Transtorno de estresse pós-traumático: critérios diagnósticos

Posttraumatic stress disorder: diagnostic criteria

Transtorno de estresse pós-traumático: critérios diagnósticos

Posttraumatic stress disorder: diagnostic criteria

Flávio Kapczinski; Regina Margis

Laboratório de Psiquiatria Experimental, Centro de Pesquisa, Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Este artigo revisa aspectos da definição da síndrome clínica do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). São apresentados os critérios diagnósticos empregados no DSM-IV e CID-10. Define-se a reação aguda ao estresse (RAE) e contrasta-se a mesma com os critérios que definem o TEPT, salientando-se a importância da expressão parcial dos sintomas de TEPT em vítimas de trauma. Estudos sistemáticos na população de pacientes são caracterizados como uma necessidade a ser endereçada em saúde pública, com vistas ao estabelecimento de protocolos adequados para o diagnóstico e tratamento dessa síndrome clínica.

Descritores: Estresse pós-traumático. Reação aguda ao estresse. Critérios diagnósticos.

ABSTRACT

This article reviews aspects of the clinical characterization of the Postttraumatic Stress Disorder (PTSD). The disgnostic criteria used in DSM-IV and ICD-10 are presented. The Acute Reaction to Stress is defined and contrasted to the operational criteria which define the PTSD. The importance of the partial expression of the PTSD syndrome in victims of trauma is highlighted. Systematic studies within this patient population is characterized as a unmet need in public health. Addressing such a need is a major step towards the proper diagnosis and treatment of this clinical syndrome.

Keywords: Posttraumatic stress disorder. Acute reaction to stress. Diagnostic criteria.

Introdução

As conseqüências emocionais do trauma psicológico foram reconhecidas e descritas por autores como Charcot, Freud e Janet. Entretanto, foi com o uso de critérios diagnósticos definidos mais claramente que iniciou-se o estudo sistemático do Transtorno do Estresse Pós-traumático.^1,2

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), editado em 1948 (CID-6), os transtornos relacionados a eventos traumáticos eram agrupados na categoria de "Desajuste Situacional Agudo" que se manteve na CID-7. Na CID-8, encontra-se a nomenclatura "Transtornos Transitórios de Inadaptação a Situações Especiais". Em 1977, foi introduzida na CID-9 a categoria "Reação Aguda ao Estresse". Detalhando o que consta na classificação atual CID-10,³ pode-se destacar diferentes categorias diagnósticas relacionadas a eventos traumáticos, mantendo a previamente denominada "Reação Aguda ao Estresse" e sendo introduzindo o "Transtorno de Estresse Pós-Traumático". Estão também presentes as categorias "Outras Reações ao Estresse Grave", "Reação ao Estresse Grave Não Especificada" e "Alteração Permanente de Personalidade Após Experiência Catastrófica".

Considerando a classificação americana, em 1952, no DSM-I, foi descrita a categoria "Reação Maciça ao Estresse", excluindo pacientes com outras psicopatologias. No entanto, no DSM-II essa categoria foi retirada e somente reintroduzida em 1980, no DSM-III,⁴ com a denominação de "Transtorno de Estresse Pós-Traumático". Permaneceu esta denominação no DSM-III-R (1987)⁵ e DSM-IV (1994),⁶ sendo que no último foi introduzida a categoria de "Transtorno de Estresse Agudo".

Em estudos utilizando os critérios do DSM-III, a prevalência do "Transtorno de Estresse Pós-Traumático" para toda vida estava entre 1,0%⁷ e 1,3%.⁸ Já naqueles que utilizaram critérios do DSM-III-R, as taxas variavam de 10,4%⁹ a 12,3%¹⁰ nas mulheres, e de 5%⁹ a 6%¹¹ nos homens.

Um levantamento realizado entre adultos jovens urbanos encontrou uma prevalência de 39,1% de exposição a evento traumático e uma prevalência de TEPT para toda vida na taxa de 9,2%.¹¹ Segundo dados do NCS (National Comorbidity Survey),⁹ 7,8% dos entrevistados apresentavam uma história de TEPT de acordo com o DSM-III-R. Considerando populações vítimas de traumas, como, por exemplo, estupro, essa taxa poderia alcançar algo entre 60% e 80%.¹² É necessário ter claro que diferentes fatores contribuíram para estas diferenças, como as diferenças nos critérios diagnósticos, os procedimentos para obtenção dos dados e as características da amostra.

