Exacerbação aguda da DPOC: mortalidade e estado funcional dois anos após a alta da UTI

Resumos

OBJECTIVE: To assess ICU patients with COPD, in terms of in-hospital characteristics, two-year mortality and two-year functional status of survivors. METHODS: A prospective cohort study involving patients with acute exacerbation of COPD admitted to the ICUs of two hospitals in the city of Porto Alegre, Brazil, between July of 2005 and July of 2006. At two years after discharge, survivors were interviewed by telephone in order to determine Karnofsky scores and scores on a scale regarding activities of daily living (ADL). RESULTS: The sample comprised 231 patients. In-hospital mortality was 37.7%, and two-year post-discharge mortality was 30.3%. Of the 74 survivors, 66 were interviewed (89%). The mean age at ICU admission was 74 ± 10 years, and the mean Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score was 18 ± 7. Two or more comorbidities were present in 87.8% of the patients. Of the 66 interviewees, 57 (86.3%) lived at home, 58 (87.8%) were self-sufficient, 12 (18.1%) required oxygen therapy, and 4 (6.1%) still required ventilatory support. There was a significant reduction in the quality of life and autonomy of the survivors, as evidenced by the Karnofsky scores (85 ± 9 vs. 79 ± 11, p = 0.03) and ADL scale scores (29 ± 5 vs. 25 ± 7; p = 0.01), respectively. CONCLUSIONS: In this patient sample, two-year mortality was quite high. Although there was a noticeable reduction in the functional status of the survivors, they remained self-sufficient

Pulmonary disease, chronic obstructive; Quality of life; Intensive care units

ARTIGO ORIGINAL

Exacerbação aguda da DPOC: mortalidade e estado funcional dois anos após a alta da UTI^*

Cassiano Teixeira^I; Cláudia da Rocha Cabral^II; Jaqueline Sangiogo Hass^III; Roselaine Pinheiro de Oliveira^IV; Mara Ambrosina de Oliveira Vargas^V; Ana Paula da Rocha Freitas^VI; Alessandra Hofstadler Deiques Fleig^VII; Erika Cristine Treptow^VIII; Márcia Inês Boff Rizzotto^IX

^IMédico Intensivista. CTI-Adulto, Hospital Moinhos de Vento; UTI-Central, Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre. Professor Adjunto, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFSCPA - Porto Alegre (RS) Brasil

^IIEnfermeira. UTI-Central, Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^IIIEnfermeira. UTI, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^IVMédica Intensivista. CTI-Adulto, Hospital Moinhos de Vento; UTI-Central, Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^VCoordenadora. Curso de Pós-Graduação de Enfermagem em Terapia Intensiva, Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS - São Leopoldo (RS) Brasil

^VIResidente de Medicina Interna. Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^VIIResidente de Medicina Interna. Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^VIIIResidente de Medicina Interna. Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^IXResidente de Medicina Interna. Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a taxa de mortalidade de pacientes com DPOC e avaliar o estado funcional dos sobreviventes dois anos após a alta da UTI.

MÉTODOS: Estudo de coorte prospectiva realizada nas UTIs de dois hospitais na cidade de Porto Alegre (RS) com pacientes com exacerbação aguda de DPOC e internados em UTI entre julho de 2005 e julho de 2006. Dois anos após a alta, os sobreviventes foram entrevistados via telefone. Os dados obtidos foram utilizados na determinação dos escores da escala de Karnofsky e de uma escala de atividades de vida diária (AVD).

RESULTADOS: Foram incluídos 231 pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 37,7% e a mortalidade extra-hospitalar foi de 30,3%. Dos 74 sobreviventes, foram entrevistados 66 (89%). A média de idade dos pacientes no momento da internação na UTI era de 74 ± 10 anos e a do escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II era de 18 ± 7. Tinham duas ou mais comorbidades 87,8% dos pacientes. Dos 66 entrevistados, 57 (86,3%) viviam em suas casas, 58 (87,8%) eram capazes de realizar seu autocuidado, 12 (18,1%) utilizavam oxigenoterapia, e 4 (6,1%) necessitavam suporte ventilatório. Houve uma significante redução na qualidade de vida e na autonomia, segundo os escores da escala de Karnofsky (85 ± 9 vs. 79 ± 11; p = 0,03) e de AVD (29 ± 5 vs. 25 ± 7; p = 0,01), respectivamente.

CONCLUSÕES: A mortalidade desta amostra de pacientes foi muito elevada nos primeiros dois anos. Embora houvesse evidente redução do estado funcional dos sobreviventes, os mesmos preservaram a capacidade de realizar seu autocuidado.

Descritores: Doença pulmonar obstrutiva crônica/mortalidade; Qualidade de vida; Unidades de terapia intensiva.

