Resumos
Os aneurismas do segmento subclávio-axilar são de ocorrência rara e, uma vez diagnosticados, devem ser tratados. Neste trabalho, relatamos dois casos de aneurismas de membros superiores, sendo um da artéria subclávia e outro da artéria axilar. No primeiro caso, o paciente de 71 anos, sexo masculino, apresentava abaulamento pulsátil supraclavicular direito associado à fraqueza muscular no membro ipsilateral. Foram realizados duplex scan e arteriografia, que confirmaram o diagnóstico de aneurisma da artéria subclávia direita, sendo o paciente submetido à aneurismectomia com anastomose término-terminal. No segundo caso, uma paciente de 24 anos, do sexo feminino, sem antecedentes mórbidos ou comorbidades, apresentava queixa de massa pulsátil na região axilar direita associada à parestesia no membro ipsilateral. O duplex scan e a arteriografia confirmaram o aneurisma da artéria axilar direita, que foi tratado com aneurismectomia e anastomose término-terminal com sucesso. O diagnóstico anátomo-clínico foi de aneurisma aterosclerótico no primeiro caso e, no segundo caso, de aneurisma congênito.
aneurisma; artéria subclávia; artéria axilar; cirurgia
Aneurysms of the subclavian-axillary segment are rare, but when diagnosed they must be treated. This article describes two cases of aneurysms of the upper extremities, one in a subclavian artery and the other in an axillary artery. The first case was a 71-year-old male with a pulsating supraclavicular bulge on the right and muscle weakness in the ipsilateral extremity. Duplex scanning and arteriography confirmed the diagnosis of aneurysm of the right subclavian artery and the patient underwent aneurysmectomy and end-to-end anastomosis. The second case was a 24-year-old female patient, with no history of comorbidities, who presented with a pulsating mass in the right axillary region and paresthesia of the ipsilateral extremity. Duplex scanning and arteriography confirmed an aneurysm in the right axillary artery, which was successfully treated with aneurysmectomy and end-to-end anastomosis. Pathology findings showed that the first case was an atherosclerotic aneurysm and the second was a congenital aneurysm.
aneurysm; subclavian artery; axillary artery; surgery
INTRODUÇÃO
Os aneurismas podem ocorrer em qualquer artéria do corpo humano, sendo o segmento
subclávio-axilar um sítio pouco comum desse tipo de afecção11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
. Em revisão da literatura realizada em 1982, Hobson et al. identificaram 195
casos descritos de aneurismas nessa topografia, correspondendo a 1% de todos os
aneurismas periféricos; destes, 88% se localizavam na artéria subclávia22. Hobson II RW, Israel MR, Lynch TG. Axilosubclavian arterial
aneurysms. In: Bergan JJ, Yao JST. Aneurisms - Diagnosis and Treatment. New York:
Grune and Stratton; 1982. p. 435..
Os aneurismas verdadeiros que acometem a artéria subclávia são, em geral, de
etiologia aterosclerótica, sendo que, nas porções mais distais dessa artéria e na
artéria axilar, a ocorrência desses aneurismas pode estar associada à Síndrome do
Desfiladeiro Cérvico-Torácico11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
33. Thomazinho F, Sardinha WE, Silvestre JMS, Morais D Fº, Motta F.
Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras.
2008;7(2):150-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200009
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
. Aneurismas pós-traumáticos, infecciosos, associados à coarctação da aorta,
congênitos, relacionados à Sindrome de Marfan e à necrose cística da camada média
também são descritos nessa topografia11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
55. Akar H, Sarac A, Iriz E, Kolbakir F, Dermican S. Intrathoracic
Aneurysm of the Right Subclavian Artery. Acta Chir Belg. 2004;104:730-2.
PMid:15663285.
,
66. Sullivan TM, Bacharach JM, Perl J, Gray B. Endovascular Management of
unusual aneurysms of the axillary and subclavian arteries. J Endovasc Surg.
1996;3:389-95. http://dx.doi.org/10.1583/1074-6218(1996)003%3C0389:EMOUAO%3E2.0.CO;2
http://dx.doi.org/10.1583/1074-6218(1996...
.
