Atuação da equipe de saúde bucal na estratégia saúde da família: análise dos estudos publicados no período 2001-2008

Oral health teamwork in brazilian family healthcare strategy: an analysis of studies published between 2001 and 2008

REVISÃO REVIEW

Fabíola Fernandes Soares^I; Carla Rosa Vilela de Figueiredo^II; Neyrlene Cavalcanti Moreira Borges^II; Rodrigo Aquino Jordão^II; Maria do Carmo Matias Freire^III

^IInstituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás. Auditoria Odontológica- Regional Anápolis. Avenida São Francisco de Assis 890, Jundiaí. 75110-810 Anápolis GO [e-mail]

^IISecretaria Municipal de Saúde de Goiânia, Goiás, Brasil

^IIIFaculdade de Odontologia, Universidade Federal de Goiânia, Goiás, Brasil

ABSTRACT

The scope of this study was to review publications between 2001 and 2008 on the work of the Oral Health Team (OHT) in Family Health Strategy (FHS) in Brazil, seeking to establish the profile of the publications and studies that can assist in the assessment of the inclusion of oral health in the strategy. The sources were articles published in national and international journals included in the LILACS, MEDLINE and BBO databases, as well as non-indexed journals. Only those articles that addressed an assessment of the role of OHT in FHS were selected (N=20). Studies published throughout the period reveal important information, though the evaluation methodologies used in most of them do not adequately show the impact of OHT actions on the conditions and access to oral health of the population attended. Findings also indicate that the municipalities have not fully performed their oral health obligations in accordance with FHS recommendations. Furthermore, barriers and advances have been identified in the construction process in which the practices of the traditional model still dominate.

Key words: Oral health, Family health strategy, Health assessment, Dissemination of scientific publications

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi revisar as publicações no período de 2001 a 2008 sobre a atuação da Equipe de Saúde Bucal (ESB) na Estratégia Saúde da Família (ESF), buscando conhecer o perfil das publicações e os estudos que possam subsidiar a avaliação da inserção da saúde bucal na estratégia. As fontes de publicação consultadas foram artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais incluídos nas bases de dados LILACs, MEDLINE e BBO, além de periódicos não indexados. Foram selecionados apenas os artigos que abordavam algum tipo de avaliação da atuação da ESB na ESF (N=20). Os estudos publicados no período analisado apresentam informações importantes, porém as metodologias de avaliação utilizadas na maioria destes não permitem conhecer o impacto das ações da ESB no acesso e na condição de saúde bucal das populações beneficiadas. Os achados indicam ainda que os municípios não têm realizado suas ações de saúde bucal plenamente da forma preconizada pelo Ministério da Saúde. Além disso, barreiras e avanços têm sido identificados no processo de construção em que ainda predominam as práticas do modelo tradicional.

Palavras-chave: Saúde bucal, Estratégia saúde da família, Avaliação em saúde, Publicações de divulgação científica

Introdução

Em 1988, a saúde é assegurada a todos como um direito na Constituição do Brasil. Dentro desta proposta está o Sistema Único de Saúde (SUS), com seus princípios fundamentados na integralidade da assistência, equidade, universalidade e controle social das ações em saúde. Num esforço para ampliar a atenção básica, concretizar as diretrizes do SUS e reorganizar a forma de assistência surgiu a proposta da Estratégia Saúde da Família (ESF), tendo a unidade familiar como cerne.

O foco centrado no núcleo familiar se justifica pelo fato de que a família é o âmbito no qual se originam e se reforçam hábitos, crenças e valores. A ESF, inicialmente Programa Saúde da Família (PSF), criado em 1994 pelo Ministério da Saúde, se propõe a ser um projeto dinamizador do SUS¹. Na época de implantação da ESF, a equipe era minimamente composta por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde.

