Resumos
Analisou-se a assistência pré-natal de mães de recém-nascidos que evoluíram para óbito no período neonatal, por meio de pesquisa quantitativa tipo coorte retrospectiva, entre 2000 e 2009, Londrina-PR. Quase a totalidade das mulheres realizou o acompanhamento pré-natal (91,4%), sendo 55,1% até seis consultas. Nos dez anos, o baixo número de consultas (≤6) predominou. Houve relação estatisticamente significativa entre número de consultas pré-natais e variáveis sociodemográficas maternas (p<0,004) e características do parto e do recém-nascido (p<0,001). O parto cirúrgico predominou entre mulheres com ≥7 consultas (71,3%). Entre mulheres com ≤6 consultas pré-natais, 65,9% dos nascimentos ocorreram antes de 32 semanas de gestação, 79,8% dos recém-nascidos apresentaram Apgar ≤6 no 1º minuto e 51,7% peso ≤1.000 gramas. A maioria dos óbitos ocorreu no período neonatal precoce (72,6%). Para a redução de mortes neonatais, ressalta-se a necessária atenção pré-natal qualitativa e integral no município, considerando-se, além das condições biológicas, as condições socioeconômicas maternas.
Gestação; Cuidado Pré-Natal; Mortalidade Neonatal; Condições Sociais
The study aimed to analyze the prenatal care for mothers of infants who died in the neonatal period, in Londrina-PR, through a quantitative retrospective cohort study, between 2000 and 2009. Almost all women held the prenatal care (91.4 %), with 55.1 % up to six consultations. In ten years, the low number of visits (≤ 6) predominated. There was a statistically significant relationship between the number of prenatal visits and maternal sociodemographic variables (p < 0.004) and characteristics of the labor and the newborn (p < 0.001). The surgical delivery was predominant among women with ≥ 7 queries (71.3 %). Among women with ≤ 6 prenatal visits, 65.9 % of births occurred before 32 weeks of gestation, 79.8 % of the newborns had Apgar scores ≤ 6 at 1 minute and 51.7 % weight ≤ 1000 grams. Most deaths occurred in the early neonatal period (72.6 %). We highlight the necessity of qualitative and integrative prenatal care in this city, considering beyond biological conditions but also maternal socio-economic conditions in order to reduce neonatal deaths.
Pregnancy; Prenatal Care; Neonatal Mortality; Social Conditions
Se analizó la asistencia prenatal de madres de recién nacidos que fueron a óbito en el período neonatal, vía pesquisa cuantitativa del tipo cohorte retrospectiva, entre 2000 y 2009, Londrina-PR. Casi todas las mujeres realizaron atención prenatal (91,4%) siendo 55,1% hasta seis consultas. En diez años predominó el bajo número de consultas (≤6). Hubo una relación estadísticamente significativa entre consultas y variables sociodemográficas maternas (p < 0,004), características del parto y recién nacido (p<0,001). El parto quirúrgico prevaleció las mujeres con ≥7 consultas (71,3%). Entre las mujeres con ≤6 consultas, 65,9% nacimientos antes de las 32 semanas de gestación, 79,8% recién nacidos tuvieron Apgar ≤6 al primero minuto y 51,7% peso inferior a 1.000 gramos. La mayoría de las muertes produjeron en el período neonatal precoz (72,6%). Es notoria la necesidad del prenatal cualitativo e integral en el municipio, en que se consideren, además de la situación biológica, las condiciones socioeconómicas maternas, para reducción de las muertes neonatales.
Gestación; Cuidado Prenatal; Mortalidad Neonatal; Condiciones Sociales
INTRODUÇÃO
A formulação e a execução de políticas públicas para a saúde materno-infantil no Brasil instituiu-se a partir da década de 1970, com objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade. Foram desenvolvidas iniciativas de suplementação alimentar, de cobertura vacinal, de assistência à gestante, parto e planejamento familiar e de atenção à saúde da criança e do adolescente. Vários programas continuaram, foram reformulados e ampliados e alguns vigoram até a atualidade.
Entre os principais programas, o Sistema de Informação do Programa de Humanização no
Pré-Natal e no Nascimento (SIS-Pré-Natal), tem como intuito: melhorar o acesso,
cobertura e qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e
da assistência neonatal, subsidiando as unidades federativas (União, Estados e
Municípios), com informações fundamentais para o planejamento, acompanhamento e
avaliação das ações desenvolvidas. Estudos mostram que a partir da década de 1980, a
relação entre as políticas e programas materno-infantis instituídas para reduzir os
índices de mortalidade, apesar de seus limites, refletiram na melhoria dos indicadores
de mortalidade neonatal. Entretanto, pouco se avançou para a efetivação de políticas
públicas que favorecessem melhor atenção à saúde materna(11. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD. Políticas de saúde
materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc.
2008 Abr-Jun;17(2):107-19.-22. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald
CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet [Internet].
2011 [acesso em 12 dez 2011];377:1863-76. Disponível em:
http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor6.pdf
http://download.thelancet.com/flatconten...
).