A literatura recomenda, frente ao diagnóstico, o tratamento cirúrgico dos aneurismas
do segmento subclávio-axilar, em razão do risco de complicações isquêmicas, devido
aos fenômenos tromboembólicos, tanto em membro superior quanto em território
carotídeo-vertebral, pela possibilidade de embolização retrógrada11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
,
77. Malik MK, Kraev AI, Hsu EK, Clement MHC, Landis GS. Spontaneous
axillary artery aneurysm: a case report and review of the literature. Vascular.
2012;20:46-8. PMid:22328621. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0293
http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr02...
. Além disso, sintomas neurológicos periféricos, pela compressão de plexo
braquial, como dor torácica, disfagia e rotura são outros quadros possíveis na
história clínica, dependendo da localização e do diâmetro do aneurisma.11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
.
No presente artigo, descrevemos dois casos de aneurismas do segmento subclávio-axilar, ambos tratados cirurgicamente em nosso Serviço.
DESCRIÇÃO DOS CASOS
Caso 1
Paciente do sexo masculino, 71 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica (HAS) de difícil controle, revascularização miocárdica (duas pontes de safena havia quatro anos) e troca de válvula mitral havia dois anos, secundária à endocardite infecciosa. Referia o surgimento de abaulamento pulsátil em região supraclavicular direita, havia mais de um ano, associado a episódios de fraqueza muscular em membro superior homolateral. Sem outras queixas. O exame físico do paciente confirmou a presença de uma massa pulsátil em região supraclavicular direita com perfusão e pulsos normais no membro ipsilateral e sem déficits neurológicos.
Foi realizado um Duplex Scan que demonstrou um aneurisma fusiforme da artéria subclávia direita. A arteriografia foi realizada em seguida para o planejamento cirúrgico e também evidenciou um aneurisma em terço proximal da artéria subclávia direita, logo após a emergência da artéria vertebral direita (Figura 1).
Arteriografia do paciente do primeiro caso, evidenciando aneurisma extratorácico da artéria subclávia direita.
Foi indicada cirurgia convencional, optando-se por um acesso através de uma incisão supraclavicular direita, com desarticulação esterno-clavicular ipisilateral, mobilização da clavícula no sentido inferior e exposição de todo o segmento aneurismático da artéria subclávia direita. Visualizou-se aneurisma de cerca de seis centímetros de diâmetro (Figura 2). Foi realizado o clampeamento proximal e distal, e abertura do aneurisma, sendo possível a mobilização da artéria e anastomose término-terminal (Figura 3), sem a necessidade de interposição de enxerto. Em função de uma queixa de dor torácica no pós-operatório e suspeita não confirmada de infarto agudo do miocárdio, o paciente, que tinha antecedente de revascularização miocárdica, teve sua alta postergada até o 17.º dia pós-operatório, apesar da boa evolução cirúrgica. O diagnóstico anátomo-clínico foi de aneurisma de etiologia aterosclerótica. O paciente se encontrava sem queixas no pós-operatório de dois anos de seguimento ambulatorial.
Imagem do aneurisma da artéria subclávia direita no intraoperatório, através do acesso supraclavicular direito.
Aspecto final da anastomose término-terminal da artéria subclávia direita, após ressecção da dilatação aneurismática.
Caso 2
Paciente do sexo feminino, 24 anos, sem antecedente de traumatismos e sem comorbidades, procurou o serviço referindo o surgimento de massa pulsátil em região axilar direita havia dois anos. Referia parestesias em membro superior direito, principalmente ao segurar objetos por mais de 30 segundos e no período noturno. O exame físico da paciente revelava uma massa pulsátil na região axilar direita, com perfusão e pulsos normais do membro superior direito, sem alterações ao exame neurológico.
A paciente foi submetida a um Duplex Scan, que revelou um aneurisma fusiforme da artéria axilar direita. Também foi realizada uma angiografia de subtração digital, para planejamento cirúrgico, que confirmou o diagnóstico (Figura 4). Optou-se então por tratamento cirúrgico convencional, com acesso através de incisão infraclavicular direita, sendo evidenciada uma dilatação aneurismática de cerca de quatro centímetros de diâmetro (Figura 5). Foi realizado o clampeamento proximal e distal, e abertura do saco aneurismático, que não continha trombos. A reconstrução arterial foi feita através de mobilização da artéria proximal e distal, e anastomose término-terminal, sem a interposição de enxerto (Figura 6). A paciente recebeu alta hospitalar no terceiro dia pós-operatório, sem queixas. O diagnóstico anátomo-clínico da peça cirúrgica revelou um aneurisma congênito. A paciente realizou acompanhamento ambulatorial e se encontrava sem queixas ou intercorrências no pós-operatório de um ano, com todos os pulsos presentes e normais.
