Aspectos contemporâneos da intervenção coronária percutânea no tratamento eletivo de estenoses localizadas no tronco não-protegido da artéria coronária esquerda

Contemporary review of elective percutaneous coronary intervention for non-protected left main coronary artery disease

ARTIGO DE REVISÃO

Aspectos contemporâneos da intervenção coronária percutânea no tratamento eletivo de estenoses localizadas no tronco não-protegido da artéria coronária esquerda

Contemporary review of elective percutaneous coronary intervention for non-protected left main coronary artery disease

Guilherme Ferragut Attizzani; Hiram G. Bezerra

Harrington-McLaughlin Heart and Vascular Institute - Case Medical Center - Cleveland, Estados Unidos

^{Correspondência}

RESUMO

A intervenção coronária percutânea (ICP) em tronco da artéria coronária esquerda (TCE) não-protegido era considerada até bem pouco tempo uma terapia proscrita em indivíduos elegíveis à revascularização cirúrgica convencional (RM), padrão de referência no tratamento dessa enfermidade. Esse conceito foi embasado nas elevadas taxas de eventos cardíacos adversos maiores em pacientes tratados com ICP com balão e, posteriormente, em pacientes tratados com stents não-farmacológicos. Mais recentemente, a introdução dos stents farmacológicos em nossa prática clínica diária promoveu redução substancial das taxas de reestenose e eventos cardíacos adversos maiores em pacientes tratados percutaneamente. Os bons resultados obtidos motivaram revisões das principais diretrizes, que passaram a considerar esse tratamento uma opção viável, variando seu nível de indicação conforme a complexidade clínica, bem como a anatomia coronária a ser abordada. Contudo, apesar desse importante avanço, alguns pontos devem ser destacados: a abordagem da bifurcação distal está associada a pior evolução em comparação ao tratamento do óstio ou corpo, sendo a técnica do T provisional a mais indicada nessa situação. Não foram estabelecidas, até o momento, diferenças substanciais nos desfechos entre os distintos stents farmacológicos, e seu implante, auxiliado por métodos de imagem intravasculares, deve ser incentivado. Finalmente, a avaliação e a seleção dos pacientes para o procedimento devem ser orientadas por meio de escores que avaliem características clínicas e angiográficas.

Descritores: Angioplastia transluminal percutânea coronária. Stents farmacológicos. Vasos coronários.

ABSTRACT

Percutaneous coronary intervention (PCI) in the non-protected left main coronary artery (LM) was until recently considered a harmful practice for individuals eligible for coronary artery bypass grafting (CABG), a gold standard in the treatment of this disease. This concept was based on the high rates of major adverse cardiac events in patients treated with balloon angioplasty and later on, in patients treated with bare-metal stents. More recently, the introduction of drug-eluting stents in our daily clinical practice promoted marked reductions in the rates of restenosis and major adverse cardiac events in patients treated by PCI. The good results obtained led to a review of the PCI guidelines, which now consider this treatment as a feasible option, classifying the level of indication according to clinical complexity as well as the coronary anatomy to be approached. However, despite this significant advance, it is important to highlight some aspects: treatment of the distal bifurcation is associated to a worse prognosis than ostial or midshaft lesions and the best approach in this situation seems to be the T-provisional technique. So far, substantial differences have not been established for different drug-eluting stents and intravascular imaging techniques should be strongly encouraged to guide their implant. Finally, patient assessment and selection for the procedure should be guided by scores based on clinical and angiographic characteristics.

Key-words: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Drug-eluting stents. Coronary vessels.

A artéria coronária esquerda é responsável, em média, por 75% da irrigação sanguínea do ventrículo esquerdo¹ e a presença de obstruções significativas no tronco está associada a altos índices de morbidade e mortalidade. A cirurgia de revascularização do miocárdio vem sendo recomendada como padrão de referência no tratamento dessa enfermidade há três décadas, pois demonstrou reduzir a mortalidade a longo prazo quando comparada ao tratamento clínico.^2-5

A superioridade da cirurgia de revascularização do miocárdio em comparação à intervenção coronária percutânea no tratamento do tronco da artéria coronária esquerda foi demonstrada inicialmente na era préstent,^6-8 e se manteve mesmo após o advento dos stents não-farmacológicos. Mais recentemente, a introdução dos stents farmacológicos na prática clínica foi responsável por redução significativa de eventos cardíacos adversos maiores, guiada, sobretudo, pela diminuição das taxas de novas revascularizações, em comparação aos stents não-farmacológicos.^9-11 Adicionalmente, a ampliação do arsenal de fármacos disponíveis e a modernização das técnicas e dos demais materiais utilizados na intervenção coronária percutânea tornaram possível a abordagem bem-sucedida de lesões progressivamente mais complexas e com resultados que se mantêm a longo prazo. O objetivo da presente revisão é avaliar os aspectos contemporâneos da intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda não-protegido, ou seja, aquele no qual não há um enxerto patente para a artéria descendente anterior ou artéria circunflexa.

INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA NO TRONCO DE CORONÁRIA ESQUERDA COM STENTS NÃO-FARMACOLÓGICOS

As investigações iniciais acerca do uso de stents não-farmacológicos em tronco da artéria coronária esquerda foram marcadas por elevado sucesso técnico do procedimento, associado a baixas taxas de complicações intra-hospitalares. Entretanto, observou-se heterogeneidade nos resultados no seguimento tardio, consequência da variabilidade dos critérios de seleção dos pacientes e das técnicas empregadas. Adicionalmente, a ausência de estudos randomizados, com amostras consistentes para comparar a cirurgia de revascularização do miocárdio e a intervenção coronária percutânea, dificultou a avaliação da segurança e da eficácia do tratamento percutâneo nesse cenário. Os estudos disponíveis demonstram que a necessidade de revascularização do vaso-alvo variou de 4,8% a 23,9% e a mortalidade, de 2% a 24,2%, de acordo com a complexidade clínica e angiográfica dos pacientes tratados percutaneamente (Tabela 1).

A maior complexidade dos pacientes do registro ULTIMA¹⁷ (46% considerados não-elegíveis à cirurgia de revascularização do miocárdio) fez com que as taxas de mortalidade ao final de um ano se elevassem sobremaneira em relação às séries publicadas (20,2% de mortalidade cardíaca). Os preditores independentes de mortalidade foram fração de ejeção < 30%, regurgitação mitral de graus 3 ou 4, apresentação clínica com infarto agudo do miocárdio associado a choque cardiogênico, creatinina > 2 mg/dl, além de calcificação grave da lesão. Contudo, o subgrupo de baixo risco (idade < 65 anos, fração de ejeção > 30% e ausência de choque cardiogênico) demonstrou mortalidade em um ano de 3,4%. A fração de ejeção reduzida foi identificada como sendo o preditor independente mais importante de óbito neste estudo, dado confirmado por Takagi et al.¹⁸.

A comparação de resultados de pacientes com lesão de tronco da artéria coronária esquerda tratados com stents não-farmacológicos aos resultados históricos do tratamento cirúrgico demonstra que tanto a mortalidade intra-hospitalar (0 e 2,3%, respectivamente) como a mortalidade tardia (3,2% em 5 anos e 4,5% em 3 anos, respectivamente) foram equivalentes.^15,19 A Tabela 2 demonstra os resultados tardios da cirurgia de revascularização do miocárdio no tratamento da lesão de tronco da artéria coronária esquerda.

Com base nesses resultados, a indicação da intervenção coronária percutânea com stents não-farmacológicos em tronco da artéria coronária esquerda ficou restrita apenas àqueles indivíduos de elevado risco cirúrgico, sendo formalmente contraindicada nos demais cenários clínicos.²⁶

INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA NO TRONCO DE CORONÁRIA ESQUERDA NÃO-PROTEGIDO COM STENTS FARMACOLÓGICOS

Os stents farmacológicos são seguros e eficazes no tratamento da doença arterial coronária. Embora não tenhamos dados robustos demonstrando o impacto na sobrevida, esses dispositivos se impuseram na prática clínica pela redução substancial das taxas de reestenose e de novas revascularizações, quando comparados aos stents não-farmacológicos.^27-31 A possibilidade de reduzir a reestenose, que nem sempre se manifesta de modo benigno como se pensava inicialmente^32,33 e que nesta particular localização anatômica pode se associar a morbidade ainda mais elevada, entusiasmou investigadores a avaliar o uso de stents farmacológicos nas lesões de tronco da artéria coronária esquerda.

