variáveis, como postura, melhora da dor e função mastigatória nos pacientes com DTM.

Conclusão

Os resultados deste estudo indicam que a mobilização inespecífica da ATM contribui para a melhora imediata do controle postural em indivíduos com DTM. Além disso, a diminuição das variações do COP, observada nos indivíduos com e sem DTM, sugere uma ação aferente sobre o sistema trigeminal, e isso deve ser mais bem investigado em estudos futuros.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) 2011/04748-4, pelo apoio financeiro.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  16 Fev 2012
• Revisado
  10 Out 2012
• Aceito
  20 Nov 2012