Arteriografia da paciente do segundo caso, evidenciando aneurisma da artéria axilar direita.
Aspecto final da anastomose término-terminal da artéria axilar direita, após a ressecção do aneurisma.
DISCUSSÃO
Os aneurismas do segmento subclávio-axilar são raros quando comparados aos demais
aneurismas periféricos, apesar de não se conhecer a incidência exata da doença11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
88. Argotte AF, Giron F, Bilfinger TV. Bilateral subclavian aneurysms
with pseudocoarctation of the aorta. Case report and review of the literature. J
Cardiovasc Surg. 1998;39:747-50.. São geralmente subdivididos em intratorácicos ou extratorácicos, pois a
sintomatologia e a via de acesso para o tratamento podem diferir entre essas duas
localizações11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
.
Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar uma ampla gama de sintomas
isquêmicos, compressivos do plexo braquial e mediastinais11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
,
99. Troutman DA, Mohan CR, Samhouri FA, Sohn RL. Aneurysms Open Repair
and Endovascular Covered Stent Placement in the Management of Bilateral Axillary
Artery. Vasc Endovasc Surg. 2010;44:708-9. PMid:20675316.
http://dx.doi.org/10.1177/1538574410377239
http://dx.doi.org/10.1177/15385744103772...
. A presença de uma massa pulsátil, com ou sem frêmito palpável, é um dos
sinais mais relatados nos aneurismas extratorácicos da artéria subclávia1010. Sacchi AA, Medeiros AZ, Ribeiro R Fº. Tratamento endovascular
híbrido de aneurisma da artéria subclávia associado à síndrome de Marfan:relato de
caso. J Vasc Bras. 2008;7(2):144-9. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200008
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008...
,
1111. Clagett GP. Upper Extremity Aneurysms. In: Rutherford RB. Vascular
Surgery. 5th ed. W. B. Saunders Company; 2000. p. 1356-1369.. Ambos os casos aqui relatados se apresentaram com massa pulsátil na
topografia do aneurisma, ao exame físico, o que conduziu ao diagnóstico
ultrassonográfico.
Em pacientes assintomáticos, os aneurismas da artéria subclávia intratorácicos podem
ser suspeitados através das radiografias do tórax, apresentando-se como massas
mediastinais ou confundidos com tumores do lobo superior do pulmão55. Akar H, Sarac A, Iriz E, Kolbakir F, Dermican S. Intrathoracic
Aneurysm of the Right Subclavian Artery. Acta Chir Belg. 2004;104:730-2.
PMid:15663285.
,
1212. Stahl RD, Lawrence PF, Bhirangi K. Left subclavian artery aneurysm:
Two cases of rare congenital etiology. J Vasc Surg. 1999;29:715-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)70319-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)...
. Bin et al.1313. Bin HG, Kim MS, Kim SC, Keun JB, Lee JH, Kim SS. Intrathoracic
aneurysm of the right subclavian artery presenting with hoarseness: a case report. J
Korean Med Sci. 2005;20(4):674-6. PMid:16100464 PMCid:PMC2782168.
http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2005.20.4.674
http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2005.20.4...
, e Takagi et al.1414. Takagi H, Mori Y, Umeda Y, et al. Proximal left subclavian artery
aneurysm presenting with hemoptysis, hoarseness, and diplopia: repair through partial
cardiopulmonary bypass and perfusion of the left common carotid artery. Ann Vasc
Surg. 2003;17(4):461-3. PMid:14670028. http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-0014-1
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-001...
descreveram casos de pacientes com aneurismas de subclávia apresentando
rouquidão, diplopia e hemoptise. Outros autores descreveram casos de insuficiência
respiratória e obstrução do trato digestivo alto, secundária a aneurismas da artéria
subclávia1515. Bates MC, Aburahma AF, Crotty B. Successful urgent endovascular
surgery for symptomatic subclavian artery aneurysmal compression of the trachea.