Em estudo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) junto com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), em 1998 cerca de 29,6 milhões de brasileiros (19%) nunca tinham ido ao dentista². A divulgação dos resultados desse estudo na mídia causou grande repercussão na sociedade brasileira e o Ministério da Saúde, como resposta a esta situação, publicou em 29 de dezembro de 2000 a portaria MS n° 1.444, que introduziu oficialmente a saúde bucal na ESF através dos incentivos financeiros para as Equipes de Saúde Bucal (ESB) no programa³. No primeiro trimestre de 2001 começaram a serem implantadas as primeiras ESB.

O objetivo da inserção das ESB na ESF, segundo o Ministério da Saúde⁴ é ampliar o acesso da população brasileira às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal, melhorar os indicadores de saúde, além de incentivar a reorganização desta área na atenção básica.

Segundo dados do Ministério da Saúde, tem havido aumento substancial no número de equipes de saúde bucal desde a sua implantação, resultando em aumento da cobertura populacional. Em 2008, 17.807 equipes de saúde bucal estavam implantadas em cerca de 5,6 mil municípios gerando uma cobertura populacional de 45,3% da população brasileira, o que corresponderia a cerca de 85,2 milhões de pessoas⁵. A atual Política Nacional de Saúde Bucal, instituída em 2004, tem como uma das diretrizes a operacionalização da oferta de serviços na atenção básica através da ESF⁶.

Tendo em vista todas estas mudanças e diretrizes que trazem consigo a promessa de um SUS mais próximo do seu projeto original, não se pode esquecer que esta implantação requer planejamento apurado, acompanhamento e avaliação, as quais são previstas na Política Nacional de Atenção Básica⁷. Estas ações se constituem como essenciais não só porque permitem saber se o que foi previsto está sendo corretamente realizado, mas também por possibilitarem a introdução de ajustes e correções de rumo em planos que sofrem acidentes de percurso, além de contribuírem para a formulação de planos futuros mais perfeitos⁸.

Igualmente importante para a consolidação desse processo avaliativo é a produção de estudos científicos com sua respectiva publicação e divulgação. Existem na literatura diversos trabalhos abordando a avaliação da ESF. Muitos mostram melhores indicadores na ESF quando comparada ao modelo tradicional, com destaque para redução no índice de mortalidade infantil^9,10. Após oito anos de implantação das equipes de saúde bucal na ESF é necessário verificar se existem na literatura estudos publicados sobre as ações destas equipes, e se essa atuação vem sendo efetiva, tendo em vista que os resultados podem influenciar práticas profissionais, técnicas e aplicações de recursos.

O objetivo do presente estudo foi revisar os estudos publicados no período de 2001 a 2008 sobre a atuação da equipe de saúde bucal na ESF, buscando conhecer o perfil das publicações e os estudos que possam subsidiar a avaliação da inserção da saúde bucal na estratégia.

Métodos

Foi realizado um estudo do tipo revisão da literatura, incluindo artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais, indexados ou não, no período de 2001 (ano da implantação das ESB) a 2008. A busca dos artigos indexados foi realizada em bases de dados nacionais e internacionais disponíveis em meios eletrônicos: LILACs, MEDLINE e BBO. Os periódicos não indexados foram investigados por meio de busca ativa.

Foram utilizados os seguintes descritores na busca dos artigos indexados: Saúde; Bucal; Saúde da família; Programa saúde da família; PSF; Estratégia saúde da família; ESF; Equipe de Saúde Bucal; ESB; Odontologia; Odontológica; Assistência; Atenção; Dentista.

Foram selecionados apenas os artigos baseados em pesquisas originais cujo objetivo era avaliar a atuação da ESB na ESF. Foram excluídos estudos descritivos sobre o perfil dos cirurgiões dentistas e da população da área de abrangência da ESF, relatos de experiências, bem como as revisões narrativas de literatura e artigos de opinião. Inicialmente foram encontrados 44 artigos; destes, 20 atendiam aos critérios e foram selecionados.