Primeiros estudos

As investigações iniciais acerca do uso dos stents farmacológicos na intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda não-protegido foram realizadas com número reduzido de pacientes, observando-se as mesmas taxas de sucesso do procedimento obtidas com os stents não-farmacológicos, acrescentando-se redução significativa de desfechos ad-versos no seguimento tardio. Em registro conduzido por de Lezo et al.³⁴, foram demonstradas taxas de revascularização do vaso-alvo de apenas 2%. Chieffo et al.³⁵ trataram 85 pacientes de alto risco (81,2% com envolvimento da bifurcação distal, 45% com EuroSCORE > 6), comparando-os a dados históricos de 64 indivíduos tratados com stents não-farmacológicos, destacando redução de 73% da ocorrência de eventos cardíacos ad-versos maiores. Adicionalmente, esse estudo demonstrou que todos os casos de reestenose do grupo que recebeu stents farmacológicos ocorreram em indivíduos nos quais foi abordada a bifurcação do tronco da artéria coronária esquerda.

Park et al.³⁶ realizaram intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda nãoprotegido em 102 pacientes portadores de função ventricular preservada, auxiliados pelo uso do ultrassom intracoronário e abordando a bifurcação distal em 70% dos casos. As taxas de reestenose obtidas aos 6 meses foram significativamente menores quando comparadas aos dados históricos de 121 indivíduos tratados com stents não-farmacológicos (7% e 30,3%; P < 0,001) e a revascularização da lesão-alvo ao final de um ano de seguimento ocorreu em 2% e 17,4%, respectivamente (P < 0,001). O registro multicêntrico observacional e retrospectivo GISE-SICI³⁷ fez comparação semelhante em 1.453 pacientes, com a particularidade de excluir aqueles nos quais foi abordada a bifurcação distal, obtendo números equivalentes, nos 479 pacientes analisados, para revascularização da lesão-alvo (P = 0,6) bem como para infarto agudo do miocárdio ou eventos cardíacos adversos maiores ao final de um acompanhamento de três anos. Observou-se inesperada vantagem do uso de stents farmacológicos em termos de redução de mortalidade [hazard ratio (HR) 0,37, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 0,15-0,96; P = 0,04); contudo, devemos interpretar esses resultados com cautela, por não se tratar de um estudo prospectivo e randomizado.

Bifurcação distal: o "calcanhar de Aquiles" da intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda

O tratamento percutâneo de lesões localizadas nas bifurcações das artérias coronárias é, em geral, complexo e historicamente tem sido relacionado a maiores taxas de insucesso bem como de eventos adversos ao longo do seguimento, quando comparado à intervenção coronária percutânea em lesões não-bifurcadas.³⁸ O uso rotineiro de dois stents nesse cenário aparentemente não é vantajoso quando comparado ao uso de apenas um stent no ramo principal e implante no ramo lateral apenas em caso de resultado não satisfatório (provisional stenting), e associa-se a aumento do tempo do procedimento, maior quantidade de contraste, aumento dos marcadores de necrose miocárdica e taxas de má-expansão e má-aposição significativas, sobretudo quando considerado o óstio do ramo lateral.^39-42

Especificamente em relação às lesões que acometem a bifurcação do tronco da artéria coronária esquerda, Biondi-Zoccai et al.⁴³ publicaram meta-análise que envolveu 1.278 indivíduos seguidos, em média, por período de 10 meses, na qual creditaram aos stents farmacológicos redução de 66% do risco relativo de eventos cardíacos adversos maiores quando comparados aos não-farmacológicos, além de promoverem decréscimo da ordem de 54% no desfecho composto de eventos cardíacos adversos maiores e acidente vascular encefálico comparativamente à cirurgia de revascularização do miocárdio. O envolvimento da bifurcação distal foi identificado como preditor independente de eventos cardíacos adversos maiores (P = 0,001) e de revascularização do vaso-alvo (P = 0,020), resultados concordantes com publicações prévias de Valgimigli et al.⁴⁴ e Godino et al.⁴⁵, que salientaram maior eficácia do tratamento de lesões localizadas no óstio e na porção média do tronco da artéria coronária esquerda.

O registro J-CYPHER⁴⁶ corroborou esses dados, ressaltando em seu seguimento de 3 anos uma evolução desfavorável em termos de revascularização da lesão-alvo dos indivíduos com acometimento da bifurcação distal do tronco da artéria coronária esquerda tratados com stents eluidores de sirolimus, em comparação àqueles cujas lesões se localizavam no óstio ou corpo (17,1% vs. 3,6%; P = 0,005); contudo, as taxas de mortalidade cardíaca mostraram-se equivalentes (7,6% vs. 9,8%; P = 0,41). Os indivíduos que receberam o implante de dois stents em comparação com um stent nesse estudo exibiram maior mortalidade cardíaca e revascularização da lesão-alvo.