Catheter Cardiovasc Interv. 2005;64(3):291-5. PMid:15736257.
http://dx.doi.org/10.1002/ccd.20289
http://dx.doi.org/10.1002/ccd.20289...
16. Windfuhr JP, Schubert D, Remmert S. Aneurysm of the subclavian
artery. An unusual cause of dysphagia. HNO. 2004;52(12):1097-102. PMid:15029424.
http://dx.doi.org/10.1007/s00106-004-1043-y
http://dx.doi.org/10.1007/s00106-004-104...
-
1717. Delap TG, Jones SE, Johnson DR. Aneurysm of an aberrant right
subclavian artery presenting as dysphagia lusoria. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2000;109(2):231-4. PMid:10685579.. Esses aneurismas intratorácicos podem ser oriundos de artéria subclávia com
origem aberrante, chamada lusória, levando ao sintoma de disfagia11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
.
Percebe-se que, na literatura, a indicação de exames de diagnóstico por imagem,
nesses casos, depende tanto da localização do aneurisma como da evolução dos métodos
de imagem ao longo dos anos. O duplex scan aparece como um método para o diagnóstico
inicial para os aneurismas extratorácicos44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
,
99. Troutman DA, Mohan CR, Samhouri FA, Sohn RL. Aneurysms Open Repair
and Endovascular Covered Stent Placement in the Management of Bilateral Axillary
Artery. Vasc Endovasc Surg. 2010;44:708-9. PMid:20675316.
http://dx.doi.org/10.1177/1538574410377239
http://dx.doi.org/10.1177/15385744103772...
. Por se tratar de uma doença rara, a maioria das casuísticas e dos relatos de
caso menciona a angiografia como tendo um papel fundamental no diagnóstico e,
principalmente, no planejamento cirúrgico desses doentes, enfatizando sua importância
nos aneurismas extratorácicos11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
33. Thomazinho F, Sardinha WE, Silvestre JMS, Morais D Fº, Motta F.
Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras.
2008;7(2):150-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200009
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
,
77. Malik MK, Kraev AI, Hsu EK, Clement MHC, Landis GS. Spontaneous
axillary artery aneurysm: a case report and review of the literature. Vascular.
2012;20:46-8. PMid:22328621. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0293
http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr02...
,
1212. Stahl RD, Lawrence PF, Bhirangi K. Left subclavian artery aneurysm:
Two cases of rare congenital etiology. J Vasc Surg. 1999;29:715-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)70319-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)...
. A tomografia computadorizada também é referida como exame diagnóstico
necessário, principalmente nos aneurismas intratorácicos44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
,
1818. Nawa S, Ikeda E, Ichihara S, Sugiyama N, Takagaki K, Kunitomo T. A
True Aneurysm of Axillary-subclavian Artery with Cystic Medionecrosis: An Unusual
Manifestation of Marfan Syndrome. Ann Vasc Surg. 2003;17:562-64. PMid:14738086.
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-0045-7
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-004...
. No entanto, um relato de caso mais recente utiliza a angiotomografia como o
método para o diagnóstico e o planejamento cirúrgico, em paciente que realizava esse
exame rotineiramente como acompanhamento de Síndrome de Marfan1919. Morisaki K, Kobayashi M, Miyachi H, et al. Subclavian Artery
Aneurysm in Marfan Syndrome. Ann Vasc Surg. 2012;26:731.e1-4.. Assim, apesar de grande parte da literatura preconizar a realização da
angiografia para planejamento cirúrgico, investigando a presença de possíveis lesões
oclusivas distais, a extensão do aneurisma e a perviedade da artéria vertebral
contralateral nos casos em que a vertebral homolateral origina-se no aneurisma11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
, na prática, esta vem sendo substituída pela angiotomografia. À época do
tratamento dos casos aqui relatados, ainda não dispúnhamos da angiotomografia no
serviço, sendo utilizada a angiografia para o planejamento cirúrgico, após o
diagnóstico do aneurisma pelo duplex scan.