Muitos dos agravos relacionados à morte neonatal poderiam ser preveníveis, nos países em
desenvolvimento, utilizando-se tecnologias simples e de baixo custo, beneficiando tanto
a mulher como a criança. Algumas pesquisas mostraram que, entre as mortes neonatais,
pouco mais da metade ocorreu no período neonatal precoce, decorrente de infecções
urinárias e sexualmente transmissíveis, diabetes e hipertensão arterial materna não
diagnosticada e tratada no momento ideal, provocando o nascimento de bebês de muito
baixo peso e prematuros(11. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD. Políticas de saúde
materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc.
2008 Abr-Jun;17(2):107-19.
2. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald
CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet [Internet].
2011 [acesso em 12 dez 2011];377:1863-76. Disponível em:
http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor6.pdf
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3. Katz J, Lee AC, Kozuki N, Lawn JE, Cousens S, Blencowe H, et al.
Mortality risk in preterm and small-forgestational-age infants in low-income and
middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. 2013 Aug
3;382(9890):417-25.-44. Vidal SA, Samico IC, Frias PG, Hartz ZMA. Estudo exploratório de
custos e consequências do pré-natal no Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública.
2011 Mar;45(3):467-74.).
Outros estudos evidenciaram também que a mortalidade neonatal está fortemente ligada às
disparidades socioeconômicas, condições de vida materna e de acesso aos serviços de
saúde além das condições biológicas como: peso ao nascer, Apgar e idade gestacional, no
Brasil e respectivas regiões(22. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald
CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet [Internet].
2011 [acesso em 12 dez 2011];377:1863-76. Disponível em:
http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor6.pdf
http://download.thelancet.com/flatconten...
,55. Ferraz TR, Neves ET. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em
maternidades públicas: um estudo transversal. Rev Gaúch Enferm. 2011
Mar;32(1):86-92.
6. Shimizu HE, Lima MG. As dimensões do cuidado pré-natal na consulta de
enfermagem. Rev Bras Enferm. 2009 Maio-Jun;62(3):387-92.
7. Narchi NZ. Atenção pré-natal por enfermeiros na Zona Leste da cidade
de São Paulo - Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2010 jun;44(2):266-73.
8. Vanderlei LCM, Simões FTPA, Vidal AS, Frias PG. Avaliação de
preditores do óbito neonatal em uma série histórica de nascidos vivos no Nordeste
brasileiro. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010 Out-Dez;(4):449-58.-99. Zanini RR, Moraes AB, Giugliani ERJ, Riboldi J. Determinantes
contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise.
Rev Saúde Pública. 2011 Fev;45(1):79-89.). Ressalta-se que durante o pré-natal
os cuidados são mais custo-efetivos, enquanto que, os investimentos na tentativa de
sobrevida de crianças nascidas por agravos maternos são onerosos por, muitas vezes,
necessitarem de serviços especializados e de alta complexidade(33. Katz J, Lee AC, Kozuki N, Lawn JE, Cousens S, Blencowe H, et al.
Mortality risk in preterm and small-forgestational-age infants in low-income and
middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. 2013 Aug
3;382(9890):417-25.-44. Vidal SA, Samico IC, Frias PG, Hartz ZMA. Estudo exploratório de
custos e consequências do pré-natal no Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública.
2011 Mar;45(3):467-74.). Para tanto, se torna necessário investimentos na área da saúde
com ênfase nos programas antenatais e perinatais reestruturando as políticas de saúde
municipais e regionais no intuito de qualificar o atendimento e respectivas intervenções
que são potencializadoras para a redução do número elevado do óbito neonatal tais como:
planejamento familiar, assistência pré-natal, acompanhamento do trabalho de parto e
parto humanizado, assistência ao recém-nascido na sala de parto e na unidade neonatal,
acompanhamento puerperal e rede de apoio dos serviços de referência e contrarreferência
materno-infantil. Também, sem dúvida, investimentos na educação permanente dos
profissionais que atuam nestes serviços(11. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD. Políticas de saúde
materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc.
2008 Abr-Jun;17(2):107-19.,33. Katz J, Lee AC, Kozuki N, Lawn JE, Cousens S, Blencowe H, et al.
Mortality risk in preterm and small-forgestational-age infants in low-income and
middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. 2013 Aug
3;382(9890):417-25.,66. Shimizu HE, Lima MG. As dimensões do cuidado pré-natal na consulta de
enfermagem. Rev Bras Enferm. 2009 Maio-Jun;62(3):387-92.,1010. Pinheiro CEA, Peres MA, D'Orsi E. Aumento na sobrevida de crianças
de grupos de peso baixo ao nascer em Santa Catarina. Rev Saúde Pública. 2010
Out;44(5):776-84.-1111. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report
on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and
opportunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010;10(Suppl
1):S1.). Pois,
cabe ao sistema de saúde manter uma rede integrada de assistência para assumir o caráter
da responsabilização e disponibilizar atendimento em todos os níveis de atenção do
primário ao terciário, articulando-se aos demais setores, o socioeconômico e a
infraestrutura, os quais têm interface estreita com a saúde da população e refletem
diretamente nas condições de vida da mulher e criança(11. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD. Políticas de saúde
materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc.
2008 Abr-Jun;17(2):107-19.
2. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald
CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet [Internet].
2011 [acesso em 12 dez 2011];377:1863-76. Disponível em:
http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor6.pdf
http://download.thelancet.com/flatconten...
-33. Katz J, Lee AC, Kozuki N, Lawn JE, Cousens S, Blencowe H, et al.