Introdução

A DPOC é a sexta causa de óbito no mundo; porém, estima-se que ela alcance o terceiro lugar em 2020. ⁽¹⁾ O grupo de pesquisadores que compõem a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease vem uniformizando as condutas preventivas e terapêuticas para essa doença, trazendo grandes benefícios para os pacientes, já que a história natural da DPOC tem comportamento crônico e é caracterizada pelo progressivo declínio da função pulmonar, bem como por exacerbações recorrentes e internações hospitalares frequentes. ⁽²⁾

O desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda, muitas vezes com necessidade de suporte ventilatório, piora o prognóstico da doença,^(2,3) além de gerar aumento de custos ao sistema de saúde. ^(4,5) Pacientes com exacerbação aguda da DPOC que são internados em UTIs apresentam uma taxa de mortalidade hospitalar de 20-82%^(6,7) e uma taxa de mortalidade no primeiro ano após a alta da UTI de 11-39%. ^(2,8,9) Em um estudo retrospectivo,⁽¹⁰⁾ avaliando-se 101 pacientes que necessitaram suporte ventilatório invasivo por suspeita de DPOC exacerbada, foi demonstrado que a sobrevida em dois anos de acompanhamento foi de 55,4%.

Muitos instrumentos têm sido desenvolvidos para avaliar a mortalidade dos pacientes com DPOC, mas menor atenção tem sido dada à qualidade de vida dos sobreviventes. O retorno à sociedade dos pacientes com DPOC, suas sequelas cognitivas e motoras, a capacidade de manter um convívio social adequado, o retorno as suas atividades laborais e as suas alterações psicológicas ainda carecem de estudos adequados. ^(11,12) Os objetivos do presente estudo foram determinar a taxa de mortalidade de pacientes com DPOC e avaliar o estado funcional dos sobreviventes dois anos após a alta da UTI.

Métodos

O presente estudo é de coorte prospectiva, em que foram acompanhados todos os pacientes com DPOC que foram internados em duas UTIs clínico-cirúrgicas (UTI-Central do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, um hospital universitário com 18 leitos; e CTI-Adulto do Hospital Moinhos de Vento, um hospital privado com 21 leitos) na cidade de Porto Alegre (RS), no período entre julho de 2005 e julho de 2006. Durante o ano do estudo, foram internados 1.219 pacientes (566 e 653, respectivamente) e, desses, 231 foram internados por exacerbação de DPOC e, portanto, incluídos no estudo. O estudo teve a aprovação do comitê de ética em pesquisa das duas instituições.

O diagnóstico de DPOC foi baseado nos dados dos prontuários de internação e na história clínica descrita pelo médico assistente do paciente, incluindo: história de tabagismo; internações prévias por exacerbação de DPOC; presença de tosse e de dispneia crônica; uso constante ou contínuo de medicações broncodilatadoras ou de corticoides; e dados de função pulmonar por espirometria.

Foram coletados os seguintes dados dos pacientes durante a internação em uma das UTIs do estudo: idade, sexo, escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), presença de doenças associadas, tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar, necessidade de ventilação mecânica, necessidade de suporte dialítico, presença de infecção respiratória e desenvolvimento de choque séptico, além dos desfechos durante a internação.

Após dois anos da alta da UTI, os pesquisadores fizeram contato telefônico com o paciente ou o familiar mais próximo a fim de esclarecer o objetivo da pesquisa, solicitar o endereço para o envio, via correio, do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), e agendar uma entrevista por telefone. Juntamente com o TCLE, foi enviado um envelope selado para facilitar a devolução do mesmo. Foram excluídos do estudo os pacientes que se negaram a assinar o TCLE.

A partir do agendamento da entrevista e da devolução do TCLE, foi realizada a coleta dos dados através da aplicação do instrumento de pesquisa na forma de entrevista. Os entrevistadores foram treinados previamente para a utilização do questionário estruturado e sua aplicação via telefônica. O preenchimento do questionário permitiu o cálculo dos escores de duas escalas pontuadas: a escala de Karnofsky e uma escala de mensuração de atividades de vida diária (AVD). ^(13-15)

Análise estatística

Os dados foram expressos em média ± dp, mediana (intervalo interquartílico) ou proporção. As variáveis categóricas foram analisadas com o teste do qui-quadrado e o teste de Fisher; as variáveis numéricas foram analisadas com o teste t de Student para amostras pareadas com distribuição normal ou com o teste de Mann-Whitney para variáveis com distribuição não normal. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. A mortalidade dos pacientes ao longo dos meses foi demonstrada através da curva de Kaplan-Meier. Os dados foram analisados com o pacote Statistical Package for the Social Sciences, versão 16.0 (SPSS Inc. , Chicago, IL, EUA).