O tratamento cirúrgico dos aneurismas subclávio-axilares é preconizado na literatura,
apesar de não se conhecerem detalhes da incidência de complicações11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
. O acesso cirúrgico nos aneurismas intratorácicos da artéria subclávia varia
de acordo com o lado do aneurisma. Para aneurismas da artéria subclávia esquerda, o
acesso utilizado é a toracotomia esquerda, enquanto que para aneurismas da subclávia
direita, o acesso descrito, em função da necessidade de um melhor controle da aorta
ascendente e dos colos do aneurisma, é a esternotomia com ou sem incisão
supraclavicular associada, podendo-se realizar ou não luxação da articulação
esterno-clavicular11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
,
55. Akar H, Sarac A, Iriz E, Kolbakir F, Dermican S. Intrathoracic
Aneurysm of the Right Subclavian Artery. Acta Chir Belg. 2004;104:730-2.
PMid:15663285.. Nos casos dos aneurismas extratorácicos da artéria subclávia, a incisão mais
descrita é a supraclavicular, havendo também o relato de incisões combinadas supra e
infraclaviculares ou cervicotomia, dependendo das particularidades de cada
doente11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
33. Thomazinho F, Sardinha WE, Silvestre JMS, Morais D Fº, Motta F.
Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras.
2008;7(2):150-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200009
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
. Nos aneurismas da artéria axilar, pode-se optar por acessos cirúrgicos que
incluam desde incisões infraclaviculares até incisões no trajeto do vaso, sobre a
massa pulsátil identificada, sendo que a extensão do acesso depende do caso em
questão77. Malik MK, Kraev AI, Hsu EK, Clement MHC, Landis GS. Spontaneous
axillary artery aneurysm: a case report and review of the literature. Vascular.
2012;20:46-8. PMid:22328621. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0293
http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr02...
. No primeiro caso aqui descrito, a desarticulação esterno-clavicular e a
mobilização da clavícula no sentido inferior do campo cirúrgico permitiram um acesso
cirúrgico amplo através de uma única incisão supraclavicular, em um paciente que já
possuía uma esternotomia prévia para revascularização miocárdica. No segundo caso, o
acesso cirúrgico na topografia da dilatação aneurismática propiciou uma abordagem
adequada, com ausência de complicações relacionadas ao plexo braquial, que se
encontra em contato com o aneurisma.
A interposição de enxertos de dacron, politetrafluoretileno (PTFE) e veia safena
também é descrita na literatura no tratamento desses pacientes11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
. Mas, uma vez que a infecção é uma complicação temida com o emprego das
próteses sintéticas e tendo sido possível a aproximação dos cotos arteriais sem
tensão, utilizamos uma anastomose término-terminal nos dois casos, com bons
resultados em longo prazo.
Existem na literatura relatos de tratamento endovascular dos aneurismas do segmento
subclávio-axilar66. Sullivan TM, Bacharach JM, Perl J, Gray B. Endovascular Management of
unusual aneurysms of the axillary and subclavian arteries. J Endovasc Surg.
1996;3:389-95. http://dx.doi.org/10.1583/1074-6218(1996)003%3C0389:EMOUAO%3E2.0.CO;2
http://dx.doi.org/10.1583/1074-6218(1996...
,
99. Troutman DA, Mohan CR, Samhouri FA, Sohn RL. Aneurysms Open Repair
and Endovascular Covered Stent Placement in the Management of Bilateral Axillary
Artery. Vasc Endovasc Surg. 2010;44:708-9. PMid:20675316.
http://dx.doi.org/10.1177/1538574410377239
http://dx.doi.org/10.1177/15385744103772...
,
1515. Bates MC, Aburahma AF, Crotty B. Successful urgent endovascular
surgery for symptomatic subclavian artery aneurysmal compression of the trachea.
Catheter Cardiovasc Interv. 2005;64(3):291-5. PMid:15736257.
http://dx.doi.org/10.1002/ccd.20289
http://dx.doi.org/10.1002/ccd.20289...
,
2020. Danzi GB, Sesana M, Bellosta R, Capuano C, Baglini R, Sarcina A.
Endovascular treatment of a symptomatic aneurysm of the left subclavian artery. Ital
Heart J. 2005;6(1):77-9. PMid:15773278.
,
2121. Corral JS, Zúñiga CG, Sánchez JB, Guaita JO, Basail AM, Gimeno CC.
Treatment of aberrant right subclavian artery aneurysm with endovascular exclusion
and adjunctive surgical bypass. J Vasc Interv Radiol. 2003;14(6):789-92.
PMid:12817048. http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000079990.80153.FE
http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000079...