Após a obtenção do texto completo de todos os artigos foi realizada a sua análise por duas revisoras e as informações relevantes foram sistematizadas em uma tabela. Os seguintes dados foram coletados dos trabalhos selecionados: autor(es), ano e fonte da publicação; nacionalidade e área do periódico; língua de publicação; local de realização do estudo; tempo de implantação da ESB na ESF; variáveis de interesse; objetivo do estudo; tipo de estudo e metodologia; e resultados principais.

Resultados

Foram encontrados 20 artigos de pesquisas originais que abordavam algum tipo de avaliação (processo e resultados) sobre a atuação da Equipe de Saúde Bucal na ESF, todos na língua portuguesa, em nove periódicos nacionais (Tabela 1). O ano de publicação variou de 2003 a 2008, sendo que grande parte (47,0%) dos artigos foram publicados nos últimos dois anos. Dos vinte periódicos, dezessete eram da área de Saúde Coletiva.

Foram identificadas diversas variáveis de interesse, as quais foram agrupadas em quatro temas: perfil de atuação da equipe de saúde bucal, com enfoque em aspectos administrativos e ações realizadas (n=13) (Tabela 1); oferta, demanda e acesso aos serviços (n=2) (Tabela 2); relações entre os sujeitos (n=3) (Tabela 3); e planejamento, programação e avaliação (n=2) (Tabela 4).

Os estudos relatados foram realizados principalmente na Região Nordeste (n=14), mas também no Sudeste (n=3), Sul (n=2) e Norte (n=1). Um total de 138 municípios foram pesquisados, sendo que a maioria dos estudos foi realizada em um único município (n=14). O tempo de implantação da ESB na ESF dos municípios incluídos variou de 1 a 6 anos, contudo, em oito artigos não foi relatada esta informação. Alguns artigos aparentemente referem-se a uma mesma pesquisa, apresentando conteúdos fragmentados de acordo com diferentes eixos temáticos^11-14.

Quanto ao tipo de estudo foram identificados os qualitativos (n=12), quantitativos transversais (n=10) e pesquisa documental (n=6). Em muitos estudos (n=9; 45%) foram realizados mais de um tipo de delineamento, sendo que em oito deles utilizou-se uma combinação das metodologias quanti e qualitativas. Os instrumentos de coleta de dados foram entrevista, questionário, documentos e observação da prática dos serviços. As fontes documentais citadas em quatro dos seis artigos que utilizaram este método foram documentos diversos dos serviços municipais de saúde e educação, enquanto três incluíram os sistemas de informação em saúde (SIA-SUS e SIAB).

A maioria dos estudos destaca na descrição de seus resultados e/ou conclusões os aspectos positivos e negativos da inclusão da ESB na ESF até o momento da avaliação, ainda que estas variáveis não tenham sido explicitadas como objeto dos estudos (Tabela 1). Como aspectos positivos destacam-se a maior ênfase às ações de promoção, prevenção e educação; a delimitação da clientela possibilitando melhor acompanhamento; o aumento no número de procedimentos odontológicos; a cobertura populacional de acordo com o mínimo estipulado pelo Ministério da Saúde; propostas de trabalho consistentes em fase de implantação; a recepção favorável e satisfação por parte do usuário; a boa integração do cirurgião dentista (CD) com a equipe e sua capacitação na área de saúde pública; e a existência de relações humanizadoras e vínculo entre trabalhadores e usuários.

Os aspectos negativos, abordados em 16 dos 20 trabalhos analisados, foram mais numerosos do que os positivos e incluíram a falta de atividades de planejamento, programação e avaliação; a grande demanda reprimida e a pouca oferta; a não ampliação do acesso aos serviços de saúde bucal em comparação com áreas não cobertas pela ESF; obstáculos nas relações entre os sujeitos; a maior expectativa voltada às ações curativas e queixas relacionadas à presteza no atendimento e resolubilidade do serviço por parte dos usuários; a não percepção do trabalho da ESB pelos usuários; dificuldades referentes ao encaminhamento dos casos de maior complexidade; ausência de THD na equipe; ações com foco no atendimento clínico e valorização excessiva da técnica e da especialidade; predomínio de práticas preventivas e educativas tradicionais; dificuldades no desempenho das atividades; dificuldades na intersetorialidade e no diagnóstico epidemiológico; e contratos precários, baixos salários, frustrações e condições inadequadas de trabalho para o CD (Tabela 1).