Resultados

De um total de 1.219 pacientes que foram internados nas UTI no período de 12 meses do estudo, 231 o foram por exacerbação aguda da DPOC. A entrevista foi realizada com 66 pacientes (28,6%). No caso de 165 pacientes, a entrevista não foi realizada pelos seguintes motivos (Figura 1): morte na UTI, em 63 pacientes (27,3%); morte após a alta da UTI, ainda no hospital, em 24 (10,4%); morte em menos de 6 meses, em 42 (18,2%); morte entre 6 e 12 meses, em 19 (8,2%); e morte entre 12 e 24 meses, em 9 (3,9%). Além disso, foram excluídos do estudo 8 pacientes (3,4%): 5 não concordaram em participar do estudo e 3 não foram encontrados para a realização da entrevista.

Dos 66 pacientes entrevistados (89% dos sobreviventes após 2 anos), 66,4% eram do sexo masculino, com média de idade de 74 ± 10 anos e de escore APACHE II na admissão na UTI de 18 ± 7. Aproximadamente 60% foram internados com ou desenvolveram infecção respiratória durante a internação na UTI, e 31,8% evoluíram com choque séptico. Aproximadamente 82% necessitaram de suporte ventilatório e 19,6%, de suporte dialítico (Tabela 1).

A Tabela 2 demonstra que 86,3% dos pacientes sobreviventes 2 anos após a alta da UTI viviam em seu domicílio, 18,1% necessitavam de oxigênio domiciliar e 6% dependiam de suporte ventilatório. A Figura 2 demonstra uma redução na qualidade de vida dos pacientes quando comparadas as médias da escala de Karnofsky na admissão na UTI e 2 anos após a alta da UTI (85 ± 9 vs. 79 ± 11; p = 0,03). A Figura 3 mostra uma significante perda da autonomia dos mesmos através da comparação das médias dos escores da escala AVD na admissão na UTI e 2 anos após a alta da UTI (29 ± 5 vs. 25 ± 7; p = 0,01).

Discussão

Neste estudo, os pacientes com DPOC apresentaram uma alta mortalidade na UTI e nos primeiros meses após a alta hospitalar. Embora tenha ocorrido uma evidente redução do estado funcional dos sobreviventes, os mesmos preservaram a capacidade de realizar o seu autocuidado.

Aproximadamente 1/3 dos pacientes com exacerbação aguda da DPOC morre durante a internação em UTI,^(2,3,9) e a mortalidade ainda permanece alta no primeiro ano após a alta hospitalar. ^{(2,3,9,16,17)} A mortalidade da nossa amostra foi de 27,3% durante a internação da UTI e de 64,6% no primeiro ano após a alta hospitalar. No momento da entrevista, 2 anos após a alta da UTI, 32% dos nossos pacientes estavam vivos. A sobrevida em 2 anos em três estudos^(9,12,17) foi de 51%, 44% e 41,9%, respectivamente. O prognóstico desses pacientes tem sido relacionado a múltiplos fatores, incluindo desempenho nos testes de função pulmonar e de gases sanguíneos, grau de hipertensão pulmonar, idade, estado nutricional, necessidade de suporte ventilatório e escore APACHE II na internação na UTI. ^(6,9,16-19)

O retorno desses pacientes à sociedade de forma que consigam manter um convívio social adequado ou exercer suas atividades de forma satisfatória ainda foi pouco estudado. ^(12-15) Há poucos dados sobre necessidade de reinternações, grau de dependência, capacidade de realizar autocuidado e retorno às atividades laborais. As principais sequelas que acometem os sobreviventes da doença crítica são redução da capacidade cognitiva,^(20,21) fraqueza neuromuscular, polineuropatia,⁽²²⁾ insuficiência renal terminal⁽²³⁾ e dependência do suporte ventilatório. ^(3,24) Os pacientes com DPOC constituem um grupo de pacientes especialmente suscetíveis ao desenvolvimento desses problemas.