, tanto como primeira opção, quanto para pacientes sem condições clínicas para
realização de procedimentos cirúrgicos convencionais de maior porte. Apesar dos
relatos do tratamento endovascular nessa região66. Sullivan TM, Bacharach JM, Perl J, Gray B. Endovascular Management of
unusual aneurysms of the axillary and subclavian arteries. J Endovasc Surg.
1996;3:389-95. http://dx.doi.org/10.1583/1074-6218(1996)003%3C0389:EMOUAO%3E2.0.CO;2
http://dx.doi.org/10.1583/1074-6218(1996...
,
99. Troutman DA, Mohan CR, Samhouri FA, Sohn RL. Aneurysms Open Repair
and Endovascular Covered Stent Placement in the Management of Bilateral Axillary
Artery. Vasc Endovasc Surg. 2010;44:708-9. PMid:20675316.
http://dx.doi.org/10.1177/1538574410377239
http://dx.doi.org/10.1177/15385744103772...
, a baixa incidência de aneurismas verdadeiros nessa topografia dificulta a
comparação dos resultados em longo prazo dessa opção em relação à cirurgia
convencional, ainda citada como padrão terapêutico na literatura. Além disso, a
presença de uma rica circulação colateral no membro superior é citada como fonte
potencial de vazamentos no tratamento endoluminal99. Troutman DA, Mohan CR, Samhouri FA, Sohn RL. Aneurysms Open Repair
and Endovascular Covered Stent Placement in the Management of Bilateral Axillary
Artery. Vasc Endovasc Surg. 2010;44:708-9. PMid:20675316.
http://dx.doi.org/10.1177/1538574410377239
http://dx.doi.org/10.1177/15385744103772...
. Tratamento híbrido também já foi descrito em um caso complexo de paciente
com Síndrome de Marfan e aneurisma de artéria subclávia direita, com antecedente de
cirurgia para dissecção de aorta do tipo A1010. Sacchi AA, Medeiros AZ, Ribeiro R Fº. Tratamento endovascular
híbrido de aneurisma da artéria subclávia associado à síndrome de Marfan:relato de
caso. J Vasc Bras. 2008;7(2):144-9. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200008
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008...
.
No presente relato, ambos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico
convencional através de acessos cirúrgicos que permitiram a realização segura dos
procedimentos com boa evolução em longo prazo. Quanto à etiologia, no caso do
aneurisma de subclávia, aventou-se a hipótese de aneurisma infeccioso, em razão do
antecedente de endocardite infecciosa, o que não se confirmou no exame
anátomo-patológico, que evidenciou aneurisma aterosclerótico. O aneurisma de artéria
axilar, em mulher jovem, foi diagnosticado como congênito. Aneurismas da artéria
subclávia são, em sua maioria, ateroscleróticos (cerca de 60%), sendo que a
associação com a Síndrome de Marfan ou outra doença do colágeno é referida em cerca
de 10% dos casos11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
,
1212. Stahl RD, Lawrence PF, Bhirangi K. Left subclavian artery aneurysm:
Two cases of rare congenital etiology. J Vasc Surg. 1999;29:715-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)70319-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)...
. A histologia dos aneurismas associados à Síndrome de Marfan pode revelar ou
não a necrose cística da camada média arterial1818. Nawa S, Ikeda E, Ichihara S, Sugiyama N, Takagaki K, Kunitomo T. A
True Aneurysm of Axillary-subclavian Artery with Cystic Medionecrosis: An Unusual
Manifestation of Marfan Syndrome. Ann Vasc Surg. 2003;17:562-64. PMid:14738086.
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-0045-7
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-004...
,
1919. Morisaki K, Kobayashi M, Miyachi H, et al. Subclavian Artery
Aneurysm in Marfan Syndrome. Ann Vasc Surg. 2012;26:731.e1-4.. Em pacientes jovens, os aneurismas dessa topografia podem ser traumáticos,
infecciosos, congênitos e associados à Sindrome do Desfiladeiro Cérvico-Torácico ou a
movimentos repetidos de rotação do ombro em atletas11. Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R.
Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)...
,
33. Thomazinho F, Sardinha WE, Silvestre JMS, Morais D Fº, Motta F.
Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras.
2008;7(2):150-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200009
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008...
,
44. Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić
PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)...