Price et al.⁴⁷ também contribuíram para a elucidação da complexidade do tratamento da bifurcação distal do tronco da artéria coronária esquerda por meio da avaliação de 50 indivíduos cuja mortalidade, de apenas 2% no seguimento de 9 meses, foi ofuscada por taxas de revascularização da lesão-alvo de 38%.

Em estudo de Palmerini et al.⁴⁸, no qual foram incluídos 773 pacientes, o implante de uma única endoprótese foi associado a menores taxas de desfechos adversos no seguimento de 2 anos quando comparado ao uso rotineiro de duas endopróteses, confirmando, desse modo, os resultados obtidos previamente por Kim et al.⁴⁹, em que o uso de dois stents esteve associado a taxas mais elevadas de reestenose (24,4% e 5,3%, respectivamente, para o uso de dois stents e de um stent; P = 0,024), levando a uma sobrevida livre de revascularização da lesão-alvo de 86% e 100% (P = 0,004) ao final de 18 meses.

Mais recentemente, registro francês que utilizou stents eluidores de paclitaxel e avaliou 291 pacientes com envolvimento da bifurcação distal tratados pela técnica do T provisional, seguidos por 2 anos, ressaltou a segurança e a eficácia dessa abordagem, com mortalidade cardíaca de 5,4%, revascularização da lesão-alvo de 8,7% e trombose definitiva ou provável de 0,7%.⁵⁰

Análise dos resultados do registro MAIN-COMPARE

A abordagem percutânea em tronco da artéria coronária esquerda ganhou força com a publicação do registro multicêntrico MAIN-COMPARE⁵¹, que incluiu 2.240 pacientes consecutivos e comparou o tratamento do tronco da artéria coronária esquerda por meio da cirurgia de revascularização do miocárdio ou da intervenção coronária percutânea (28,9% receberam stents não-farmacológicos e 71,1% receberam stents farmacológicos, dos quais 77,4% eram eluidores de sirolimus e 22,6%, eluidores de paclitaxel), não mostrando diferenças significativas nos desfechos de segurança avaliados. Contudo, a cirurgia de revascularização do miocárdio revelou-se mais eficaz na redução de taxas de revascularização do vaso-alvo ao final do seguimento de 1.017 dias, quando comparada ao tratamento tanto com stents não-farmacológicos (HR 10,7, IC 95% 3,8-29,9; P < 0,001) como com farmacológicos (HR 5,96, IC 95% 2,5-14,1; P < 0,001).

Os dados coletados nesse registro coreano, de pacientes não-selecionados, permitiram gerar subestudo que comparou, ao longo de 3 anos, os pacientes que receberam implante de stents farmacológicos (n = 864) e não-farmacológicos (n = 353), e não encontrou diferenças significativas em termos de mortalidade ou infarto agudo do miocárdio. O risco de revascularização da lesão-alvo foi reduzido com os stents farmacológicos, comparativamente aos não-farmacológicos (5,4% e 12,1%, respectivamente; HR 0,40, IC 95% 0,22-0,73; P = 0,003). Quando se avaliam os resultados de acordo com a localização anatômica da lesão, verificam-se melhores resultados nas lesões de óstio e corpo do tronco da artéria coronária esquerda (Tabela 3).⁵²

A influência do diabetes nos resultados da cirurgia de revascularização do miocárdio e da intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos também foi investigada nesse registro, destacando-se a semelhança nos desfechos de segurança e menor eficácia da intervenção coronária percutânea em relação à revascularização do vaso-alvo (HR 4,31, IC 95% 2,28-8,15; P < 0,001).⁵³

Recentemente, os resultados do acompanhamento de 5 anos do estudo MAIN-COMPARE demonstraram a equivalência de resultados entre os grupos de revascularização miocárdica e intervenção coronária percutânea na maior parte dos desfechos, à exceção da revascularização do vaso-alvo, que se manteve mais elevada no grupo de intervenção coronária percutânea (HR 5,11; IC 95% 3,52-7,42; P < 0,001).⁵⁴