Um grupo de autores⁽¹²⁾ demonstrou que 75% dos pacientes com DPOC sobreviventes a internação na UTI eram autosuficientes quando avaliados 6 anos após a alta. Nossos dados mostraram uma taxa de capacidade de executar o autocuidado de 87,8% 2 anos após a alta. A maioria dos pacientes preserva sua capacidade de mobilização e de executar tarefas que requeiram precisão de movimentos; mantém sua capacidade cognitiva e preserva suas relações intra e interfamiliar. ⁽¹²⁾ No entanto, existe uma redução da tolerância a exercícios e da capacidade de executar atividades laborais. ^(12,25) No mesmo estudo,⁽¹²⁾ através do uso do Glasgow Outcome Score, também foi demonstrada uma moderada deterioração da qualidade de vida dos sobreviventes. Nossos dados concordam com os desses autores, pois houve uma redução significativa nos escores de Karnofsky e AVD 2 anos após a alta da UTI em nossa amostra. Ressalta-se também que 18% dos pacientes necessitaram oxigenoterapia domiciliar após a alta hospitalar e que 6% passaram a necessitar de suporte ventilatório, via traqueostomia ou através de ventilação não invasiva, após a alta hospitalar. Um grupo de autores⁽²⁶⁾ mostrou que, após 6 meses da alta da UTI, 73% dos pacientes com DPOC demonstraram melhora ou manutenção da qualidade de vida, sem a necessidade de acréscimo de medicações.

Os termos "condições de saúde", "funcionamento social" e "qualidade de vida" têm sido usados em estudos clínicos como sinônimos e definidos como health-related quality of life. ⁽²⁷⁾ Visando medir as condições clínicas, psicológicas e de autonomia dos pacientes que estiveram gravemente doentes e internados em UTI, as condições do paciente têm sido graduadas em escalas de condições de saúde, de independência funcional, e de capacidade de realizar pequenas e simples atividades da vida diária. ⁽²⁷⁾ Cada escala possui características que permitem avaliar de forma mais adequada os subgrupos de pacientes, levando em conta a patologia, a idade e as comorbidades, entre outros aspectos. Para avaliar a capacidade funcional do idoso, normalmente é usada a escala de Katz ou a de Lawton. ⁽²⁷⁾ Pacientes neurológicos se beneficiam do uso do Glasgow Outcome Score, do índice de Barthel e da escala de Rankin. ⁽²⁷⁾ Com o objetivo de medir a qualidade de vida, existem Medical Outcomes Study 36-item Short-form Survey e sua versão reduzida com 12 itens, assim como o instrumento do EuroQol Group, entre outros. ^(14,15,27) A escala AVD⁽²⁷⁾ gradua a capacidade de indivíduos idosos em realizar atividades do cotidiano (tomar sua medicação, usar o telefone, preparar seus alimentos, entre outras). A escala de Karnofsky^(15,27) mensura o autocuidado, a capacidade laboral e de mobilização, avaliando a necessidade de auxilio para a execução dessas tarefas. Para a mensuração da capacidade funcional, da autonomia e da qualidade de vida dos pacientes, nós optamos pelo emprego das escalas de Karnofsky e AVD, respectivamente, pois são de fácil aplicação e preenchimento, além de já terem sido validadas previamente para o uso via telefone em estudos semelhantes realizados com pacientes críticos. ⁽²⁸⁾

Este estudo de coorte prospectivo teve o objetivo de avaliar o prognóstico dos pacientes internados na UTI e, naqueles que receberam alta, avaliar a qualidade de vida dos sobreviventes 2 anos após a alta da UTI. A força do estudo está no desenho, que é adequado para estudos de prognóstico (coorte) na coleta dos dados; por não ter ocorrido em um único centro; e na ausência de dados semelhantes no Brasil. As limitações do estudo são seu pequeno tamanho amostral devido à elevada taxa de mortalidade dos pacientes no primeiro ano após a alta da UTI, o que não permitiu maiores análises com relação a exacerbações infecciosas vs. não infecciosas, suporte ventilatório invasivo vs. não invasivo e presença vs. ausência de comorbidades; às dificuldades com a falta de critérios diagnósticos e com a confusão diagnóstica com a asma, especialmente no subgrupo de idosos; à ausência de informações referentes à gravidade da DPOC, como testes de função pulmonar e da necessidade de oxigenoterapia domiciliar antes da internação na UTI; e à falta de uso de questionários específicos^(29,30) para a avaliação de pacientes com DPOC, além da falta de avaliação específica da capacidade funcional relacionada ao exercício, já que essa parece ser uma das maiores perdas desses pacientes segundo estudos prévios. ^(12,25)

Concluímos que: (a) os pacientes com DPOC desta amostra apresentaram uma alta mortalidade na UTI e nos primeiros meses após alta hospitalar; (b) os sobreviventes desta amostra, quando avaliados 2 anos após a alta da UTI, realizavam adequadamente o seu autocuidado, apesar de apresentarem uma significativa redução na capacidade funcional, demonstrada pelas escalas de Karnofsky e AVD.

Recebido para publicação em 5/12/2010.

Aprovado, após revisão, em 28/2/2011.

Apoio financeiro: Nenhum.

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Trabalho realizado no Hospital Moinhos de Vento e no Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  05 Dez 2010
• Aceito
  28 Fev 2011