Mortality risk in preterm and small-forgestational-age infants in low-income and
middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. 2013 Aug
3;382(9890):417-25.,66. Shimizu HE, Lima MG. As dimensões do cuidado pré-natal na consulta de
enfermagem. Rev Bras Enferm. 2009 Maio-Jun;62(3):387-92.-77. Narchi NZ. Atenção pré-natal por enfermeiros na Zona Leste da cidade
de São Paulo - Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2010 jun;44(2):266-73.).
Desta forma, considerando que a condição de vida materna e comorbidades durante o período gestacional afetam diretamente o recém-nascido, a presente pesquisa teve como objetivo analisar a assistência pré-natal de mães de recém-nascidos que evoluíram para óbito no período neonatal.
MÉTODO
Foi realizada uma pesquisa quantitativa do tipo coorte retrospectiva, no período de 2000 a 2009, utilizando-se dados da Declaração de Nascido Vivo (DN), da Declaração de Óbito (DO) e das Fichas de Investigação do Óbito Infantil do Comitê Municipal de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil (CMPMMI). O município de Londrina se localiza na região norte do Paraná, possui uma população de aproximadamente 511.000 habitantes e é constituída por um sistema de saúde que oferece atendimento em 54 Unidades Básicas de Saúde na área rural e urbana, serviço móvel de urgência e emergência, laboratórios e pronto atendimento ambulatorial.
Nos 10 anos (2000 a 2009), verificaram-se 793 óbitos de crianças menores de um ano de idade, sendo 783 investigados pelo CMPMMI e, destes, 537 (68,6%) ocorreram no período neonatal (0 a 27 dias), incluídas neste estudo. Excluíram-se os óbitos do componente pós-neonatal (≥28 dias) por não configurarem causas básicas de morte relacionadas a afecções maternas e perinatais.
As variáveis de estudo foram: acompanhamento pré-natal (número de consultas, início, classificação de risco ou não, exames de imagem e laboratorial, vacinação, local em que foi realizado, afecções gestacionais); características sociodemográficas maternas (faixa etária, escolaridade, renda familiar, ocupação e situação conjugal); características do parto e do recém-nascido (tipo de parto, idade gestacional, Apgar no 1º e 5º minuto, peso ao nascer e período do óbito); e causa básica do óbito, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Entre as causas básicas de óbito, foram investigadas: Algumas afecções originadas no período perinatal (Capítulo XVI, P00-P96): feto e recém-nascidos afetados por outras afecções maternas (P08-P018); feto e recém-nascido afetados por fatores maternos e por complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto (P00-P04); infecções específicas do período perinatal (P35-P39) e transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal (P20-P29).
A coleta de dados ocorreu entre os meses de março a julho de 2010. Os dados foram digitalizados em banco de dados no programa computacional Epi Info 2002(r) e analisados no Statistical Package for the Social Sciences(r), utilizando-se os testes Qui-quadrado e Exato de Fischer, para a análise univariada e bivariada, com o valor descritivo final de p <0,05.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo mediante a autorização da Diretoria de Atenção à Saúde da Autarquia Municipal, processo nº CAAE 0044.0.196.000-09/843/2009.
RESULTADOS
O acompanhamento no programa pré-natal foi realizado por 91,4% das mulheres. Quanto ao número de consultas, a variação foi elevada, entre uma e vinte consultas, sendo 296 (55,1%) entre uma e seis vezes e 195 (36,3%) sete ou mais vezes. Em sua maioria (71,7%), as mulheres iniciaram o acompanhamento no primeiro trimestre de gestação. Durante o pré-natal, 33,5% gestações foram diagnosticadas de risco e menos de 20,0% foram encaminhadas para o Ambulatório do Hospital das Clínicas (AHC), serviço especializado e de referência regional. Quanto aos exames de rotina, 14,3% das mulheres não realizaram o exame de ultrassonografia e 13,8% exames laboratoriais. A informação sobre a cobertura da vacina antitetânica foi registrada no caso de 47,7% mulheres, ressaltando-se que, para mais da metade (52,3%), este dado não foi informado (Tabela 1).
Verifica-se na Tabela 1 que o acompanhamento no programa pré-natal, ocorreu, em maior frequência, no serviço público do município (62,3%), sendo 41,3% exclusivamente na Unidade Básica de Saúde (UBS). Parte das mulheres que recorreram ao serviço privado (4,9%) também buscaram atendimento no serviço público (UBS e Ambulatório).
Quanto ao acompanhamento no pré-natal, observa-se que, na quase totalidade dos anos, a maior porcentagem das mulheres realizou menos de sete consultas, exceto em 2008 (Figura 1). Ressalta-se que entre as mulheres que realizaram de uma a seis consultas pré-natal (55,1%), 19,1% fizeram de uma a três e 41,1% entre quatro e seis.
Na Tabela 2 observa-se que, entre as mulheres que realizaram até seis consultas no pré-natal, 27,0% eram adolescentes (12 a 19 anos), 36,5% tinham menos de sete anos de estudo, 18,6% renda inferior a um salário mínimo, 37,5% tinham ocupação remunerada e 17,2% não tinham companheiro. Ao contrário, verifica-se que, entre as mulheres que realizaram mais de sete consultas pré-natal, 12,3% eram adolescentes, 21,0% tinham escolaridade abaixo de sete anos, 8,2% renda inferior a um salário mínimo, cerca de 57,0% eram remuneradas e 8,7% não tinham companheiro.