,
77. Malik MK, Kraev AI, Hsu EK, Clement MHC, Landis GS. Spontaneous
axillary artery aneurysm: a case report and review of the literature. Vascular.
2012;20:46-8. PMid:22328621. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0293
http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr02...
,
1919. Morisaki K, Kobayashi M, Miyachi H, et al. Subclavian Artery
Aneurysm in Marfan Syndrome. Ann Vasc Surg. 2012;26:731.e1-4.. Os aneurismas da artéria axilar são extremamente raros na literatura. Há
relato do tratamento cirúrgico convencional de aneurisma axilar secundário à Síndrome
do Desfiladeiro Cérvico-Torácico33. Thomazinho F, Sardinha WE, Silvestre JMS, Morais D Fº, Motta F.
Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras.
2008;7(2):150-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200009
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008...
. Encontra-se também relato de casos de dois pacientes jovens, um de 21 e
outro de 22 anos, com aneurismas congênitos da artéria subclávia1212. Stahl RD, Lawrence PF, Bhirangi K. Left subclavian artery aneurysm:
Two cases of rare congenital etiology. J Vasc Surg. 1999;29:715-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)70319-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)...
.
Em síntese, os aneurismas das artérias subclávia e axilar são raros e têm o seu tratamento cirúrgico indicado para evitar as complicações. A via de acesso deve ser individualizada para cada caso, de acordo com a topografia do aneurisma e as características do paciente.
REFERENCES
-
1Salo JA, Ala Kulju L, Heikkinen S, Bondestan S, Ketonen P, Luosto R. Diagnosis and Treatment of Subclavian Artery Aneurysms. Eur Vasc Surg. 1990;4:271-4. http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3
» http://dx.doi.org/10.1016/S0950-821X(05)80206-3 -
2Hobson II RW, Israel MR, Lynch TG. Axilosubclavian arterial aneurysms. In: Bergan JJ, Yao JST. Aneurisms - Diagnosis and Treatment. New York: Grune and Stratton; 1982. p. 435.
-
3Thomazinho F, Sardinha WE, Silvestre JMS, Morais D Fº, Motta F. Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras. 2008;7(2):150-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200009
» http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200009 -
4Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD, Kovacević NS, Colić MM, Dorić PM. Subclavian Artery Aneurysms. Asian J Surg. 2003;26(1):7-11. http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2
» http://dx.doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60206-2 -
5Akar H, Sarac A, Iriz E, Kolbakir F, Dermican S. Intrathoracic Aneurysm of the Right Subclavian Artery. Acta Chir Belg. 2004;104:730-2. PMid:15663285.
-
6Sullivan TM, Bacharach JM, Perl J, Gray B. Endovascular Management of unusual aneurysms of the axillary and subclavian arteries. J Endovasc Surg. 1996;3:389-95. http://dx.doi.org/10.1583/1074-6218(1996)003%3C0389:EMOUAO%3E2.0.CO;2
» http://dx.doi.org/10.1583/1074-6218(1996)003%3C0389:EMOUAO%3E2.0.CO;2 -
7Malik MK, Kraev AI, Hsu EK, Clement MHC, Landis GS. Spontaneous axillary artery aneurysm: a case report and review of the literature. Vascular. 2012;20:46-8. PMid:22328621. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0293
» http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0293 -
8Argotte AF, Giron F, Bilfinger TV. Bilateral subclavian aneurysms with pseudocoarctation of the aorta. Case report and review of the literature. J Cardiovasc Surg. 1998;39:747-50.
-
9Troutman DA, Mohan CR, Samhouri FA, Sohn RL. Aneurysms Open Repair and Endovascular Covered Stent Placement in the Management of Bilateral Axillary Artery. Vasc Endovasc Surg. 2010;44:708-9. PMid:20675316. http://dx.doi.org/10.1177/1538574410377239
» http://dx.doi.org/10.1177/1538574410377239 -
10Sacchi AA, Medeiros AZ, Ribeiro R Fº. Tratamento endovascular híbrido de aneurisma da artéria subclávia associado à síndrome de Marfan:relato de caso. J Vasc Bras. 2008;7(2):144-9. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200008
» http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200008 -
11Clagett GP. Upper Extremity Aneurysms. In: Rutherford RB. Vascular Surgery. 5th ed. W. B. Saunders Company; 2000. p. 1356-1369.