Mais contribuições originais e meta-análises

Outro ensaio clínico que avaliou a intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda foi conduzido por Han et al.⁵⁵, que ressaltaram as vantagens previamente descritas dos stents farmacológicos em comparação aos não-farmacológicos, em termos de melhora dos desfechos de eficácia. Resultado semelhante foi observado no subgrupo de pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos e não-farmacológicos no estudo LE MANS⁵⁶, que, em seguimento a longo prazo (3,8 anos), apresentou redução de eventos cardíacos adversos maiores (14,9% e 25,9%; P = 0,039) bem como de taxas de revascularização da lesão-alvo (3,2% e 10,1%; P = 0,04). Sanmartín et al.⁵⁷ também avaliaram o desempenho das endopróteses eluidoras de medicamentos no tronco da artéria coronária esquerda em um registro unicêntrico, e verificaram que, em comparação ao tratamento cirúrgico, houve comportamento semelhante em termos da ocorrência de eventos cardíacos adversos maiores, mas menores taxas de novas revascularizações no grupo submetido a revascularização miocárdica (0,8% vs. 5,2%; P = 0,02).

Recentemente, duas importantes meta-análises compararam o uso dos stents farmacológicos à cirurgia de revascularização do miocárdio e aos stents não-farmacológicos no tratamento da lesão de tronco da artéria coronária esquerda. Na primeira, que englobou 3.773 pacientes, houve vantagens da cirurgia apenas em termos de redução de novas revascularizações.⁵⁸ Já na segunda, que incluiu 44 estudos e 10.342 pacientes, foram relatadas, ao final de 3 anos de seguimento, vantagens significativas da utilização de stents farmacológicos, em comparação aos stents não-farmacológicos, em termos de redução de mortalidade, infarto agudo do miocárdio, novas revascularizações e eventos cardíacos adversos maiores.⁵⁹

Estudos randomizados, seguimentos a longo prazo e segurança

Erglis et al.⁶⁰ compararam, em pequeno estudo randomizado, o uso de stents eluidores de paclitaxel ao uso de stents não-farmacológicos, confirmando a redução das taxas de reestenose obtidas nos registros previamente descritos (6% e 22%, respectivamente; P = 0,021), além de exibirem melhor desempenho na sobrevida livre de eventos cardíacos adversos maiores ao longo do seguimento de 6 meses.

O ensaio clínico LE MANS⁶¹ foi pioneiro em comparar, de forma randomizada, a cirurgia de revascularização do miocárdio e a intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda (35% de uso de stents farmacológicos), obtendo resultados favoráveis ao tratamento percutâneo em relação a seu desfecho primário, a melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (0,5 ± 0,8% e 3,3 ± 6,7%; P = 0,047). Ao final de um ano de seguimento, as taxas de sobrevida mostraram-se equivalentes (92,5% e 98,1%; P = 0,37), assim como a sobrevida livre de eventos cardíacos adversos maiores (75,5% e 71,2%; P = 0,29), apesar da maior taxa de nova revascularização do tratamento percutâneo [risco relativo (RR) 1,27, IC 95% 1,05-1,54; P = 0,01].

A mais importante contribuição recente foi fornecida pelo estudo SYNTAX⁶², no qual 705 pacientes com lesão de tronco da artéria coronária esquerda foram randomizados para intervenção coronária percutânea com stents eluidores de paclitaxel ou cirurgia de revascularização do miocárdio. Seus resultados demonstraram desempenho similar dos dois tratamentos em termos de mortalidade ou infarto agudo do miocárdio no seguimento de um ano e menor necessidade de novas revascularizações (11,8% e 6,5%; P = 0,02), mas maior ocorrência de acidentes vasculares encefálicos (0,3% e 2,7%; P = 0,009) no grupo cirúrgico.

Na comparação de três subgrupos distintos de pacientes, de complexidade anatômica progressivamente mais elevada, as taxas de eventos cardíacos adversos maiores mostraram-se equivalentes nos indivíduos de menor risco, enquanto naqueles cuja anatomia se mostrou menos favorável houve pior desempenho da intervenção coronária percutânea em comparação ao grupo submetido a revascularização do miocárdio (25,3% e 12,9%; P = 0,008), sobretudo em decorrência das taxas mais elevadas de revascularização do vaso-alvo. Esses dados foram fortalecidos pela apresentação dos resultados de 2 anos de seguimento desses pacientes, em que se confirmou a ausência de diferenças significativas entre os grupos em termos de desfechos de segurança como mortalidade ou infarto agudo do miocárdio; entretanto, as taxas de novas revascularizações mantiveram a tendência inicial (17,3% vs. 10,4% para intervenção coronária percutânea e cirurgia de revascularização do miocárdio, respectivamente; P = 0,01).⁶³