Número de consultas pré-natal segundo características sociodemográficas maternas, 2000-2009, Londrina-PR
Na Tabela 3 verifica-se que entre as mulheres que realizaram menos de seis consultas pré-natal, 79,4% na UBS, enquanto que, entre as que realizaram mais de sete consultas, 54,3% no consultório convênio/particular. Quanto ao diagnóstico de risco gestacional aproximadamente 50,0% foram acompanhadas em sete e/ou mais consultas pré-natais. A quase totalidade das mulheres que realizaram ≤6 consultas apresentaram algum tipo de afecção gestacional e, em contrapartida, 88,2% fizeram ≥ 7 consultas. Quanto ao tipo de afecção gestacional observa-se também que, entre as mulheres que realizaram menos de seis consultas, 15,9% apresentaram hipertensão arterial (HAS), 79,4% evoluíram para o trabalho de parto prematuro (TPP) e 36,1% desenvolveram doenças renais e de vias urinárias (ITU).
Número de consultas pré-natal segundo características do acompanhamento no programa de pré-natal, 2000-2009, Londrina-PR
Com relação às características do parto, verifica-se na Tabela 4, que as mulheres que realizaram menos de sete consultas no pré-natal evoluíram para o parto vaginal (59,8%), enquanto que, as com mais de sete para o parto cirúrgico (71,3%). Também que 65,9% das mulheres que realizaram até seis consultas evoluíram para o parto prematuro extremo (≤31 semanas de gestação), 51,7% dos bebês nasceram com menos de 1.000 gramas e, aproximadamente 60,0%, em asfixia grave no 1º minuto de vida. Ao contrário, entre as mulheres que realizaram mais de sete consultas foi menos frequente o parto prematuro extremo, o baixo peso e asfixia grave. Mais de 70,0% dos recém-nascidos evoluíram para o óbito antes de completar sete dias de vida, tanto entre as mulheres que realizaram mais e menos de sete consultas.
Número de consultas pré-natal segundo características do parto, do recém-nascido e do período do óbito, 2000-2009, Londrina-PR
Do total dos óbitos neonatal, 77,6% (417) ocorreram por algumas afecções originadas no período perinatal (Cap. XVI, P00-P090), sendo 33,6% por feto e recém-nascidos afetados por outras afecções maternas (P08-P018) e 23,5% por feto e recém-nascido afetados por fatores maternos e por complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto (P00-P04), seguidas por 21,1% infecções específicas no período perinatal (P35-P39) e 17,3% por transtornos respiratórios e cardiovasculares no período perinatal (P20-P29).
DISCUSSÃO
Quanto ao acesso à atenção pré-natal, nos serviços de saúde, estudos apontam que a
partir da implantação do programa SIS Pré-Natal houve melhora significativa, mas ainda
não atende a totalidade das mulheres das áreas de abrangência das unidades de
atendimento(1212. Andreucci CB, Cecatti JG. Desempenho de indicadores de processo do
Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: uma revisão sistemática.
Cad Saúde Pública. 2011;27(6):1053-64.
13. Andreucci CB, Cecatti JG, Macchetti CE, Sousa MH. Sisprenatal como
instrumento de avaliação da qualidade da assistência à gestante. Rev Saúde Pública.
2011 Out;45(5):854-64.-1414. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação
da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad
Saúde Pública. 2012;28(3):425-37.). Autores afirmam que lacunas e
desigualdades na atenção pré-natal, parto e pós-parto persistem devido à inadequada
interlocução entre os serviços de atenção básica, ambulatorial e hospitalar, sendo
necessário maior investimento na atenção básica, considerando-se imprescindível
interferir, sobretudo, na forma como ocorre o relacionamento e o vínculo entre as UBS
com os hospitais e serviços, para a prevenção e promoção da saúde materna e
perinatal(77. Narchi NZ. Atenção pré-natal por enfermeiros na Zona Leste da cidade
de São Paulo - Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2010 jun;44(2):266-73.,1414. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação
da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad
Saúde Pública. 2012;28(3):425-37.).
A baixa efetividade do programa pré-natal foi evidenciada em pesquisa realizada a partir de uma amostra de 2.422 gestantes em atendimento nos serviços de pré-natal de baixo risco da rede do Sistema Único de Saúde do Estado do Rio de Janeiro(1414. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública. 2012;28(3):425-37.), bem como no registro no SISPRENATAL e cartão da gestante de 1.489 puérperas internadas para parto no Sistema Único de Saúde, no município de São Carlos, São Paulo(1313. Andreucci CB, Cecatti JG, Macchetti CE, Sousa MH. Sisprenatal como instrumento de avaliação da qualidade da assistência à gestante. Rev Saúde Pública. 2011 Out;45(5):854-64.). Outros estudos também verificaram que a cobertura pré-natal foi inferior ao preconizado pelo Ministério da Saúde, até sete consultas(44. Vidal SA, Samico IC, Frias PG, Hartz ZMA. Estudo exploratório de custos e consequências do pré-natal no Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública. 2011 Mar;45(3):467-74.-55. Ferraz TR, Neves ET. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em maternidades públicas: um estudo transversal. Rev Gaúch Enferm. 2011 Mar;32(1):86-92.,1212. Andreucci CB, Cecatti JG. Desempenho de indicadores de processo do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: uma revisão sistemática. Cad Saúde Pública. 2011;27(6):1053-64.). Tais achados indicam a necessária implementação de estratégias para ampliar a captação precoce das gestantes e qualificar os registros dos profissionais de saúde no programa.