Discussão

Os resultados desta revisão mostram que há na literatura um crescente interesse pelo tema, manifestado pelo aumento no número de artigos publicados nos últimos anos. O fato de não terem sido encontrados mais estudos sobre avaliação da atuação ESB na ESF, não quer dizer que não existam. Neste estudo foram levantados apenas os que foram publicados e pode ser que os municípios estejam realizando pesquisas avaliativas rotineiras ou eventuais, sem interesse em publicação. O predomínio dos municípios do Nordeste é compatível com o maior número de equipes de saúde da família naquela Região em relação às demais, 48,8% das ESB do país encontravam-se nessa região até o ano de 2008⁵. O presente estudo, portanto, não tem intenção de ter esgotado o referido tema, apenas descreve os achados dentro da metodologia aqui proposta.

Em um levantamento mais amplo da produção bibliográfica sobre a ESB na ESF no período 2001-2007, que incluiu resumos de trabalhos apresentados em eventos científicos e de dissertações e teses, além dos artigos publicados, foram observados inúmeros resumos em anais e proporcionalmente poucos trabalhos completos publicados em periódicos³¹. A maioria dos trabalhos, publicados ou não, eram relatos de experiência ou estudos descritivos sobre outros temas que incluíam em sua amostra grupos populacionais da área de abrangência da ESF. Além disso, poucos eram do tipo pesquisa avaliativa sobre a inserção da ESB na ESF. A baixa taxa de publicação de artigos de trabalhos da área de odontologia apresentados na forma de resumos em um evento (15%) foi relatada também por Leles et al.³², que sugeriram a necessidade de medidas para a redução das barreiras à publicação de artigos e maiores incentivos no processo de publicação³².

Dois aspectos chamam a atenção no presente estudo. O primeiro é o fato de que somente um dos estudos realizou comparação da ESF com o modelo convencional de atenção²⁵. Nos demais foi realizada apenas a análise descritiva das questões inerentes à ESB na ESF. Outro aspecto é o predomínio de dados referentes à percepção dos sujeitos que participam da ESF, incluindo gestores, trabalhadores e usuários, por meio de entrevistas e questionários. Apesar da grande contribuição que esta metodologia pode oferecer à pesquisa científica, a não inclusão de indicadores objetivos a partir dos documentos e sistemas de informação existentes pode não revelar aspectos importantes e concretos da prática do serviço. A alta proporção de estudos qualitativos representa, por outro lado, a possibilidade de traduzir melhor os olhares dos sujeitos envolvidos, as questões subjetivas envolvidas, acrescentando uma dimensão importante à avaliação das ações na área da saúde³³. A combinação de métodos quanti e qualitativos representa, portanto, uma boa estratégia de pesquisa.

Para Souza e Roncalli²² as avaliações das ações são realizadas principalmente pelos gestores, o que não seria problemático se a gerência compartilhasse suas análises, resultados e possibilidades de mudanças com os profissionais que trabalham na ponta do serviço. Em seu estudo realizado em municípios do Rio Grande do Norte, apontaram ainda que a fragilidade e a precariedade das fontes utilizadas para avaliação, a inexistência de documentos importantes como protocolos, relatórios e a limitação de indicadores de saúde bucal no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), tanto para gestores como para dentistas, tornava a situação ainda mais crítica. Conclusões semelhantes foram relatadas por Cericato et al.³³ em sua revisão de seis estudos sobre as ações e os métodos de avaliação realizados no âmbito da odontologia dentro da ESF.

Não há parâmetros nacionais de avaliação da saúde bucal na ESF e não foram encontrados estudos de base nacional ou macro regional nas publicações analisadas. Contudo, algumas iniciativas do Ministério da Saúde têm proposto diretrizes para o desenvolvimento de ações de avaliação da estratégia.