No que diz respeito à segurança dessa intervenção, destacam-se as baixas taxas de trombose do stent. Godino et al.⁴⁵ encontraram 1,1% de trombose definitiva no seguimento de 4 anos; Valgimigli et al.⁶⁴ encontraram 0,9% de trombose e 2,4% de mortalidade cardíaca ou infarto agudo do miocárdio ao longo de um ano; Chieffo et al.⁶⁵, 0,9% de trombose definitiva ou provável no seguimento de 30 meses; e, finalmente, Mehilli et al.⁶⁶, 1% de trombose definitiva em um ano de seguimento. Adicionalmente, no que concerne ao manejo da reestenose após o implante de stents farmacológicos no tronco da artéria coronária esquerda, verificamos que a maioria foi tratada com nova intervenção coronária percutânea, mantendo-se baixas as taxas de trombose após a reintervenção.⁶⁷

Escolha da endoprótese

Praticamente todos os estudos nos quais se utilizaram stents farmacológicos em nossa análise incluíram as endopróteses eluidoras de sirolimus ou paclitaxel. O registro SP-DELFT⁶⁸ não estabeleceu diferenças entre elas quando avaliadas as taxas de eventos cardíacos adversos maiores, salientando baixas taxas de trombose (0,3%) ao final de 3 anos de seguimento. Esses dispositivos também foram comparados no estudo ISARLEFT-MAIN⁶⁶, que incluiu 607 pacientes (35% EuroSCORE > 6), nos quais a bifurcação distal foi abordada em 63% das intervenções. O desfecho primário de mortalidade, infarto agudo do miocárdio ou revascularização da lesão-alvo ocorreu em 13,6% dos indivíduos do grupo que recebeu stents eluidores de paclitaxel e em 15,8% dos que receberam stents eluidores de sirolimus (RR 0,85, IC 95% 0,56-1,29; P = 0,44) no seguimento de um ano. As taxas de trombose foram similares entre os grupos e não atingiram a marca de 1%. Ao final de 2 anos de seguimento, observaram-se taxas de mortalidade de 10,7% e 8,7%, respectivamente, para os grupos paclitaxel e sirolimus (RR 1,14, IC 95% 0,66-1,95; P = 0,64), e a reestenose angiográfica ocorreu em 16% e 19,4%, respectivamente (P = 0,3). Praticamente todos os casos de reestenose, à exceção de uma localizada no óstio, ocorreram na bifurcação distal do tronco da artéria coronária esquerda, reforçando os dados de pior evolução desse sítio anatômico apresentados previamente.

Há carência de informações na literatura acerca do uso de outros tipos de stents farmacológicos. Em análise prospectiva conduzida por Nakamura et al.⁶⁹, que incluiu 676 pacientes, o uso de stents eluidores de everolimus, sirolimus ou biolimus foi associado à redução de taxas de reestenose e de novas revascularizações no seguimento de 9 meses quando comparado ao uso de stents eluidores de paclitaxel ou zotarolimus. Adicionalmente, os resultados satisfatórios publicados recentemente demonstrando equivalência⁷⁰ e até superioridade⁷¹ de algumas dessas novas endopróteses em relação às de primeira geração, em distintas apresentações clínicas, nos levam a especular que brevemente esses resultados serão reproduzidos em maior escala também no tronco da artéria coronária esquerda.

Uso de métodos de imagem auxiliares intracoronários

O uso do ultrassom intracoronário para guiar a intervenção coronária percutânea leva à expansão mais efetiva e, consequentemente, à obtenção de maiores áreas luminais mínimas dos stents implantados quando comparado ao implante guiado exclusivamente pela angiografia.⁷² Contudo, muitas das investigações realizadas com stents não-farmacológicos com a utilização dessa modalidade de imagem para a otimização do procedimento utilizaram técnicas subótimas ou não tinham tamanho da população suficiente para alcançar poder estatístico para demonstrar vantagens em termos de redução de desfechos clínicos adversos,^73,74 tornando sua aplicação rotineira incerta.