É inegável a importância de um adequado reconhecimento do quadro de TEPT, tanto pela evidente prevalência do transtorno, quanto pelo comprometimento que ele acarreta ao indivíduo e conseqüentemente à sociedade.

Reação aguda ao estresse, transtorno de estresse pós-traumático e efeitos à longo prazo

A reação aguda ao estresse se caracteriza por iniciar-se logo após o evento traumático. No entanto, existem diferenças a serem destacadas entre os critérios diagnósticos apresentados na CID-10 e no DSM-IV. O Transtorno de Estresse Agudo é uma categoria nova no DSM-IV, que foi acrescentada para descrever reações agudas a um estresse extremo – para fins de compatibilidade com o CID-10 e para auxiliar na detecção precoce de casos.

Na reação aguda ao estresse, conforme a CID-10, o paciente, após ter sido exposto a um estressor mental ou físico excepcional, inicia imediatamente (dentro de uma hora) os sintomas, como um estado de "atordoamento" acompanhado de tristeza, ansiedade, raiva, desespero, entre outros.

Ainda de acordo com a CID-10, após a exposição a evento traumático, é necessária a presença dos sintomas dos critérios B, C e D – associados a estupor dissociativo ou a diferentes sintomas como: retraimento da interação social, diminuição da atenção, desorientação aparente, raiva ou agressão verbal, desespero, desesperança, hiperatividade inadequada e pesar incontrolável e excessivo – para que o transtorno seja denominado como Reação Aguda ao Estresse, a qual pode ser classificada como leve, moderada ou grave.

Quando o estressor é transitório ou pode ser aliviado, os sintomas começam a diminuir após um período inferior a oito horas. Caso a exposição ao estressor continue, os sintomas devem começar a diminuir em 48 horas. A categoria de Reação Aguda ao Estresse, de acordo com a CID-10, inclui a reação aguda de crise, a fadiga de combate, o estado de crise e o choque psíquico.

Considerando os critérios do DSM-IV para Reação Aguda ao Estresse, além da exposição do indivíduo ao evento traumático grave, esse deve ter apresentado intenso medo, ou sensação de impotência no momento da exposição. Enquanto a pessoa vivenciava o evento, ou logo após, passa a ter diferentes sintomas dissociativos, como sensação de distanciamento, redução da consciência quanto às coisas que a rodeiam, desrealização, despersonalização e incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma. Para fins diagnósticos, conforme o DSM-IV, é exigida a presença de pelo menos três destes sintomas dissociativos.

Então, além da exposição ao evento traumático, sensação de impotência frente a ele, e pelo menos três sintomas dissociativos, o indivíduo com Reação Aguda ao Estresse passa a reviver o evento traumático (através de imagens, pensamentos, sonhos) e a evitar aspectos que possibilitem a recordação do trauma, por exemplo: locais, conversas ou pessoas. Esses sintomas devem interferir significativamente na vida do indivíduo, mas o transtorno tem como ponto limitante a duração deles, pois persistem por, no mínimo, dois dias e, no máximo, quatro semanas.

A relação entre o efeito agudo do combate e o resultado à longo prazo foi investigada em veteranos da Guerra do Líbano.¹³ Esse estudo demonstrou que soldados que se tornaram agudamente perturbados no momento do combate apresentaram maior risco para TEPT e que o transtorno emergiu de reações ameaçadoras do conflito. A taxa de TEPT foi significativamente menor entre aqueles que enfrentaram a situação.Também foi observado que os sintomas intrusivos apresentavam menor especificidade diagnóstica, em contraste com a combinação de sintomas intrusivos e evitativos. Além disso, a proeminência de sintomas intrusivos diminuiu num período de dois anos, enquanto os sintomas evitativos aumentaram.