Uma dessas iniciativas é Projeto de Extensão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), criado em 2003, que pressupõe três componentes, sendo o terceiro de monitoramento e avaliação. A operacionalização desse componente tem como proposição seguir processos seletivos e contar com a cooperação técnica de instituições de ensino e pesquisa para realização de ações de avaliação das equipes e desempenho dos serviços³⁴.

Na literatura, dos três estudos do tipo Estudos de Linha de Base (ELB) do PROESF, apenas um aborda saúde bucal. Nele Szwarcwald et al.³⁵ observaram que em quatro municípios com mais de 100 mil habitantes, no Rio de Janeiro, em 2005, menos de 30% dos domicílios era cadastrado e nesses a assistência bucal era precária. A proporção de pessoas que realizaram consulta odontológica para revisão periódica pelo menos uma vez ao ano não alcançou 50% em nenhuma localidade.

Outra iniciativa ministerial é a Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ), metodologia de autogestão dos processos de melhoria contínua da qualidade desenvolvida especificamente para a ESF tem como um dos eixos centrais a avaliação como instrumento de gestão³⁶. Trata de uma auto-avaliação embasada no tripé estabelecido por Donabedian³⁷, de estrutura, processo e de resultado em busca do estágio de qualidade (do elementar ao avançado) em que se encontra uma determinada ESF. Está dirigido ao âmbito municipal e oferece instrumentos para avaliação - planejamento - gestão da estratégia. Por ser um processo auto-avaliativo a adesão é facultativa pelos gestores municipais, não há incentivos (premiações) ou sanções (punições) financeiras, ou outras relacionadas aos resultados³⁶.

Os estudos incluídos na presente análise apresentam como variáveis de interesse diversos aspectos relacionados à atuação da ESB na ESF. Porém, somente um teve como objetivo avaliar se houve a esperada ampliação do acesso da população aos serviços de saúde bucal comparando-se áreas com e sem cobertura da ESF a partir de questionários com usuários, e os resultados não evidenciaram maior acesso nas áreas beneficiadas pela ESF¹⁷. Além disso, o relato do acesso pelo excesso de demanda, por meio de filas, sem territorialização, nem mapeamento^12,17,22 é contraditório à proposta ministerial³⁸. De acordo com os Cadernos de Atenção Básica nº 17, que abordam a reorganização das ações e serviços de saúde bucal no âmbito da atenção básica³⁸, a agenda deve estar pautada nas necessidades da população a partir de critérios epidemiológicos das áreas de abrangência e/ou de influência das unidades de saúde de forma equânime e universal, devendo ser amplamente discutida com a comunidade, nos conselhos de saúde em nível local e municipal. Não havendo programação, nem articulação comunitária, os resultados desses estudos apontam para a necessidade, em princípio, de reorientação de rotinas instituídas, porém indesejáveis, destacando, assim, o agendamento das consultas e atendimento das urgências.

Outro aspecto fundamental a ser avaliado é se tem havido melhora na condição de saúde bucal da população com a inclusão da ESB na ESF, que poderia ser um indicador de efetividade da estratégia. Apesar dos relatos de satisfação dos usuários em relação a esta questão em um dos municípios pesquisados²⁴, nenhum outro estudo a investigou por meio de indicadores clínicos epidemiológicos. Uma provável razão pode ser o curto período de atuação das ESB nos municípios pesquisados, insuficiente para produzir impactos perceptíveis na condição de saúde bucal das populações. No estudo realizado em Teresina-PI²⁰, o conhecimento dos CD sobre a condição de saúde bucal da população foi investigado e a maioria dos CD (87,6%) afirmaram não conhecer o índice CPOD da área de atuação. Estes achados são preocupantes, tendo em vista que, segundo as Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal³⁹, Para melhor identificar os principais grupos de ações de promoção, de proteção e de recuperação da saúde a serem desenvolvidas prioritariamente, é necessário conhecer as características do perfil epidemiológico da população, não só em termos de doenças de maior prevalência, como das condições sócio-econômicas da comunidade, seus hábitos e estilos de vida e suas necessidades de saúde -sentidas ou não-, aí incluídas por extensão a infra-estrutura de serviços disponíveis.