Na era dos stents farmacológicos, recentes publicações sugerem benefícios do implante guiado por ultrassom intracoronário em termos de redução de novas revascularizações e trombose dos stents,⁷⁵ bem como da otimização do resultado final do procedimento, demonstrado pela obtenção de maiores áreas luminais mínimas.⁷⁶ Assim sendo, intuitivamente podemos considerar que a realização de um implante otimizado de stent no tronco da artéria coronária esquerda guiado pelo ultrassom intracoronário seria de particular importância, visto a grande área de miocárdio em risco, minimizando a ocorrência de má-expansão, má-aposição ou de cobertura incompleta da lesão, fatores descritos previamente como preditores de falência do vaso-alvo.⁷⁷

Recentemente, o maior estudo relacionado a esse tema incluiu 975 pacientes, tendo demonstrado tendência a menor mortalidade no seguimento de 3 anos no grupo em que a intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda foi orientada pelo ultrassom intracoronário, quando comparada à guiada exclusivamente pela angiografia (6% e 13,6%, respectivamente; P = 0,063), sobretudo nos indivíduos em que foram utilizados stents farmacológicos (4,7% e 16%, respectivamente; P = 0,048). Esse benefício não foi observado nos indivíduos que receberam implante de stents não-farmacológicos, nem houve redução de taxas de infarto agudo do miocárdio ou de revascularização do vaso-alvo nesse grupo.⁷⁸

Outra ferramenta intravascular emergente, a tomografia por convergência óptica, dispositivo de imagem dotado de alta resolução axial (~10 µm), permite avaliação luminal minuciosa, em especial da aposição, da expansão e da cobertura das hastes dos stents implantados, além de detectar a presença de prolapso de placa e de tecido intraluminal anormal.⁷⁹ A limitação inicial do uso dessa ferramenta nas lesões de tronco da artéria coronária esquerda decorreu sobretudo da necessidade de oclusão proximal do vaso investigado para a realização do procedimento; contudo, novos aparelhos, denominados Fourier-Domain, permitem que a tomografia por convergência óptica seja realizada sem esse inconveniente⁸⁰, tornando possível sua avaliação no tratamento percutâneo das lesões de tronco da artéria coronária esquerda.

Estudos com acompanhamento muito tardio

Apesar do avanço inquestionável experimentado pela intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda, alguns resultados recentemente apresentados, relativos ao seguimento a longo prazo, demonstram que é necessário cautela nas indicações, respeitando o perfil clínico e angiográfico dos pacientes.

O primeiro estudo relata o seguimento de até 4 anos de 148 pacientes que receberam implante de stents eluidores de sirolimus e paclitaxel no Thoraxcenter, em Roterdã, Holanda, no qual Onuma et al.⁸¹ chamam a atenção para o aumento relativo de 58% dos eventos cardíacos adversos maiores e a elevação das taxas de mortalidade total de 19,6% para 33,1%, comparandose o primeiro ao quarto anos de seguimento. Os autores, no entanto, ressaltaram que o perfil de risco dos indivíduos incluídos foi elevado, incluindo-se 24% dos casos em vigência de infarto agudo do miocárdio com supra de ST e escore SYNTAX médio de 40.

Já a experiência de Milão, relatada por Chieffo et al.⁸², incluiu 249 pacientes com menor risco (escore SYNTAX médio de 29) e comparou a intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos à cirurgia de revascularização do miocárdio. A análise dos resultados demonstrou mortalidade ao longo de 5 anos equivalente entre os grupos (15,9% e 18,3%, respectivamente) e melhor desempenho da cirurgia de revascularização do miocárdio em relação à necessidade de novas revascularizações. Apesar das mortalidades semelhantes, as taxas de trombose dos stents encontradas, de cerca de 6% (0,93% definitiva ou provável e 5,6% possível), preocupam.

Na Tabela 4 estão apresentados estudos com a utilização de stents farmacológicos na intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda.

SELEÇÃO DOS PACIENTES

A seleção dos pacientes a serem tratados é um aspecto de particular importância nessa situação. O uso do escore SYNTAX, que avalia as características anatômicas da árvore coronária, auxilia na predição de eventos cardíacos adversos maiores e de mortalidade nesses pacientes.⁸⁶ Pacientes com escore > 34 mostraram benefício com o tratamento cirúrgico, em termos de redução da mortalidade.⁸⁷

Adicionalmente, na tentativa de refinar a seleção de pacientes, podemos agregar o EuroSCORE, que avalia características clínicas, estratégia adotada por Capodanno et al.⁸⁸, que demonstraram melhora da predição de mortalidade cardíaca com a associação dos escores, em comparação à aplicação isolada de ambos. Recentemente, Chen et al.⁸⁹ compararam a utilização do escore SYNTAX ao escore NERS, que engloba características angiográficas, clínicas e do procedimento, na predição de eventos adversos na intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda, e identificaram maior acurácia do último na predição de eventos cardíacos adversos maiores e de trombose dos stents.