Embora quase a totalidade das mulheres tenha frequentado o serviço de saúde, os dados
deste estudo mostrou que o número de consultas no pré-natal foi insuficiente, se
comparada com a média estipulada pelo Ministério da Saúde. Por outro lado, ao longo dos
anos de estudo aumentou gradativamente a porcentagem de mulheres que realizaram de sete
e mais consultas. O aumento da cobertura de pré-natal também foi identificado nos
indicadores de processo SISPRENATAL(44. Vidal SA, Samico IC, Frias PG, Hartz ZMA. Estudo exploratório de
custos e consequências do pré-natal no Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública.
2011 Mar;45(3):467-74.,1212. Andreucci CB, Cecatti JG. Desempenho de indicadores de processo do
Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: uma revisão sistemática.
Cad Saúde Pública. 2011;27(6):1053-64.,1414. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação
da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad
Saúde Pública. 2012;28(3):425-37.). Por outro lado, mesmo que as
mulheres realizem número adequado de consultas, também podem apresentar problemas e ter
desfecho desfavorável da gestação, visto que ações de rotina no programa apresentam
fragilidades na identificação e no tratamento de doenças passíveis de detecção precoce e
prevenção(99. Zanini RR, Moraes AB, Giugliani ERJ, Riboldi J. Determinantes
contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise.
Rev Saúde Pública. 2011 Fev;45(1):79-89.
10. Pinheiro CEA, Peres MA, D'Orsi E. Aumento na sobrevida de crianças
de grupos de peso baixo ao nascer em Santa Catarina. Rev Saúde Pública. 2010
Out;44(5):776-84.-1111. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report
on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and
opportunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010;10(Suppl
1):S1.,1414. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação
da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad
Saúde Pública. 2012;28(3):425-37.-1515. Ravelli AC, Tromp M, Eskes M, Droog JC, Jager KJ, Reitsma JB, et al.
Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J
Epidemiol Community Health. 2011 Aug;65(8):696-701.)
No presente estudo, também se observou que as gestantes que buscaram atendimento particular/convênio fizeram de sete e mais consultas pré-natal, ao contrário daquelas que frequentavam a rede básica de saúde, que fizeram até seis consultas. A maioria iniciou o atendimento no primeiro trimestre de gestação. Fato interessante observado nos resultados foi que a menor frequência nas consultas de pré-natal esteve associada com a menor idade materna, escolaridade e renda, bem como, com as variáveis não ter companheiro e ocupação não remunerada. Outros estudos encontraram a relação entre mortalidade neonatal com características maternas, baixo número de consultas no pré-natal, faixa etária entre 12 e 24 anos e piores condições socioeconômicas, como as do presente estudo, também que, a maioria das mortes, ocorreu no período neonatal precoce(55. Ferraz TR, Neves ET. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em maternidades públicas: um estudo transversal. Rev Gaúch Enferm. 2011 Mar;32(1):86-92.,88. Vanderlei LCM, Simões FTPA, Vidal AS, Frias PG. Avaliação de preditores do óbito neonatal em uma série histórica de nascidos vivos no Nordeste brasileiro. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010 Out-Dez;(4):449-58.,1111. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010;10(Suppl 1):S1.,1616. Bryant AS, Worjoloh A, Caughey AB, Washington AE. Racial/ethnic disparities in obstetric outcomes and care: prevalence and determinants. Am J Obstet Gynecol. 2010 Apr;202(4):335-43.-1717. Granzotto JA, Fonseca SS, Lindemann FL. Fatores relacionados com a mortalidade neonatal em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal na região Sul do Brasil. Rev AMRIGS. 2012 Jan-Mar;56(1):57-62.). Além destes condicionantes para a mortalidade neonatal, outros países, identificaram o maior índice entre populações com diferenças socioculturais e étnico-raciais(1515. Ravelli AC, Tromp M, Eskes M, Droog JC, Jager KJ, Reitsma JB, et al. Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J Epidemiol Community Health. 2011 Aug;65(8):696-701.-1616. Bryant AS, Worjoloh A, Caughey AB, Washington AE. Racial/ethnic disparities in obstetric outcomes and care: prevalence and determinants. Am J Obstet Gynecol. 2010 Apr;202(4):335-43.). Ressalta-se que
não basta ter acesso aos serviços de saúde e aos exames, é preciso que os profissionais responsáveis pelo atendimento tenham e utilizem o conhecimento clínico, pois é ele que fornece os subsídios necessários para a intervenção nas situações adversas, contribuindo para a redução da mortalidade(99. Zanini RR, Moraes AB, Giugliani ERJ, Riboldi J. Determinantes contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise. Rev Saúde Pública. 2011 Fev;45(1):79-89.).