-
12Stahl RD, Lawrence PF, Bhirangi K. Left subclavian artery aneurysm: Two cases of rare congenital etiology. J Vasc Surg. 1999;29:715-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)70319-8
» http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(99)70319-8 -
13Bin HG, Kim MS, Kim SC, Keun JB, Lee JH, Kim SS. Intrathoracic aneurysm of the right subclavian artery presenting with hoarseness: a case report. J Korean Med Sci. 2005;20(4):674-6. PMid:16100464 PMCid:PMC2782168. http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2005.20.4.674
» http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2005.20.4.674 -
14Takagi H, Mori Y, Umeda Y, et al. Proximal left subclavian artery aneurysm presenting with hemoptysis, hoarseness, and diplopia: repair through partial cardiopulmonary bypass and perfusion of the left common carotid artery. Ann Vasc Surg. 2003;17(4):461-3. PMid:14670028. http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-0014-1
» http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-0014-1 -
15Bates MC, Aburahma AF, Crotty B. Successful urgent endovascular surgery for symptomatic subclavian artery aneurysmal compression of the trachea. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;64(3):291-5. PMid:15736257. http://dx.doi.org/10.1002/ccd.20289
» http://dx.doi.org/10.1002/ccd.20289 -
16Windfuhr JP, Schubert D, Remmert S. Aneurysm of the subclavian artery. An unusual cause of dysphagia. HNO. 2004;52(12):1097-102. PMid:15029424. http://dx.doi.org/10.1007/s00106-004-1043-y
» http://dx.doi.org/10.1007/s00106-004-1043-y -
17Delap TG, Jones SE, Johnson DR. Aneurysm of an aberrant right subclavian artery presenting as dysphagia lusoria. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109(2):231-4. PMid:10685579.
-
18Nawa S, Ikeda E, Ichihara S, Sugiyama N, Takagaki K, Kunitomo T. A True Aneurysm of Axillary-subclavian Artery with Cystic Medionecrosis: An Unusual Manifestation of Marfan Syndrome. Ann Vasc Surg. 2003;17:562-64. PMid:14738086. http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-0045-7
» http://dx.doi.org/10.1007/s10016-003-0045-7 -
19Morisaki K, Kobayashi M, Miyachi H, et al. Subclavian Artery Aneurysm in Marfan Syndrome. Ann Vasc Surg. 2012;26:731.e1-4.
-
20Danzi GB, Sesana M, Bellosta R, Capuano C, Baglini R, Sarcina A. Endovascular treatment of a symptomatic aneurysm of the left subclavian artery. Ital Heart J. 2005;6(1):77-9. PMid:15773278.
-
21Corral JS, Zúñiga CG, Sánchez JB, Guaita JO, Basail AM, Gimeno CC. Treatment of aberrant right subclavian artery aneurysm with endovascular exclusion and adjunctive surgical bypass. J Vasc Interv Radiol. 2003;14(6):789-92. PMid:12817048. http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000079990.80153.FE
» http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000079990.80153.FE
-
*Todos os autores devem ter lido e aprovado a versão final submetida ao J Vasc Bras.
-
O estudo foi realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP).
-
Informações sobre os autoresFPE é ex-Residente da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).AVF é graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).VPS é Mestre e Doutora em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e Professora do Instituto de Humanidades Artes e Ciências (IHAC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA).GSN é Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).ARF é Mestre e Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e professor da FCMSCSP.RAC é Doutor, Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).
-
Contribuições dos autoresConcepção e desenho do estudo: FPE, AVF e VPSAnálise e interpretação dos dados: FPE, AVF, ARF, VPSColeta de dados: FPE, AVFRedação do artigo: FPE, AVF, GSN, VPSRevisão crítica do texto: FPE, AVF, VPS, GSN, ARF, RACAprovação final do artigo*: FPE, AVF, VPS, GSN, ARF, RACAnálise estatística: Não houve análise estatística neste estudo.Responsabilidade geral do estudo: FPE, AVF, VPS, GSN, ARF e RACInformações sobre financiamento: Nenhuma.
-
Fonte de financiamento: Nenhuma.
-
Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
15 Dez 2013 -
Data do Fascículo
Oct-Dec 2013
Histórico
-
Recebido
29 Abr 2012 -
Aceito
05 Ago 2013