O QUE DIZEM AS DIRETRIZES

O acúmulo de evidências obtidas motivou a comunidade de intervencionistas a propor uma revisão nas diretrizes relativas ao tratamento das lesões de tronco da artéria coronária esquerda, na tentativa de se estabelecer nichos de indicação de intervenção coronária percutânea nesse cenário.^20-25,90-92 Antes disso, as diretrizes propostas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), em conjunto com a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), passaram a classificar a intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda não-protegido em indivíduos com elevado risco cirúrgico como classe IIa (nível de evidência C), e como classe IIb nos demais (nível de evidência B).⁹³

Recentemente, as diretrizes norte-americanas foram atualizadas e a intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda, em indivíduos com anatomia não complexa e de elevado risco cirúrgico, passou a ser considerada opção (classe IIb, nível de evidência B). Adicionalmente, a indicação prévia de reestudo angiográfico protocolar entre 2 e 6 meses após a intervenção coronária percutânea nesses pacientes (classe IIa, nível de evidência C) deixou de vigorar.⁹⁴

À luz das evidências apresentadas, a Sociedade Europeia de Cardiologia também atualizou suas diretrizes (Tabela 5). Pacientes que exibem lesão do tronco da artéria coronária esquerda (óstio ou porção média) acompanhada ou não do acometimento de um outro vaso recebem a classificação IIa, nível de evidência B, para a realização da intervenção coronária percutânea. Já aqueles que se encontram em situação semelhante, mas cuja lesão esteja localizada na bifurcação distal do tronco da artéria coronária esquerda, são classificados como IIb, nível de evidência B. Em indivíduos com escore SYNTAX > 33 e acometimento de duas ou três artérias além do tronco da artéria coronária esquerda a realização da intervenção coronária percutânea é contraindicada (classe III).⁹⁵

CONCLUSÕES

A intervenção coronária percutânea em tronco da artéria coronária esquerda é um procedimento factível e seguro, e pode ser oferecida como opção de tratamento para a enfermidade aterosclerótica obstrutiva do tronco da artéria coronária esquerda, desde que consideradas todas as suas peculiaridades. A avaliação do paciente e a discussão com a família acerca das possibilidades de tratamento deverão ser feitas por uma equipe multidisciplinar de cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões cardiovasculares O uso de stents farmacológicos é mais adequado comparativamente aos não-farmacológicos, considerando-se sobretudo a redução das taxas de novas revascularizações. Não parece haver diferenças substanciais entre as endopróteses eluidoras de sirolimus ou paclitaxel nesse cenário. Embora o uso dos demais stents farmacológicos disponíveis ainda careça de estudos maiores, acreditamos que seus resultados serão semelhantes àqueles obtidos nas demais localizações anatômicas.

A abordagem da bifurcação distal está claramente associada a piores desfechos em comparação ao tratamento do óstio ou do corpo do tronco da artéria coronária esquerda. Quando necessário, o uso de um único stent (T provisional) parece constituir a estratégia mais apropriada. O uso de dispositivos de imagem intravasculares na orientação do implante, além de poder auxiliar sobremaneira no dimensionamento da endoprótese, parece reduzir desfechos clínicos adversos, sendo recomendado por muitos especialistas.⁸⁹

A seleção dos pacientes pode ser mais bem orientada pela combinação de características clínicas e anatômicas, ressaltando-se que à medida que a complexidade avança mais elevadas serão as taxas de desfechos adversos.⁹⁶ Adicionalmente, devemos avaliar criteriosamente a possibilidade de aderência à terapia antiplaquetária dupla, que, embora não tenha sido motivo de discussão neste artigo, desempenha papel fundamental nesses indivíduos.

Finalmente, acreditamos que novos ensaios clínicos prospectivos, randomizados e com poder estatístico adequado para determinar diferenças em desfechos clínicos adversos, comparando a cirurgia de revascularização do miocárdio à intervenção coronária percutânea com o uso de stents farmacológicos de nova geração, devam ser conduzidos (o estudo EXCELL utilizará stents eluidores de everolimus), para que possamos juntar todas as peças desse complexo quebra-cabeças.

AGRADECIMENTO

Os autores agradecem a Luiz Alberto Mattos pelas valiosas sugestões na confecção do manuscrito.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declararam inexistência de conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 25/9/2010

Aceito em: 21/11/2010

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Aceito
  21 Nov 2010
• Recebido
  25 Set 2010