Ao contrário deste estudo, os resultados da pesquisa de coorte realizada em Pelotas-RS, de 1982 a 2004, evidenciaram que o número médio de consultas pré-natal aumentou de 6,7 para 8,1 e a proporção de gestantes que iniciaram o pré-natal no terceiro trimestre da gravidez diminuiu de 14,8% para 7,0%. Concluíram que esse aumento de cobertura foi maior entre mães e crianças de baixa renda(1818. Cesar JA, Matijasevich A, Santos IS, Barros AJD, Barros FC, Victora CG, et al. A utilização de serviços de saúde materno-infantil em três coortes de base populacional no Sul do Brasil, 1982-2004. Cad Saúde Pública. 2008;24(Suppl 3):s427-s36.).
A realização dos exames de imagem (ultrassonografia), laboratoriais e vacinação
antitetânica, nos registros do presente estudo, não ocorreram na totalidade das fichas
das mulheres que fizeram o acompanhamento pré-natal. Tais evidências foram identificadas
em outras pesquisas, como também, o melhor acesso ao exame de imagem entre as mulheres
com maior renda(1212. Andreucci CB, Cecatti JG. Desempenho de indicadores de processo do
Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: uma revisão sistemática.
Cad Saúde Pública. 2011;27(6):1053-64.
13. Andreucci CB, Cecatti JG, Macchetti CE, Sousa MH. Sisprenatal como
instrumento de avaliação da qualidade da assistência à gestante. Rev Saúde Pública.
2011 Out;45(5):854-64.-1414. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação
da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad
Saúde Pública. 2012;28(3):425-37.,1616. Bryant AS, Worjoloh A, Caughey AB, Washington AE. Racial/ethnic
disparities in obstetric outcomes and care: prevalence and determinants. Am J Obstet
Gynecol. 2010 Apr;202(4):335-43.,1818. Cesar JA, Matijasevich A, Santos IS, Barros AJD, Barros FC, Victora
CG, et al. A utilização de serviços de saúde materno-infantil em três coortes de base
populacional no Sul do Brasil, 1982-2004. Cad Saúde Pública. 2008;24(Suppl
3):s427-s36.-1919. Gonçalves CV, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA. Qualidade e equidade na
assistência à gestante: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saúde
Pública. 2009 Nov;25(11):2507-16.). Ressalta-se que a realização deste
exame em número e qualidade possibilita melhor datação da gestação, evitando o
pós-datismo e as induções desnecessárias, diagnostica gestações múltiplas com
estabelecimento da corionicidade e malformações fetais fornecendo subsídios para
intervenções precisas diminuindo os índices de mortalidade perinatal(1010. Pinheiro CEA, Peres MA, D'Orsi E. Aumento na sobrevida de crianças
de grupos de peso baixo ao nascer em Santa Catarina. Rev Saúde Pública. 2010
Out;44(5):776-84.-1111. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report
on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and
opportunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010;10(Suppl
1):S1.,1414. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação
da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad
Saúde Pública. 2012;28(3):425-37.
15. Ravelli AC, Tromp M, Eskes M, Droog JC, Jager KJ, Reitsma JB, et al.
Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J
Epidemiol Community Health. 2011 Aug;65(8):696-701.
16. Bryant AS, Worjoloh A, Caughey AB, Washington AE. Racial/ethnic
disparities in obstetric outcomes and care: prevalence and determinants. Am J Obstet
Gynecol. 2010 Apr;202(4):335-43.-1717. Granzotto JA, Fonseca SS, Lindemann FL. Fatores relacionados com a
mortalidade neonatal em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal na região Sul do
Brasil. Rev AMRIGS. 2012 Jan-Mar;56(1):57-62.).
Outro dado relevante, encontrado na presente pesquisa, foi que a totalidade das mulheres
que realizaram o pré-natal, desenvolveu algum tipo de afecção durante a gestação,
predominantemente o trabalho de parto prematuro, seguido pelas infecções do trato
urinário. Tais afecções são consideradas fatores determinantes para a prematuridade, o
baixo peso ao nascer, a sepse neonatal e, consequentemente, para o óbito neonatal que
pode ser reduzido por meio de um adequado controle durante o pré-natal(55. Ferraz TR, Neves ET. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em
maternidades públicas: um estudo transversal. Rev Gaúch Enferm. 2011
Mar;32(1):86-92.,88. Vanderlei LCM, Simões FTPA, Vidal AS, Frias PG. Avaliação de
preditores do óbito neonatal em uma série histórica de nascidos vivos no Nordeste
brasileiro. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010 Out-Dez;(4):449-58.-99. Zanini RR, Moraes AB, Giugliani ERJ, Riboldi J. Determinantes
contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise.
Rev Saúde Pública. 2011 Fev;45(1):79-89.,1515. Ravelli AC, Tromp M, Eskes M, Droog JC, Jager KJ, Reitsma JB, et al.
Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J
Epidemiol Community Health. 2011 Aug;65(8):696-701.,1717. Granzotto JA, Fonseca SS, Lindemann FL. Fatores relacionados com a
mortalidade neonatal em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal na região Sul do
Brasil. Rev AMRIGS. 2012 Jan-Mar;56(1):57-62.). Ressalta-se que a antecedência do parto, pode também, estar
relacionado com o baixo número de consultas no pré-natal encontrado nos resultados deste
estudo. Vale referir que a qualidade da assistência pré-natal reduz os agravos maternos
mediante a detecção precoce e, consequentemente, os índices de nascimentos prematuros
por causas maternas evitáveis e mortes desnecessárias(55. Ferraz TR, Neves ET. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em
maternidades públicas: um estudo transversal. Rev Gaúch Enferm. 2011
Mar;32(1):86-92.,88. Vanderlei LCM, Simões FTPA, Vidal AS, Frias PG. Avaliação de
preditores do óbito neonatal em uma série histórica de nascidos vivos no Nordeste
brasileiro. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010 Out-Dez;(4):449-58.