Estudos retrospectivos demonstram um potencial para cronicidade no TEPT e vários dados reforçam a possibilidade da fenomenologia do transtorno modificar-se com o tempo. É válido destacar que determinados indivíduos apresentam TEPT por longos períodos, como foi observado pelo NVVRS (National Vietnam Veterans Readjustment Study), constatando que 19 anos após a exposição ao combate, 15% dos veteranos de guerra permaneciam com TEPT. Um estudo realizado com 469 bombeiros que haviam sido expostos a um grande incêndio na Austrália identificou que 42 meses após o desastre, 56% dos bombeiros que apresentaram TEPT logo após o acontecido, permaneciam com os sintomas - os quais flutuavam significativamente com a passagem do tempo. Após oito anos, 4% ainda preenchiam os critérios para o TEPT.¹⁴

Outro aspecto a ser considerado diz respeito ao número de exposições e posterior desenvolvimento de sintomas do TEPT, pois também aí é possível subdividir grupos de indivíduos em relação ao transtorno. Diversos autores citam quadros de indivíduos que apresentaram diferentes exposições a eventos traumáticos, desenvolvendo múltiplos episódios de TEPT, como foi observado num estudo de Solomon, com um grupo de 35 soldados. Após diversas exposições ao combate, alguns deles reativaram os sintomas do TEPT preexistente; um outro grupo, exposto às mesmas condições, desenvolveu um novo episódio de TEPT.¹³ Há ainda aqueles indivíduos que passam a apresentar sintomas relacionados ao primeiro evento traumático após a ocorrência de um segundo ou terceiro evento (não tendo desenvolvido TEPT anteriormente).

Síndrome parcial do transtorno de estresse pós-traumático

Alguns estudos examinaram a prevalência de síndrome parcial do TEPT e o comprometimento provocado por essa. A síndrome parcial do TEPT pode ser definida pela existência de pelo menos um item de cada categoria dos critérios diagnósticos do DSM-IV.¹⁵ No entanto, estudos^16-18 que avaliaram o comprometimento relacionado ao TEPT parcial não foram específicos em relação a comorbidade presente naqueles indivíduos. Uma vez que são conhecidas as elevadas taxas de comorbidade com TEPT,^7,9,11 não é adequado considerarmos que o comprometimento observado nestes pacientes deva-se unicamente ao transtorno.

Conclusão

Observações naturalísticas sobre o início e o curso do TEPT têm demonstrado que o TEPT envolve uma série de diferentes estados e que uma modificação progressiva da fenomenologia do transtorno pode ocorrer com o passar do tempo. Para o adequado entendimento das conseqüências do trauma, é importante estar atento às informações provenientes de diferentes grupos de vítimas, pois os resultados de tipos distintos de traumas podem variar substancialmente. Evidências clínicas sugerem, por exemplo, que as conseqüências, à longo prazo, de abuso em crianças são diferentes da experiência de uma catástrofe natural ou outro trauma circunscrito vivenciado no início da idade adulta. Assim, diferentes aspectos estão envolvidos na sintomatologia do TEPT, tal como a natureza do evento traumático, o número de exposições, a vulnerabilidade do indivíduo, a reação desse frente ao estressor, a rede de apoio após o evento, entre outros.

Um levantamento realizado na população dos EUA em 1999⁹ estimou que 38% das pessoas com TEPT estavam em tratamento no ano anterior, sendo que aproximadamente 22% dos indivíduos com TEPT (58% dos indivíduos em tratamento) estavam em tratamento com psiquiatra, psicólogo clínico ou outro profissional de saúde mental. O principal motivo relatado para o não tratamento (entre os 62% dos casos de TEPT do NCS que não estavam em tratamento) era que os entrevistados não qualificavam seus sintomas como um problema.

Não restam dúvidas quanto à importância do adequado reconhecimento dos sintomas de TEPT e RAE na clínica diária. É, portanto, fundamental a divulgação destes conhecimentos, para que possa ser fornecido um melhor atendimento aos pacientes e aos seus familiares, nos diferentes momentos que sucedem a ocorrência do evento traumático.

Anexos

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Endereço para correspondência:

Flávio Kapczinski

Laboratório de Psiquiatria Experimental, Centro de Pesquisa, Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Rua Ramiro Barcelos, 2350

90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003