Em geral, os estudos analisados mostram que, na grande maioria dos municípios pesquisados, as ações da ESB na ESF não têm sido realizadas de forma satisfatória tendo como parâmetro as diretrizes constantes nos documentos oficiais. Predominam as características do modelo tradicional de atenção, indicando que o incentivo financeiro parece não ser suficiente para promover as mudanças desejadas.

Cardoso et al.⁴⁰ pontuam que para cumprir as atribuições, tais como foram propostas pelos documentos, todas as equipes de saúde deveriam passar por processo de capacitação, a fim de legitimar a saúde bucal como um dos componentes da saúde em sua expressão mais ampla: a da qualidade de vida. A necessidade de melhorar a formação dos profissionais é preocupação de muitos autores^21,41-43, para definitivamente representar perfil e prática profissional consoantes com os fundamentos da ESF^18,21,43. Matos e Tomita⁴² verificaram a concepção dos formadores (diretores e coordenadores pedagógicos) e estudantes de odontologia (quarto ano da graduação) sobre a atuação do cirurgião dentista na ESF. Observaram que tanto formadores quanto estudantes apresentam conceitos em construção sobre a atuação do cirurgião-dentista na saúde coletiva, sendo necessário maior envolvimento do ensino superior com serviços públicos de saúde, de modo a complementar algumas lacunas na formação e na prática dos CD na ESF.

Para Esposti et al.⁴³ há necessidade de mudanças não apenas nos currículos, mas também no que se refere à interação teoria-prática. Um importante passo nesta direção é a implantação projeto Ver SUS, que se orienta pela abertura dos órgãos de gestão do SUS como espaços de ensino e aprendizagem⁴⁴. Anacleto e Cutolo⁴⁵ apontaram o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) como uma saída para solucionar a dificuldade de inversão do modelo assistencial e auxiliar na formação do profissional capaz de trabalhar tanto na prevenção e recuperação quanto na promoção e proteção à saúde.

O panorama da evidência científica disponível até o momento apresenta informações importantes, porém não suficientes para se avaliar o processo e os resultados da inserção da ESB na ESF. Indica que estudos mais amplos, de maior abrangência geográfica, utilizando metodologias avaliativas apropriadas e com foco nos objetivos da inserção da ESB na ESF, são necessários. Outro aspecto a ser considerado são as barreiras à consolidação da Estratégia, que podem ser inerentes ao modelo mais amplo e dominante de atenção da área da saúde, bem como aos aspectos políticos, econômicos e educacionais do país, e não apenas os esforços das equipes e dos serviços.

Conclusões

Conclui-se pelo presente estudo, que as metodologias de avaliação utilizadas na maioria dos estudos não permitem conhecer o impacto das ações da ESB no acesso e na condição de saúde bucal das populações beneficiadas. Os dados indicam ainda que, em geral, os municípios não têm realizado suas ações de saúde bucal plenamente da forma preconizada pelo Ministério da Saúde. Além disso, barreiras e avanços têm sido identificados no processo de construção em que ainda predominam as práticas do modelo tradicional.

Colaboradores

FF Soares trabalhou na pesquisa, na metodologia, na concepção e redação final. CRV Figueiredo, NCM Borges e RA Jordão trabalharam na pesquisa e na metodologia. MCM Freire orientou o trabalho e trabalhou na metodologia e redação final.

Artigo apresentado em 13/09/2009

Aprovado em 06/01/2010

Versão final apresentada em 25/01/2010

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Atuação da equipe de saúde bucal na estratégia saúde da família: análise dos estudos publicados no período 2001-2008

Oral health teamwork in brazilian family healthcare strategy: an analysis of studies published between 2001 and 2008

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jul 2011
• Data do Fascículo
  Jul 2011

Histórico

• Aceito
  25 Jan 2010
• Recebido
  13 Set 2009