9. Zanini RR, Moraes AB, Giugliani ERJ, Riboldi J. Determinantes
contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise.
Rev Saúde Pública. 2011 Fev;45(1):79-89.
10. Pinheiro CEA, Peres MA, D'Orsi E. Aumento na sobrevida de crianças
de grupos de peso baixo ao nascer em Santa Catarina. Rev Saúde Pública. 2010
Out;44(5):776-84.-1111. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report
on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and
opportunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010;10(Suppl
1):S1.,1515. Ravelli AC, Tromp M, Eskes M, Droog JC, Jager KJ, Reitsma JB, et al.
Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J
Epidemiol Community Health. 2011 Aug;65(8):696-701.
16. Bryant AS, Worjoloh A, Caughey AB, Washington AE. Racial/ethnic
disparities in obstetric outcomes and care: prevalence and determinants. Am J Obstet
Gynecol. 2010 Apr;202(4):335-43.-1717. Granzotto JA, Fonseca SS, Lindemann FL. Fatores relacionados com a
mortalidade neonatal em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal na região Sul do
Brasil. Rev AMRIGS. 2012 Jan-Mar;56(1):57-62.). Portanto, há necessidade da efetivação de programas
antenatais para a redução de partos prematuros e risco de morte
neonatal(11. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD. Políticas de saúde
materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc.
2008 Abr-Jun;17(2):107-19.,33. Katz J, Lee AC, Kozuki N, Lawn JE, Cousens S, Blencowe H, et al.
Mortality risk in preterm and small-forgestational-age infants in low-income and
middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. 2013 Aug
3;382(9890):417-25.,1010. Pinheiro CEA, Peres MA, D'Orsi E. Aumento na sobrevida de crianças
de grupos de peso baixo ao nascer em Santa Catarina. Rev Saúde Pública. 2010
Out;44(5):776-84.-1111. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report
on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and
opportunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010;10(Suppl
1):S1.).
Os nascimentos prematuros, o extremo baixo peso e a asfixia neonatal foram observados nos resultados desta pesquisa e apresentaram relação estatística com o número de consultas no pré-natal. A maioria dos recém-nascidos evoluiu para o óbito no período neonatal precoce. Tais evidências se confirmam em outras pesquisas(88. Vanderlei LCM, Simões FTPA, Vidal AS, Frias PG. Avaliação de preditores do óbito neonatal em uma série histórica de nascidos vivos no Nordeste brasileiro. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010 Out-Dez;(4):449-58.,1717. Granzotto JA, Fonseca SS, Lindemann FL. Fatores relacionados com a mortalidade neonatal em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal na região Sul do Brasil. Rev AMRIGS. 2012 Jan-Mar;56(1):57-62.). Ao contrário, a tendência da mortalidade perinatal, em Belo Horizonte, reduziu se comparada à neonatal tardia, em especial entre as mulheres com gravidez do tipo única, ao parto vaginal, a idade materna entre 20 e 34 anos, e idade gestacional de 28 semanas e mais(2020. Martins EF, Lana FCF, Maria E. Tendência da mortalidade perinatal em Belo Horizonte, 1984 a 2005. Rev Bras Enferm. 2010 Maio-Jun;63(3):446-51.).
O parto pré-termo é um dos grandes problemas de saúde pública, que pouco evoluiu com o
avanço da medicina, contribuindo com elevados números de óbitos neonatais comumente
relacionados à baixa efetividade do pré-natal, problemas ginecológicos e sociais que
afetam tanto a mulher como o concepto e, na maioria das vezes, dependem de um melhor
funcionamento dos recursos disponíveis na rede de assistência à saúde da
mulher(11. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD. Políticas de saúde
materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc.
2008 Abr-Jun;17(2):107-19.
2. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald
CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet [Internet].
2011 [acesso em 12 dez 2011];377:1863-76. Disponível em:
http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor6.pdf
http://download.thelancet.com/flatconten...
3. Katz J, Lee AC, Kozuki N, Lawn JE, Cousens S, Blencowe H, et al.
Mortality risk in preterm and small-forgestational-age infants in low-income and
middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. 2013 Aug
3;382(9890):417-25.
4. Vidal SA, Samico IC, Frias PG, Hartz ZMA. Estudo exploratório de
custos e consequências do pré-natal no Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública.
2011 Mar;45(3):467-74.
5. Ferraz TR, Neves ET. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em
maternidades públicas: um estudo transversal. Rev Gaúch Enferm. 2011
Mar;32(1):86-92.-66. Shimizu HE, Lima MG. As dimensões do cuidado pré-natal na consulta de
enfermagem. Rev Bras Enferm. 2009 Maio-Jun;62(3):387-92.,1111. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report
on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and
opportunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010;10(Suppl
1):S1.,1515. Ravelli AC, Tromp M, Eskes M, Droog JC, Jager KJ, Reitsma JB, et al.
Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J
Epidemiol Community Health. 2011 Aug;65(8):696-701.-1616. Bryant AS, Worjoloh A, Caughey AB, Washington AE. Racial/ethnic
disparities in obstetric outcomes and care: prevalence and determinants. Am J Obstet
Gynecol. 2010 Apr;202(4):335-43.).
CONCLUSÃO
Pode-se averiguar nos resultados da presente pesquisa que o número de consultas no pré-natal apresentou associação estatística com as condições socioeconômicas maternas, características do parto e de nascimento das crianças que foram a óbito no período neonatal, em sua maioria, com menos de sete dias de vida. Infere-se que tais resultados mostram a pouca efetividade da assistência pré-natal no município, aumentando o número de mortes neonatais, por causas que poderiam ser evitadas durante a concepção. Ressalta-se que outras pesquisas de cunho avaliativo são necessárias para identificar as possíveis lacunas nos serviços ginecológicos e obstétricos prestados às mulheres residentes no município que dificultam a execução de uma assistência equitativa e integral para que se reduzam as mortes neonatais consideradas evitáveis por medidas de prevenção e promoção à saúde materna. Tais medidas fundamentalmente executadas na rede de atenção primária pela equipe de saúde, em especial, pela equipe de enfermagem, maior contingente de profissionais para realizar o acompanhamento sistemático das gestantes, nas respectivas áreas de abrangência das Unidades Básica de Saúde.
REFERÊNCIAS
-
1Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD. Políticas de saúde materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc. 2008 Abr-Jun;17(2):107-19.
-
2Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet [Internet]. 2011 [acesso em 12 dez 2011];377:1863-76. Disponível em: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor6.pdf
» http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor6.pdf -
3Katz J, Lee AC, Kozuki N, Lawn JE, Cousens S, Blencowe H, et al. Mortality risk in preterm and small-forgestational-age infants in low-income and middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. 2013 Aug 3;382(9890):417-25.
-
4Vidal SA, Samico IC, Frias PG, Hartz ZMA. Estudo exploratório de custos e consequências do pré-natal no Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública. 2011 Mar;45(3):467-74.
-
5Ferraz TR, Neves ET. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em maternidades públicas: um estudo transversal. Rev Gaúch Enferm. 2011 Mar;32(1):86-92.
-
6Shimizu HE, Lima MG. As dimensões do cuidado pré-natal na consulta de enfermagem. Rev Bras Enferm. 2009 Maio-Jun;62(3):387-92.
-
7Narchi NZ. Atenção pré-natal por enfermeiros na Zona Leste da cidade de São Paulo - Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2010 jun;44(2):266-73.
-
8Vanderlei LCM, Simões FTPA, Vidal AS, Frias PG. Avaliação de preditores do óbito neonatal em uma série histórica de nascidos vivos no Nordeste brasileiro. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010 Out-Dez;(4):449-58.
-
9Zanini RR, Moraes AB, Giugliani ERJ, Riboldi J. Determinantes contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise. Rev Saúde Pública. 2011 Fev;45(1):79-89.
-
10Pinheiro CEA, Peres MA, D'Orsi E. Aumento na sobrevida de crianças de grupos de peso baixo ao nascer em Santa Catarina. Rev Saúde Pública. 2010 Out;44(5):776-84.
-
11Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010;10(Suppl 1):S1.
-
12Andreucci CB, Cecatti JG. Desempenho de indicadores de processo do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: uma revisão sistemática. Cad Saúde Pública. 2011;27(6):1053-64.
-
13Andreucci CB, Cecatti JG, Macchetti CE, Sousa MH. Sisprenatal como instrumento de avaliação da qualidade da assistência à gestante. Rev Saúde Pública. 2011 Out;45(5):854-64.
-
14Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública. 2012;28(3):425-37.
-
15Ravelli AC, Tromp M, Eskes M, Droog JC, Jager KJ, Reitsma JB, et al. Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J Epidemiol Community Health. 2011 Aug;65(8):696-701.
-
16Bryant AS, Worjoloh A, Caughey AB, Washington AE. Racial/ethnic disparities in obstetric outcomes and care: prevalence and determinants. Am J Obstet Gynecol. 2010 Apr;202(4):335-43.
-
17Granzotto JA, Fonseca SS, Lindemann FL. Fatores relacionados com a mortalidade neonatal em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal na região Sul do Brasil. Rev AMRIGS. 2012 Jan-Mar;56(1):57-62.
-
18Cesar JA, Matijasevich A, Santos IS, Barros AJD, Barros FC, Victora CG, et al. A utilização de serviços de saúde materno-infantil em três coortes de base populacional no Sul do Brasil, 1982-2004. Cad Saúde Pública. 2008;24(Suppl 3):s427-s36.
-
19Gonçalves CV, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA. Qualidade e equidade na assistência à gestante: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2009 Nov;25(11):2507-16.
-
20Martins EF, Lana FCF, Maria E. Tendência da mortalidade perinatal em Belo Horizonte, 1984 a 2005. Rev Bras Enferm. 2010 Maio-Jun;63(3):446-51.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
May-Jun 2014
Histórico
-
Recebido
28 Out 2012 -
Aceito
25 Fev 2014